兰州某医院医院感染控制与消毒管理细则

[兰州某医院]医院感染控制与消毒管理细则第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理医院院内感染事件，提升医院快速反应和应急处置能力，健全感染控制与消毒管理机制，最大程度地减少院内感染事件及其造成的损害，保障[居民/员工]生命安全与身体健康、财产安全，维护正常的教学、工作、医疗秩序，维护[社会/社会]稳定，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及相关规定，结合医院实际，制定本细则。

第二条工作原则

1.统一指挥，快速反应。医院成立医院感染控制与消毒管理领导小组（以下简称领导小组），全面负责医院感染事件的预防、控制与处置工作，建立健全感染事件的快速反应机制，确保发现、报告、指挥、处置等环节紧密衔接，实现快速响应、精准施策、有效控制。

2.分级负责，属地管理。医院各科室、部门依据职责分工，落实感染控制与消毒管理责任，实行分级管理。各科室负责人是本科室感染控制与消毒管理工作的“第一责任人”，确保责任到人，措施到位。

3.预防为主，及时控制。坚持预防为主的方针，强化感染风险评估与监测，加强重点部门、区域和环节的消毒管理，提高早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗（针对患者）和早处置的能力，将感染事件控制在萌芽状态，防止蔓延扩散。

4.系统联动，群防群控。建立健全医院感染控制工作网络，形成领导小组统一领导、各科室部门协同配合、全员参与、群防群控的工作格局，整合医疗、防控、后勤、宣传等资源，确保信息畅通、措施协同、形成合力。

5.区分性质，依法处置。在感染事件处置过程中，应遵循相关法律法规，区分事件性质（如感染类型、传播风险等级等），采取科学、合理、适宜的防控措施，依法保障[居民/员工]的知情权、申辩权等合法权益，做到程序规范、处置得当、公开透明，维护医院正常工作秩序和[社会/社会]稳定。

第三条适用范围

本细则适用于[兰州某医院]针对医院感染控制与消毒管理相关突发事件的预防、报告、处置与管理工作。本细则所称医院感染事件，是指在医院内或因医院活动涉及的活动场所内突然发生，造成或可能造成[居民/员工]身体健康严重损害、死亡，或公共财产损失，影响医院正常医疗秩序、工作秩序，以及声誉受到损害的感染性事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类感染事件。包括：因社会矛盾引发的针对医院或医护人员的暴力袭击、骚扰、破坏等事件，以及可能引发医院秩序混乱的非法集会、示威活动。

2.重大治安刑事类感染事件。发生在医院内、涉及[居民/员工]的严重暴力犯罪事件，或针对医院工作人员、患者的重大盗窃、诈骗等刑事案件。

3.事故灾害类感染事件。医院内发生的火灾、化学品泄漏、压力容器爆炸等导致环境污染或人员伤害的事故，以及因建筑结构问题、电力中断等造成医疗活动中断或感染控制措施无法正常实施的事件。

4.公共卫生类感染事件。医院内暴发的医院获得性感染（如MRSA、VRE等耐药菌感染）或其他传染病疫情（如流感、手足口病等），以及其他可能通过医院环境或人员传播的传染病事件。

5.自然灾害类感染事件。因地震、洪水、台风等自然灾害导致医院设施损坏、电力中断、水源污染，进而影响感染控制措施落实和正常医疗秩序的事件。

6.网络与信息安全类感染事件。医院信息系统被黑客攻击、病毒入侵，导致患者信息泄露、医疗数据丢失或系统瘫痪，影响诊疗秩序和患者隐私安全的事件。

7.考试安全类感染事件。（本类别在医院感染事件分类中不适用，故略）

8.其他影响安全稳定的公共事件。因群体性事件（如医闹）、舆情危机、重要人员（如医护人员）突发重大健康事件等非传统安全因素，对医院感染控制管理造成重大挑战或影响的事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

医院成立医院感染控制与消毒管理领导小组（以下简称领导小组），全面负责医院感染事件的预防、控制与处置工作。领导小组下设办公室，设立社会安全、重大治安刑事、事故灾害、公共卫生、自然灾害、网络与信息安全、其他影响安全稳定的公共事件等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管感染控制工作的副院长、分管医务工作的副院长、分管护理工作的副院长

