急性胸痛急诊诊疗专家共识

急性胸痛急诊诊疗专家共识CONTENTS目录01

急性胸痛概述02

急性胸痛病因03

急性胸痛诊断04

急性胸痛鉴别诊断CONTENTS目录05

急性胸痛急诊处理06

急性胸痛治疗方案07

特殊情况处理08

急性胸痛预防与健康教育急性胸痛概述01急性胸痛的医学定义指胸部突发的疼痛或不适感，通常持续时间<15分钟至数小时，2023年ESC指南明确其为可能危及生命的急诊症状。临床特征界定表现为胸骨后压榨样、针刺样或钝痛，可放射至肩背、下颌，如急性心梗患者常伴大汗、濒死感。病因分类标准分为心源性（占比约50%，如ACS、主动脉夹层）和非心源性（如肺栓塞、气胸），需急诊快速鉴别。定义与概念流行病学特点

发病率与年龄分布急性胸痛在急诊科常见病种中占比约5%-10%，45岁以上中老年人群发病率显著升高，65岁以上患者占比超60%。

病因构成差异欧美国家急性冠脉综合征占急性胸痛病因的30%-40%，而我国数据显示，约25%由非心源性因素如肋间神经痛等引起。

地域与季节影响北方冬季急性胸痛急诊量较夏季增加20%-30%，北京某三甲医院数据显示，12月至次年2月接诊量达全年高峰。急性胸痛病因02急性冠状动脉综合征约占急诊胸痛病因的30%，典型表现为胸骨后压榨性疼痛，如某55岁男性患者因持续胸痛2小时就诊，确诊为ST段抬高型心肌梗死。主动脉夹层起病急骤，疼痛呈撕裂样，约30%患者伴高血压病史，某45岁高血压患者突发胸背部剧痛，CTA显示主动脉夹层StanfordA型。肺栓塞常见于长期卧床者，表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难，某术后患者出现胸痛，D-二聚体显著升高，肺动脉CTA证实肺栓塞。心血管疾病因素呼吸系统疾病因素

急性气胸患者突发单侧胸痛伴呼吸困难，胸片显示肺压缩30%，常见于瘦高青年剧烈运动后，需紧急胸腔闭式引流。

肺栓塞术后长期卧床患者出现胸痛、咯血，D-二聚体＞500ng/ml，CT肺动脉造影可见栓塞灶，需抗凝治疗。

肺炎旁胸腔积液社区获得性肺炎患者发热伴胸痛，超声示胸腔积液深度4cm，胸水检查白细胞15×10⁹/L，需穿刺引流。消化系统疾病因素胃食管反流病急诊常见因反流物刺激食管引发胸痛，如患者餐后1小时出现胸骨后烧灼感伴胸痛，内镜显示食管黏膜充血糜烂。急性胰腺炎暴饮暴食后突发上腹痛放射至胸痛，血淀粉酶升高3倍以上，CT见胰腺肿大渗出，需与心梗鉴别。胆囊炎胆石症右上腹绞痛伴右肩背部放射痛，Murphy征阳性，B超显示胆囊结石及胆囊壁增厚，可引发胸痛症状。胸壁及胸廓疾病因素

肋软骨炎青年女性多见，表现为前胸壁疼痛，按压肋软骨处有压痛，如25岁女性健身后出现胸骨旁疼痛，活动后加重。

带状疱疹胸壁皮肤出现成簇水疱，伴剧烈疼痛，如60岁男性左侧胸壁出现水疱，疼痛评分达8分（VAS评分）。

肋骨骨折多有外伤史，深呼吸时疼痛加剧，如车祸患者胸片示第5肋骨骨折，局部压痛明显。神经精神系统因素

带状疱疹神经痛患者因带状疱疹病毒感染胸段神经，表现为沿肋间神经分布的针刺样胸痛，常伴皮肤疱疹，急诊需与心梗鉴别。

惊恐发作青年女性突发胸骨后压榨感伴呼吸困难、濒死感，心电图及心肌酶正常，排除器质性疾病后确诊为惊恐发作。急性胸痛诊断03胸痛发作特征采集需详细记录胸痛发作时间，如某患者凌晨3点突发胸骨后压榨痛，持续20分钟不缓解，此为典型心梗发作特征。伴随症状询问需询问是否伴大汗、呼吸困难等，如某患者除胸痛外，还出现冷汗淋漓、濒死感，提示病情危重需紧急处理。既往病史收集需了解患者既往冠心病史，如某患者有5年冠心病史且未规律服药，此次胸痛需高度警惕急性冠脉综合征。病史采集要点症状体征评估

