我国骨质疏松症社区管理现状及管理模式进展

我国骨质疏松症社区管理现状及管理模式进展【摘要】随着人口老龄化进程加剧，骨质疏松症患病率快速攀升，已成为危害仅次于心脑血管疾病的慢性疾病，在我国呈现“一高三低”（患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低）的严峻态势。然而社区管理面临多重挑战，包括人群对骨质疏松症认知不足、早期筛查与诊断率低、防治水平与社区配置资源不足等问题。文章通过对我国骨质疏松症的社区管理现状进行综述，阐明目前我国骨质疏松症社区管理存在的诸多问题，并介绍了社区全科医生团队管理模式、全专结合基础上的医院社区家庭自我管理模式、人工智能辅助骨质疏松症管理模式的进展，为更好地推进骨质疏松症的社区管理提供指导。【关键词】骨质疏松症；社区管理；全科医生；分级诊疗；管理模式骨质疏松症是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。该病可发生于任何年龄阶段，其中绝经后女性和老年男性为高发人群。2021年一项Meta分析结果显示，全球骨质疏松症患病率约为18.3%，且女性患病率高于男性［1］。随着我国人口老龄化不断加剧，骨质疏松症患病率快速攀升，已成为危害仅次于心脑血管疾病的慢性疾病［2］，构成我国当前面临的重要公共健康挑战。骨质疏松性骨折（又称脆性骨折）是指受到轻微创伤（相当于从站立高度或更低的高度跌倒）即可发生的骨折，是骨质疏松症的严重并发症，不仅会影响患者生活质量，引发持续疼痛，降低生活自理能力，还有较高的致残率和致死率［3］。当前，我国骨质疏松症的防治工作面临“一高三低”的严峻态势，即患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低［45］。社区作为慢性病防治的主阵地，对骨质疏松症的管理仍存在认知不足、早期筛查与诊断率低、防治水平不足、社区配置资源欠缺等问题。近年来，骨质疏松症的社区管理模式也在不断探索和发展，如社区全科医生团队管理模式、全专结合基础上的医院社区家庭与自我管理模式以及人工智能辅助骨质疏松症管理模式，为破解现有困境、提升管理效能提供了新路径。本文旨在系统综述我国骨质疏松症社区管理的现状与问题，对未来发展趋势进行展望，为推动我国骨质疏松症社区管理工作高质量推进提供参考。一、骨质疏松症社区管理现状骨质疏松症可防可治，且预防的重要性高于治疗。基层医疗卫生机构作为防治骨质疏松症的主力军，既是预防宣教、危险因素评估、高危人群筛查的第一道防线，也是推进全专结合、双向转诊、家庭医生签约服务等工作的重要实施点［6］。目前我国社区在骨质疏松症的综合管理工作中仍面临较大挑战。1.人群对骨质疏松症认知不足：泰州市一项针对社区中老年居民的调查结果显示，仅有22.8%的受访者对骨质疏松症相关知识有部分了解，整体认知水平普遍不足［7］。一项覆盖11个省（自治区、直辖市）44个县（区）的调查显示，我国≥60岁老年人群中，骨质疏松症疾病名称知晓率为37.5%，相关知识知晓率仅为4.7%，提示骨质疏松症高危人群的疾病认知仍存在严重缺口［8］。对31个省（自治区、直辖市）5955例老年椎体骨折术后患者调查显示，患者骨质疏松性椎体骨折术后患者骨质疏松知识评价工具（osteoporosisknowledgeassessmenttool，OKAT）得分率低于国内外普通人群水平［9］，表明老年骨质疏松性椎体骨折（osteoporoticvertebralfractures，OVFs）术后患者的疾病认知同样存在不足。此外，针对具备开展老年骨质疏松性骨折照护相关服务的二级、三级医院的骨科护士调查显示，23.48%的护士对骨质疏松症知识的掌握情况较差［10］。由此可见，普通居民、骨质疏松症患者，乃至部分医务工作者，均存在对骨质疏松症认知不足的问题。2.社区骨质疏松症早期筛查与诊断率低：早期发现并干预骨质疏松症，是遏制疾病发展、减轻疾病负担的关键。然而，当前我国社区骨质疏松症的早期筛查与诊断率依然偏低，成为防控链条上的薄弱环节。国际骨质疏松基金会（InternationalOsteoporosisFoundation，IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题操作简便、快速易行，是常用的骨质疏松症初筛方法［11］，在基层社区具有良好的应用潜力［12］。亚洲人骨质疏松症自我筛查工具（osteoporosisselfassessmenttoolforAsians，OSTA）则需结合其他危险因素，对绝经后妇女进行筛查评估［13］。IOF骨质疏松风险一分钟测试题和OSTA评分工具等问卷式筛查方法操作相对简单，无需操作特殊的检查仪器，适合初步筛查或联合其他评估工具形成“多模式”筛查体系，这对缺乏双能X线吸收检测法（dualenergyXRayabsorptiometry，DXA）骨密度检测设备的社区和基层医院具有重要意义。