成员：医务部、护理部、感染管理科、医务科、护理部、院办、保卫科、后勤保障科、药剂科、检验科、放射科、信息科、财务科、人力资源科、各临床科室主任、各医技科室主任。

领导小组职责：负责医院感染事件的统一决策指挥、组织协调和应急处置工作；研究决定感染事件的性质、级别；批准启动和终止应急预案；下达应急处置指令；统一调度院内资源；向上级主管部门报告重大感染事件。

第六条领导小组办公室及主要职责

领导小组办公室设在感染管理科，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集、整理和分析感染事件相关信息；提出感染事件应急处置的措施和建议；协调各工作组、各部门的应急处置工作；汇总、分析应急处置情况，定期或不定期向领导小组报告；负责应急处置资料的收集、整理和归档；组织开展感染事件应急处置的总结评估和督导检查。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医院感染事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类感染事件应急处置工作组。组长由分管医院安全工作的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由院办、保卫科、涉事科室及相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责处理因社会矛盾引发的针对医院或医护人员的暴力袭击、骚扰、破坏等事件；维护医院秩序，疏导围观人员，配合公安机关处置；保护患者和医护人员安全；收集相关信息，及时向领导小组报告。

2.重大治安刑事类感染事件应急处置工作组。组长由分管医务工作的副院长担任，副组长由医务科科长担任。工作组成员由保卫科、医务科、护理部、涉事科室及相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：负责处置发生在医院内的盗窃、诈骗等刑事案件；保护现场，配合公安机关调查取证；安抚受害者，做好患者和家属的沟通解释工作；维护医院正常诊疗秩序。

3.事故灾害类感染事件应急处置工作组。组长由分管后勤保障工作的副院长担任，副组长由后勤保障科科长担任。工作组成员由后勤保障科、感染管理科、保卫科、涉事科室及相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在后勤保障科。

主要职责：负责处置因火灾、化学品泄漏、电力中断、供水污染等事故引发的感染控制风险；立即启动应急措施，疏散人员，控制现场；修复受损设施，恢复水电供应；加强环境消毒，评估污染范围和影响。

4.公共卫生类感染事件应急处置工作组。组长由分管感染控制工作的副院长担任，副组长由感染管理科科长担任。工作组成员由感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、放射科、后勤保障科及相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在感染管理科。

主要职责：负责处置医院内暴发的医院获得性感染或传染病疫情；开展病例调查和流行病学分析；落实隔离、消毒、个人防护等措施；调配医疗资源，保障医疗救治；开展健康教育，提高人员防护意识。

5.自然灾害类感染事件应急处置工作组。组长由分管医院行政工作的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、后勤保障科、保卫科、感染管理科及相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责处置因地震、洪水、台风等自然灾害对医院造成的损害，引发的感染控制风险；组织抢险救灾，保障基本医疗和感染控制措施落实；做好灾后环境卫生清理和消毒工作；协调外部救援力量。

6.网络与信息安全类感染事件应急处置工作组。组长由分管信息工作的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由信息科、医务科、感染管理科、保卫科及相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责处置医院信息系统被攻击、数据泄露等网络安全事件；立即启动应急预案，切断网络连接，保护数据安全；恢复信息系统运行，保障医疗工作正常开展；评估事件影响，采取措施防止再次发生。

7.其他影响安全稳定的公共事件应急处置工作组。组长由分管医院安全工作的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由保卫科、院办、医务科、护理部、感染管理科及相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责处置因群体性事件（如医闹）、舆情危机等非传统安全因素，对医院感染控制管理造成的挑战；维护医院秩序，疏导人员，防止事态扩大；及时发布信息，澄清事实，回应关切；配合相关部门处置突发事件。