胸痛特征采集接诊时需询问疼痛部位（如胸骨后、心前区）、性质（压榨性/刺痛）、持续时间及诱因，例如患者诉“胸骨后压榨痛30分钟，活动后加重”。

生命体征监测急诊优先测量血压、心率、血氧，如ACS患者常伴血压升高（>140/90mmHg）或心率增快（>100次/分），需立即记录并动态观察。

伴随症状识别关注呼吸困难、大汗、恶心呕吐等，如肺栓塞患者可能突发胸痛伴咯血、血氧骤降（<90%），需结合症状快速判断危险分层。实验室检查项目

心肌肌钙蛋白检测胸痛患者首诊时需检测肌钙蛋白，发病3小时内升高超过99百分位参考值上限，如急性心梗患者发病2小时即可检出阳性。

D-二聚体测定疑似肺栓塞的胸痛患者需查D-二聚体，若结果<500ng/mL可基本排除，急诊中约30%低危患者通过此指标避免不必要CT检查。

动脉血气分析对于伴呼吸困难的胸痛患者，动脉血气可快速评估氧合与酸碱状态，如肺栓塞患者常出现低氧血症及呼吸性碱中毒。胸部X线检查急诊首诊时快速排查气胸、胸腔积液等，如张力性气胸患者可见患侧肺组织压缩、纵隔移位典型影像。冠状动脉CT血管造影（CCTA）对低中危胸痛患者评估冠脉狭窄，2023年ESC指南推荐其作为排除冠心病的一线影像手段，敏感度达95%。超声心动图可实时评估心功能及结构，如急性心肌梗死合并室壁瘤患者可见局部室壁运动异常及附壁血栓形成。影像学检查方法危险分层策略整合性风险评估工具应用

采用HEART评分系统，对患者病史、心电图、年龄、风险因素、肌钙蛋白等5项指标评分，0-3分低危，4-6分中危，7-10分高危。动态监测与再评估机制

对初始评估中危患者，发病6小时内复查肌钙蛋白，若仍正常且ECG无动态变化，可初步排除高危胸痛。多学科协作决策流程

急诊医生联合心内科医生，结合患者临床症状与检查结果，如STEMI患者立即启动导管室，NSTEMI患者优先介入治疗。急性胸痛鉴别诊断04急性心肌梗死患者突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，心电图示ST段抬高，肌钙蛋白I>0.5ng/ml，需紧急PCI治疗。主动脉夹层中年男性突发撕裂样胸痛，向背部放射，血压显著升高（>180/110mmHg），CTA可见主动脉内膜撕裂片。肺栓塞长期卧床患者突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体>500μg/L，肺动脉CTA显示栓塞灶。主要疾病鉴别相似症状区分心源性与非心源性胸痛发作特点差异心源性胸痛多为压榨性，休息或含服硝酸甘油缓解，如急性心梗患者常伴大汗；非心源性如带状疱疹痛呈针刺样，沿神经分布。呼吸困难伴随情况鉴别气胸患者突发胸痛伴呼吸困难，患侧呼吸音减弱；肺栓塞则伴咯血、D-二聚体升高，如长途旅行者突发症状需警惕。疼痛部位与放射特征区分主动脉夹层疼痛呈撕裂样，向背部放射；胃食管反流痛多在胸骨后，伴反酸，餐后或平卧时加重。特殊情况鉴别老年不典型胸痛老年患者胸痛常不典型，如78岁男性仅表现为上腹不适，心电图示ST段压低，最终确诊为非ST段抬高型心梗。糖尿病合并胸痛糖尿病患者因神经病变，胸痛可不明显，某35岁糖尿病患者以恶心呕吐就诊，冠脉造影显示三支病变。妊娠期胸痛妊娠中晚期胸痛需警惕主动脉夹层，某孕32周孕妇突发胸痛，CTA证实StanfordB型夹层，紧急行介入治疗。急性胸痛急诊处理05初步急救措施即刻生命体征监测接诊后立即监测血压、心率、血氧饱和度，如STEMI患者血氧＜90%需立即吸氧，2023年指南强调首份心电图应在10分钟内完成。建立静脉通路与心电监护快速建立前臂大口径静脉通路，连接十二导联心电监护，记录胸痛发作时间，如某三甲医院急诊要求3分钟内完成监护仪连接。镇痛与硝酸酯类药物应用对无禁忌证患者，给予吗啡2-4mg静脉注射镇痛，同时舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分钟可重复，注意监测血压变化。病情监测内容

生命体征实时监测急诊中需每15-30分钟监测血压、心率、血氧饱和度，如ACS患者需持续心电监护，及时发现心律失常等并发症。

心肌损伤标志物动态检测发病6小时内每2-4小时测肌钙蛋白，STEMI患者可见肌钙蛋白I/T显著升高，超过99th百分位参考值。

胸痛程度与性质评估采用NRS2002评分量表，记录胸痛VAS评分变化，如从3分升至7分需警惕病情恶化，及时复查心电图。立即干预手段生命体征监测接诊后立即连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度，如ACS患者需每5分钟记录1次血压变化。建立静脉通路选择前臂大静脉快速建立18G留置针，遵医嘱输注生理盐水，为后续给药（如硝酸甘油）做好准备。心电图检查发病10分钟内完成12导联心电图，对疑似STEMI患者立即行急诊PCI术前准备，符合条件者30分钟内启动介入治疗。转运前风险评估需评估患者生命体征，如收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分，需优先纠正休克再转运（参考《2023年急性胸痛急诊诊疗专家共识》）。途中生命支持维持转运中需持续监测心电图，配备除颤仪，2022年某三甲医院案例显示，途中室颤及时除颤可提升生存率30%。交接信息标准化传递采用“患者基本信息-诊断-已行措施-预警指标”四要素交接单，北京某急救中心数据显示可减少交接失误率40%。转运注意事项急性胸痛治疗方案06药物治疗选择