宁夏一项社区中老年人群骨质疏松症现况调查显示，在有骨折史的高危人群中，约25.9%的患者从未接受过骨质疏松症相关检查，这充分反映出社区骨质疏松症早期筛查工作，尤其是对高危人群的筛查严重不足［14］。针对筛查阳性的人群，包括IOF骨质疏松症风险一分钟测试阳性［15］、OSTA指数<-1［16］或有其他骨质疏松症危险因素的个体，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》建议采用DXA进行骨密度测量，并使用骨折风险评估工具（FractureRiskAssessmentTool，FRAX®）进行骨折风险评估。DXA检测是当前骨质疏松症临床诊断的金标准，测量所得骨密度结果通常需要换算为T值（Tscore）。若经FRAX®评估，髋部骨折概率≥3%，或任意主要骨质疏松性骨折概率≥20%，即可判定为骨质疏松性骨折高危患者，指南推荐对该类人群启动药物治疗［13］。相较于美国、爱尔兰、德国等国家，我国仅17%的医务人员了解骨质疏松症的诊断标准，骨科医师在钙剂与维生素D补充方面的宣教与指导也存在不足［9］。《中国骨质疏松症流行病学报告2018》显示我国40岁及以上人群骨质疏松症的诊断率仅为6.4%，整体处于较低水平［17］。上述情况均表明，我国社区层面的骨质疏松症诊断率偏低问题突出。3.社区骨质疏松症防治水平不足（1）全科医生骨质疏松症防治知识储备不足：针对杭州城区社区卫生服务中心的调查显示，45%的全科医生错误地认为多饮骨头汤可以预防骨质疏松；仅51.4%知晓摄入大量深绿叶蔬菜有助于骨质疏松症的预防［18］，说明全科医生在骨质疏松症的预防知识存在欠缺。另有针对上海市社区卫生服务中心的调查发现，除双膦酸盐和降钙素两类药物外，全科医生对骨质疏松症治疗药物的认知率不足70%，且郊区社区卫生服务中心全科医生的认知情况总体低于城区医生［19］。（2）全科医生骨质疏松症药物使用欠规范：目前，全科医生对维生素D的理论认知与临床实践存在明显脱节［20］。针对福建省骨质疏松性骨折患者术后抗骨质疏松药物处方模式的调查结果显示，髋部骨折患者术后抗骨质疏松药物治疗率仅为24.5%，远低于其他国家［21］。尤其是双膦酸盐的使用率较低，女性为5.3%，男性为1.5%，而该类药物是英国、法国、美国等多数国家临床首选的抗骨质疏松药物。基层医疗机构与三级医院在骨质疏松症药物配置、医师对药物适应证与禁忌证的掌握程度上存在明显差异。有调查显示，维生素D、钙剂、双膦酸盐等经典抗骨质疏松症药物在各医院都较为普及，而核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂、甲状旁腺素类似物等新型药物的普及率不足50%。此外，绝大多数医师对新型抗骨质疏松药物及其适应证缺乏了解，甚至存在仅依靠补钙即可治疗骨质疏松、无须联合其他药物的错误认知［22］。（3）社区骨质疏松症康复治疗存在欠缺：骨质疏松症的防治措施主要包括基础干预、药物治疗和康复治疗［13］。近年来，康复治疗在缓解骨质疏松症患者疼痛、降低骨折风险、提高日常活动能力等方面的价值，愈发受到重视［23］。我国中医康复在骨质疏松性骨痛的干预中展现出良好的临床效果，通过中药、针灸、推拿等疗法达到调理气血、补肾壮骨的目的。同时强调长期管理和患者健康教育的重要性，借助生活方式干预、定期随访和心理支持，提升患者依从性，降低复发风险［24］。但在临床实践中，医生多将关注点集中在骨折的手术治疗或固定处理上，忽略了康复锻炼对降低致残率和再骨折率的作用［25］，社区亦如此。目前有关社区骨质疏松症患者康复治疗的相关文献匮乏，仅限于对预防相关知识的知晓率及诊治水平的调查［26］。究其原因，一方面是骨质疏松症尚未被纳入国家基本公共卫生服务项目，如同高血压、糖尿病一样开展规范化管理，导致社区医务人员对该病的认知程度与重视度严重不足；另一方面，由于长期以来社区对骨质疏松性骨折的康复治疗认识程度不足，治疗师在临床治疗过程中也缺乏规范化的标准［27］。随着社区开展骨质疏松症康复治疗的需求日益迫切，相信未来相关领域的研究与临床推广工作将会得到显著推进。（4）社区医生骨质疏松症健康宣教工作存在不足：面向骨质疏松症患者的健康教育工作仍面临多方面的现实困境，在我国基层卫生医疗机构中整体实施情况亟待改善。2024年3月一项对上海市全部257家社区卫生服务中心的骨质疏松症防治工作实施情况的系统性调查显示，仅有157家（63.6%）机构开展了相关健康宣教活动，其中开展一对一健康咨询与指导的社区卫生服务中心仅占1/5［28］。4.社区骨质疏松症防治相关配置资源不足：DXA作为骨质疏松症诊断的金标准，但在我国基层社区卫生服务机构尚未普遍配备该设备［29］，无法常规开展骨密度检测项目［30］。在药物治疗方面，对于口服不耐受或出现不良反应者可选择唑来膦酸或地舒单抗等注射类药物；对于极高骨折风险患者，初始用药可选择促骨形成药物或注射类骨吸收抑制剂，如特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗或罗莫佐单抗［3］。