8.突发事件信息工作组。组长由分管院办工作的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、感染管理科、保卫科、信息科等相关部门人员组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责收集、核实和汇总医院感染事件的相关信息；分析事件态势，撰写信息报告；及时、准确、全面地向上级主管部门报告事件情况；协调媒体报道，引导社会舆论；做好信息资料的整理归档工作。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防、及时控制和妥善处理医院感染事件，建立规范、高效的预防和预警信息管理体系至关重要。本规范旨在明确信息报送的原则、流程、内容和时限要求，确保信息畅通，为科学决策和快速响应提供依据。

1.信息报送核心原则

医院感染事件信息的报送应遵循以下核心原则：

（1）及时性。信息报送必须迅速及时，确保领导小组能够第一时间掌握事件动态。

（2）首报意识。发现或获知医院感染事件信息后，相关责任部门必须第一时间向领导小组办公室报告。

（3）真实性。报送的信息必须客观真实，不得虚报、瞒报、漏报或迟报。

（4）完整性。报送的信息应全面完整，包含事件发生、发展、处置等各个关键环节的信息。

（5）续报要求。事件处置过程中，相关责任部门应按照领导小组办公室的要求，及时续报事件进展、处置措施和评估情况。

2.信息报送流程

医院感染事件信息的报送流程如下：

（1）部门报告。各科室、部门发现或获知医院感染事件信息后，应立即向本科室、本部门负责人报告，并第一时间以电话或当面形式向感染管理科（领导小组办公室）报告简要信息。

（2）办公室核实与汇总。感染管理科接到报告后，应立即进行核实，并初步判断事件性质和级别，同时向领导小组组长和副组长报告。

（3）领导小组决策。领导小组根据事件性质和级别，决定启动相应应急预案，并下达处置指令。

（4）上级报告。根据事件性质和上级部门的要求，领导小组办公室负责将事件信息逐级上报至省卫健委、兰州市卫健委等上级主管部门。

3.紧急书面信息报送流程

对于重大或特别重大医院感染事件，感染管理科应在核实信息后，立即启动紧急书面信息报送流程：

（1）草拟报告。感染管理科指定专人负责草拟书面报告，内容应包括事件发生时间、地点、涉及科室、患者数量、主要临床症状、初步诊断、已采取的控制措施、潜在风险等。

（2）审核签发。书面报告经领导小组组长审核签发后，立即通过机要、传真或加密邮件等方式报送至省卫健委、兰州市卫健委等上级主管部门。

（3）归档备案。报送完毕后，感染管理科应对书面报告进行归档备案，并做好相关记录。

4.应急信息核心要素清单

报送的医院感染事件信息应包含以下核心要素：

（1）时间：事件发生的确切时间（年、月、日、时、分）。

（2）地点：事件发生的具体地点（科室、病区、楼层、房间号等）。

（3）规模：事件涉及的患者数量、医护人员数量等。

（4）伤亡：事件造成的患者和医护人员伤亡情况。

（5）起因：事件发生的初步原因分析，包括病原体类型、传播途径等。

（6）评估：对事件发展态势、潜在风险和危害程度的初步评估。

（7）措施：已经采取的控制措施，包括隔离、消毒、医疗救治等。

（8）进展：事件的发展变化情况，以及处置措施的效果。

（9）其他：需要补充说明的事项，例如事件相关证据、照片、视频等。

5.重大突发事件紧急报告要求

下列医院感染事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，或书面报送信息，书面报告需在事发后2小时以内报送：

（1）重大自然灾害引发的医院感染事件；

（2）重大事故灾难引发的医院感染事件；

（3）重大公共卫生事件；

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态引发的医院感染事件；

（5）可能引发重大医院感染事件的敏感性、预警性、行动性动向；

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在医院感染控制与消毒管理领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关部门应常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。各工作组及相关部门要在领导小组的指导下，持续健全和完善医院感染事件应急管理工作机制，明确职责分工，规范工作流程，加强日常巡查和风险评估，及时发现并消除感染隐患，确保应急响应机制处于良好备战状态。

2.持续完善各类应急预案。医院感染控制与消毒管理领导小组办公室要组织各工作组及相关部门，根据国家法律法规、行业标准和医院实际情况，定期对各类医院感染事件应急预案进行评估和修订，确保预案的科学性、针对性和可操作性，并做好预案的备案和宣传教育工作。