抗血小板药物急性冠脉综合征患者，嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷量，30分钟内抑制血小板聚集，降低血栓风险。

抗凝药物STEMI患者静脉注射普通肝素100U/kg，维持APTT在50-70秒，2023年ESC指南推荐用于急诊PCI围术期。

镇痛药物对非心源性胸痛，静脉注射吗啡2-4mg，15分钟后可重复，需监测呼吸抑制，2022年《急诊胸痛诊疗规范》推荐方案。介入治疗方法

01经皮冠状动脉介入治疗（PCI）急性ST段抬高型心肌梗死患者发病12小时内，行PCI可快速开通梗死相关血管，2023年某三甲医院数据显示其再通率达95%以上。

02主动脉内球囊反搏（IABP）辅助治疗对心源性休克的急性胸痛患者，IABP可改善心肌灌注，某病例显示术后2小时平均动脉压提升20mmHg。

03药物涂层球囊（DCB）治疗对小血管病变或支架内再狭窄患者，DCB可减少支架植入，某研究显示术后6个月管腔丢失率低于0.3mm。外科手术指征

急性心肌梗死合并心源性休克急性心梗患者出现心源性休克（如血压＜90/60mmHg持续30分钟），需紧急行PCI或CABG，2023年AHA指南推荐此类患者手术死亡率可降低25%。

主动脉夹层StanfordA型StanfordA型主动脉夹层（破口位于升主动脉），发病48小时内手术死亡率约50%，急诊行主动脉根部替换术可显著改善预后。

张力性气胸伴呼吸衰竭创伤性张力性气胸患者出现严重呼吸困难、血氧饱和度＜85%时，需立即行胸腔闭式引流术，必要时开胸修补破裂肺组织。综合治疗策略

多学科协作诊疗某三甲医院急诊案例显示，胸痛中心联合心内科、影像科等多学科团队，使STEMI患者门-球时间缩短至60分钟内，显著改善预后。

个体化治疗方案制定对高龄合并糖尿病的胸痛患者，某医院采用低剂量抗凝+β受体阻滞剂联合治疗，降低出血风险同时控制心肌耗氧。

康复期管理与随访北京某医院对急性胸痛出院患者实施3个月电话随访+心脏康复训练，再入院率较传统管理下降28%。治疗效果评估

临床症状缓解评估急诊中通过监测胸痛VAS评分变化，如患者治疗后评分从8分降至2分，提示疼痛显著缓解，为重要评估指标。

心电图改善评估对STEMI患者，治疗后90分钟内ST段回落≥50%，如某医院数据显示达标率达78%，标志再灌注成功。

生命体征稳定评估观察治疗后2小时内血压、心率波动，收缩压维持在90-140mmHg，心率60-100次/分，体现血流动力学稳定。特殊情况处理07老年患者处理

症状不典型识别老年患者胸痛常表现为呼吸困难、乏力等非典型症状，约30%急性心梗老年患者无典型胸痛（《中国急诊胸痛临床实践指南》数据）。

基础疾病评估接诊80岁以上患者需快速评估高血压、糖尿病等病史，如合并慢性肾病者造影剂用量需减少30%（参考2023年老年胸痛诊疗专家共识）。

多学科协作流程启动"老年胸痛绿色通道"，心内科与老年科联合诊疗，某三甲医院实施后平均door-to-balloon时间缩短至65分钟。风险评估与分层需结合孕周、胸痛类型及并发症，如28周妊娠合并主动脉夹层，需优先多学科团队评估母婴风险。影像学检查选择首选超声心动图，避免X线；确需CT时，采用低剂量扫描，如某三甲医院对孕中期患者用3.5mSv辐射方案。药物治疗原则硝酸甘油可小剂量使用，禁用华法林，房颤合并胸痛时选低分子肝素，某指南推荐依诺肝素4000IU/日。孕妇患者处理合并其他疾病处理

合并高血压急症处理接诊收缩压＞180mmHg的急性胸痛患者，需优先静脉泵注硝普钠降压，2019年AHA指南推荐初始剂量0.5μg/kg/min。

合并糖尿病酮症酸中毒处理对血糖＞13.9mmol/L且尿酮阳性者，建立双通路，一组输注胰岛素，另一组补充生理盐水，每小时监测血糖。

合并慢性肾功能不全处理估算eGFR＜30ml/min患者，避免使用对比剂，优先选择床旁超声评估，2022年《急诊胸痛共识》明确推荐。急性胸痛预防与健康教育08控制高