但基层医疗机构目前普遍基本尚未配备上述药物，此类患者往往需要转诊到上级医院，而部分这类患者本身行动困难，进一步增加了转诊与规范治疗的难度。基层医疗机构的药物配置水平难以与三级医院完全等同，因此加强对全科医师骨质疏松相关药物知识的培训与考核，是更为切实可行的应对措施。二、骨质疏松症的管理模式骨质疏松症作为慢性疾病，需要长期、规范化的全程管理。因此，立足于社区场景，结合骨质疏松症患者的疾病特点，探索适宜基层的全程管理模式，具有重要的现实意义。1.全科医生团队管理模式：全科医生团队依托社区与家庭双重支持，贴近患者日常生活场景，可提升患者治疗依从性和长期管理效果［31］。规范、及时的转诊机制在骨质疏松症管理中具有显著优势。其优化管理路径为：全科医生针对骨质疏松高危人群开展风险评估，结合DXA骨密度检测及其他必要检查，排除继发性因素后明确原发性骨质疏松症诊断；治疗阶段依据骨质疏松性骨折风险分层，制定个体化方案并实施规范化管理。对于鉴别诊断困难或病情复杂的患者，及时转诊至专科或上级医院明确诊疗方案，待病情稳定后转回社区继续长期随访管理［32］。2024年瑞典的一项基于人群的SUPERB研究（SahlgrenskaUniversityHospitalProspectiveEvaluationofRiskofBoneFractures），针对两组老年女性的抗骨质疏松治疗率与骨折结局展开调查。结果显示，转诊组（确诊骨质疏松症转诊至全科医生的女性）发生严重骨质疏松性骨折的风险显著低于对照组（未患骨质疏松症且未转诊至全科医生的女性）。同样，转诊组髋部骨折的风险和其他类型骨折的风险也均低于对照组。在随访期间，转诊组抗骨质疏松症药物的处方量相比对照组增加了5倍［33］。该结果充分显示出了全科医生团队管理的优势。2.全专结合基础上的医院社区家庭自我管理模式：在国外，骨折联络服务（fractureliaisonservices，FLS）是一种应用广泛的骨折后骨质疏松症社区管理模式，旨在对易发生脆性骨折的患者进行早期干预，以降低再发骨折的发生风险［34］。全专结合是国内全科向纵深发展的重要方向，即以全科诊疗为主题，针对社区居民常见慢性病开展特色专病医疗服务［35］。通过全专结合基础上的医院社区家庭自我分级管理模式，三级医院专科医生通过为社区医务人员提供继续教育与专业技术指导，助力提升社区骨质疏松症综合管理能力。社区负责高危人群筛查与登记，开展健康教育，对确诊患者进行规范随访。遇诊断不明、病情严重或需调整治疗方案者，应及时上转。病情稳定后，下转至社区进行后续治疗与随访［36］，同时，利用社区资源、家庭支持，为骨质疏松症患者开展自我管理提供有效帮助与支持。一项联合三级甲等医院的专科优势和社区全科在老年患者中进行骨质疏松症的筛查与综合性干预的研究显示，与对照组相比，干预组（接受全专结合团队管理）干预后骨密度显著增加、骨代谢标志物好转、肌力及平衡能力增强，同时营养状况及日常生活活动能力也均有所提高［37］。2024年西安学者对医院社区家庭联动管理的管理效果进行研究发现，基于医院社区家庭管理模式的原发性骨质疏松症患者对危险因素认知和生活习惯均明显改善，骨密度值、血清维生素D水平均提高，该模式明显提升了社区医疗服务质量［38］。江苏省昆山市震川社区卫生服务中心连续5年开展骨质疏松症患者自我管理小组活动，使辖区老年居民的骨质疏松自我管理能力和健康意识逐年提高，主动参与筛查的人数也逐年增加［39］。由此可见，全专结合基础上的医院社区家庭自我管理模式，在骨质疏松症管理中具有显著优势，高度契合我国当前医疗资源配置现状。3.人工智能辅助骨质疏松症管理模式：近年来，人工智能的快速发展为医疗领域带来了新的发展机遇。以DeepSeek为代表的通用大语言模型，在医学问答、临床推理等任务中展现出优异性能，为智慧医疗发展奠定了重要技术基础。人工智能辅助骨质疏松症管理体现在以下3方面：①整合医疗系统既有的多源数据，如电子病历、医学影像与临床指标等，提升骨质疏松症风险评估的全面性；②借助可穿戴设备和智能手机，实时测量患者居家日常活动、跌倒倾向以及饮食运动、睡眠模式等数据，实现骨折风险的远程动态评估；③依托微信小程序等平台，利用人工智能技术实现24h自动化随访，定期推送用药提醒、功能锻炼指导及健康知识宣教内容，减少医护人员手动电话/门诊随访的工作量，提升随访效率和连续性［40］。在国外，人工智能技术已广泛应用于骨质疏松症的多个管理环节，如骨质疏松症与骨折的筛查诊断、风险评估、骨结构分析及治疗决策等。大量研究表明，相关算法的评估效果与医师相当，部分场景下甚至表现更优［41］。近年来国内相关研究也大量涌现。2025年中山大学附属第三医院有学者对DeepSeek与ChatGPT两款人工智能模型对于原发性骨质疏松症诊疗指南及临床骨密度检查解读进行对比分析，结果显示对于在临床实际工作的应用价值，两种模型都能通过高效的信息整合提升骨质疏松症的诊疗效率，解读与临床骨密度检查的实际诊断报告的结果亦基本吻合；其中DeepSeek比ChatGPT在原发性骨质疏松症诊疗指南及临床骨密度检查结果的解读中表现更优，未来有望成为骨质疏松症诊疗的辅助工具［42］。