学生心理咨询访谈记录表范本

学生心理咨询访谈记录表范本一、引言本访谈记录表旨在为学生心理咨询工作提供一个结构化、规范化的记录工具。它不仅是咨询过程的客观呈现，也是咨询师进行个案分析、制定干预方案、评估咨询效果以及进行专业督导的重要依据。一份详实、准确的访谈记录，有助于保障咨询工作的专业性和连续性，同时也能更好地维护来访学生的权益。本范本力求全面，各学校或咨询机构可根据实际情况进行适当调整。二、学生心理咨询访谈记录表【基本信息】栏目名称具体内容备注(选填/必填):---------------:-----------------------------------------------------------------------:---------------**来访学生姓名**必填**性别**□男□女□其他(请注明):_必填**出生年月**____年____月必填**所在年级/班级**必填**学号**可选**联系电话**(学生本人)________________(紧急联系人)____________________必填**咨询日期**____年____月____日必填**咨询时间**____时____分至____时____分必填**咨询时长**____分钟必填**咨询方式**□个体咨询□团体咨询□家庭咨询□线上咨询□线下咨询□其他(请注明):_必填**咨询师**必填**转介来源**□主动求助□教师推荐□家长要求□学校安排□其他(请注明):_必填**咨询次数**首次□/第____次/总计____次必填---【主诉与主要问题】*学生主诉(请尽量记录学生原话，并注明情绪状态)：*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*主要问题概述(咨询师对学生主诉的归纳与理解)：*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*期望目标(学生希望通过咨询达到的目标)：*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________---【背景信息与相关历史】(根据咨询深入程度逐步完善)*问题发生/持续时间：______________________________________________________________*问题发生的情境/诱发因素(如有)：_________________________________________________*_________________________________________________________________________________*问题表现(频率、强度、对学习生活影响等)：_______________________________________*_________________________________________________________________________________*既往应对方式与效果：____________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*家庭基本情况(简要，如家庭成员、教养方式、重要家庭事件等，注明信息来源及保密程度)：*_________________________________________________________________________________*学校适应情况(学习、人际关系、师生关系等)：*_________________________________________________________________________________*社会支持系统(朋友、重要他人等)：*_________________________________________________________________________________*既往心理咨询/治疗史(如有)：____________________________________________________*重大躯体疾病史/创伤经历(如有，注明信息来源及保密程度)：_________________________*学生优势与资源：_______________________________________________________________*_________________________________________________________________________________---【咨询过程与主要内容】(记录关键对话、主要干预策略、学生的情绪和行为反应等)*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*(可根据需要增加页码或附页)---【评估与分析】(咨询师对学生问题的初步评估、分析与诊断印象，基于现有信息)*情绪状态评估：(如：焦虑、抑郁、愤怒、困惑、无助等)_________________________*认知模式评估：(如：负性思维、灾难化、绝对化等)_________________________________*行为表现评估：(如：回避、攻击、退缩、强迫等)_________________________________*社会功能评估：(如：学习效率、人际交往、生活自理等受损程度)_____________________*初步诊断/问题性质判断(如适用，参考相关诊断标准)：_____________________________*核心问题分析：*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________---【咨询小结与反馈】*本次咨询主要进展：______________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*学生在咨询中的表现与反馈：______________________________________________________*_________________________________________________________________________________*咨询师小结：__________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________---【后续计划与建议】*下次咨询安排(日期/时间)：____年____月____日____时____分(□已预约□待确认)*家庭/学校配合建议(如有，需注明沟通方式及时机)：________________________________*_________________________________________________________________________________*给学生的建议/家庭作业(具体、可操作)：_________________________________________*_________________________________________________________________________________*咨询师后续工作(如：查阅资料、督导、转介等)：____________________________________*_________________________________________________________________________________---【备注】(其他需要记录的特殊情况或说明)*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________---咨询师签名：______________记录完成日期：____年____月____日三、使用说明与注意事项1.保密性原则：此记录表包含学生隐私信息，咨询师需严格遵守保密原则，妥善保管，仅限专业范围内使用。电子记录需注意加密和权限管理。2.客观与主观区分：记录学生陈述时应尽量客观，使用引号标注原话；咨询师的分析、评估和推断需明确区分，并基于事实依据。3.及时性与完整性：咨询结束后应尽快完成记录，确保信息的准确性和完整性，避免遗漏重要细节。4.专业性与规范性：使用专业术语，字迹清晰（手写时），语言简洁明了。如涉及诊断，需谨慎并符合诊断标准。5.动态调整：此范本为