由此可见，人工智能辅助骨质疏松症管理模式对促进社区骨质疏松症患者管理规范化、实现医疗资源配置合理化、降低医务人员工作负荷、提升骨质疏松症管理效率、缓解医患矛盾，均具有重要作用。综上所述，目前我国社区骨质疏松症管理仍面临诸多亟待解决的问题，主要包括公众及医务人员对骨质疏松症认知不足、早期筛查与诊断率低、社区防治水平及社区配置资源不足等。未来，社区全科医生团队管理模式、全专结合基础上的医院社区家庭自我管理模式、人工智能辅助骨质疏松症管理模式将共同构成多层次、立体化的社区骨质疏松症管理体系，这3种模式并非相互替代，而是优势互补、协同并进的关系，以全科医生团队为管理基础与“守门人”，以全专结合与联动为支撑和转诊枢纽，以人工智能辅助工具来提升效率。三者有机结合，有望系统性地破解当前社区管理中面临的资源与连续性不足、专业性欠佳等核心瓶颈，推动我国骨质疏松症防治从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的连续性照护模式转变，为患者提供更加优质的服务。然而，上述管理模式的有效性与适用性仍需大样本、长期随访及多中心大规模的临床研究提供高质量循证医学证据支撑，以进一步优化并推广应用。参考文献[1]SalariN,GhasemiH,MohammadiL,etal.Theglobalprevalenceofosteoporosisintheworld:acomprehensivesystematicreviewandmeta-analysis[J].JOrthopSurgRes,2021,16(1):609.DOI:10.1186/s13018-021-02772-0.[2]纪涵,郭亚如,王姿璎,等.绝经后骨质疏松症风险预测模型系统评价[J].护理学报,2025,32(6):45-50.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2025.06.045.[3]邓思琪,岳华.原发性骨质疏松症临床治疗需关注的问题[J].中华全科医师杂志,2024,23(4):425-428.DOI:10.3760/114798-20240103-00007.DengSQ,YueH.Issuesofconcernintheclinicalmanagementofprimaryosteoporosis[J].ChinJGenPract,2024,23(4):425-428.DOI:10.3760/114798-20240103-00007.[4]WangL,YuW,YinX,etal.PrevalenceofosteoporosisandfractureinChina:theChinaosteoporosisprevalencestudy[J].JAMANetwOpen,2021,4(8):e2121106.DOI:10.1001/jamanetworkopen.2021.21106.[5]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中国骨质疏松症流行病学调查及“健康骨骼”专项行动结果发布[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(4):317-318.DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2019.04.001.[6]《原发性骨质疏松症诊疗社区指导原则》编写组.原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则[J].中国全科医学,2019,22(10):1125-1132.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.116.[7]陈丹,杜京航,卢海燕,等.泰州市某镇中老年居民骨质疏松知识及影响因素调查[J].健康教育与健康促进,2024,19(6):612-614.DOI:10.16117/ki.31-1974/r.202406612.ChenD,DuJH,LuHY,etal.InvestigationonosteoporosisknowledgeanditsinfluencingfactorsofmiddleagedandelderlyresidentsinatownofTaizhou[J].HealthEducationandHealthPromotion,2024,19(6):612-614.DOI:10.16117/ki.31-1974/r.202406612.[8]汤淑女,尹香君,余卫,等.中国老年人骨质疏松症知识知晓及影响因素分析[J].中国健康教育,2023,39(3):200-205.DOI:10.16168/ki.issn.1002-9982.2023.03.002.TangSN,YinXJ,YuW,etal.AnalysisonawarenessofosteoporosisknowledgeanditsinfluecingfactorsamongChineseelderlypersons[J].ChineseJournalofHealthEducation,2023,39(3):200-205.DOI:10.16168/ki.issn.1002-9982.2023.03.002.[9]KemalSherefaOumer.中国和其他国家人群的骨质疏松症认知情况的系统综述和Meta分析[D].吉林:吉林大学,2022.[10]宋咪,邱晨,苏清清,等.621所医院骨科护士骨质疏松症知识的掌握现状及影响因素分析[J].中华护理杂志,2025,60(1):77-83.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2025.01.011.SongM,QiuC,SuQQ,etal.Analysisofthecurrentsituationandinfluencingfactorsofosteoporosisknowledgeamongorthopedicnursesin621hospitals[J].ChineseJournalofNursing,2025,60(1):77-83.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2025.01.011.[11]中国医师协会骨科医师分会骨质疏松学组,中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组,中华预防医学会健康传播分会,等.中国人群骨质疏松症风险管理公众指南(2024)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2024,17(6):533-548.DOI:10.3760/115530-20240630-00275.OsteoporosisGroup,BranchofOrthopedicSurgeons,AssociationofChineseMedicalDoctors;YouthOsteoporosisGroup,OrthopedicBranchofChineseMedicalAssociation;SpineandJointHealthBranch,GuangdongHealthCareAssociation,HealthCommunicationBranch,SocietyofChinesePreventiveMedicine;etal.PublicguidelinesforosteoporosisriskmanagementintheChinesepopulation(2024)[J].ChinJOsteoporosBoneMinerRes,2024,17(6):533-548.DOI:10.3760/115530-20240630-00275.[12]郭培栋,吴炯林,丁悦.骨质疏松症筛查方法的研究进展[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39(4):372-376.DOI:10.3760/311282-20221115-00635.GuoPD,WuJL,DingY.Advanceinosteoporosisscreeningmethods[J].ChinJEndocrinolMateb,2023,39(4):372-376.DOI:10.3760/311282-20221115-00635.[13]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6):573-611.DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2022.06.001.[14]朱婷婷,白桂荣,董虎强,等.宁夏社区中老年骨质疏松症的知信行调查及其影响因素分析[J].宁夏医科大学学报,2024,46(11):1152-1157.DOI:10.16050/ki.issn1674-6309.2024.11.013.ZhuTT,BaiGR,DongHQ,etal.Knowledgeandbeliefsurveyonosteoporosisamongmiddle-agedandelderlypeopleinsomecommunitiesinNingxiaandanalysisoftheirinfluencingfactors[J].JournalofNingxiaMedicalUniversity,2024,46(11):1152-1157.DOI:10.16050/ki.issn1674-6309.2024.11.013.[15]张坤,王敏,张光荣,等.骨质疏松风险预测模型的构建:利用I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