3.加强应急队伍建设。医院要重视感染控制应急队伍建设，明确应急队伍的种类（如院内感染应急小组、消毒隔离小组等）和人员构成，并建立定期培训、考核和演练机制，提升应急队伍的专业技能、应急处置能力和协同作战能力。

4.定期组织应急培训和模拟演练。医院要定期组织开展医院感染控制相关法律法规、专业知识、操作技能等培训，提高全院职工的感染防控意识和应急处置能力。同时，要定期组织不同场景、不同规模的医院感染事件模拟演练，检验预案的可行性，锻炼应急队伍，总结经验教训，完善处置流程。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。医院要建立完善的应急物资储备管理制度，根据医院规模、感染风险等级和应急预案要求，储备充足的消毒剂、消毒器械、防护用品（如口罩、手套、防护服等）、隔离用品、医疗废物处理设备、通风设备等关键应急物资，并指定专人负责物资的采购、储存、保管、维护和更新，确保物资的质量合格、数量充足、种类齐全，需要时能够及时供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据医院感染事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展态势，将医院感染事件分为以下四个等级：

（1）I级事件（红色预警）：特别重大医院感染事件。指涉及多个科室、多个病区，或出现大量（如暴发）难以控制的感染病例，可能造成重大人员伤亡（如死亡人数达到[具体标准，例如：10人以上]），或引起重大社会影响，严重威胁医院正常医疗秩序和社会公共安全的医院感染事件。

（2）II级事件（橙色预警）：重大医院感染事件。指涉及多个科室、或出现较多（如暴发）难以控制的感染病例，可能造成较大人员伤亡（如死亡人数[具体标准，例如：3人以上10人以下]），或引起较大社会影响，对医院正常医疗秩序和社会公共安全造成严重威胁的医院感染事件。

（3）III级事件（黄色预警）：较大医院感染事件。指涉及部分科室、或出现一定数量（如散发或小范围暴发）感染病例，可能造成一定人员伤亡（如出现死亡病例，但死亡人数[具体标准，例如：3人以下]），或引起一定程度社会影响，对医院正常医疗秩序和社会公共安全造成一定威胁的医院感染事件。

（4）IV级事件（蓝色预警）：一般医院感染事件。指涉及单个科室、或出现少量感染病例，未造成人员死亡，影响范围和程度较小，对医院正常医疗秩序和社会公共安全威胁较轻的医院感染事件。

2.各级医院感染事件应急响应程序

医院感染事件发生或即将发生时，相关科室应立即采取措施控制现场，并按照事件等级启动相应级别的应急响应程序。

（1）特别重大医院感染事件（I级）应急响应

医院感染事件达到I级响应标准后，事发科室应在20分钟内将初步信息报告至感染管理科（领导小组办公室），感染管理科立即核实信息并向领导小组组长和副组长报告。领导小组立即启动I级应急响应，成立现场指挥部，迅速启动相关应急预案，开展应急处置工作。感染管理科应在1小时内将事件详细情况及初步处置措施上报至兰州市卫健委、甘肃省卫健委等上级主管部门。同时，根据需要及时向省委办公厅、省政府报告。

（2）重大医院感染事件（II级）应急响应

医院感染事件达到II级响应标准后，事发科室应在20分钟内将初步信息报告至感染管理科（领导小组办公室），感染管理科立即核实信息并向领导小组组长和副组长报告。领导小组立即启动II级应急响应，成立现场指挥部，迅速启动相关应急预案，开展应急处置工作。感染管理科应在1小时内将事件详细情况及初步处置措施上报至兰州市卫健委、甘肃省卫健委等上级主管部门。

（3）较大医院感染事件（III级）应急响应

医院感染事件达到III级响应标准后，事发科室应在20分钟内将初步信息报告至感染管理科（领导小组办公室），感染管理科立即核实信息并向领导小组组长和副组长报告。领导小组立即启动III级应急响应，成立现场指挥部（可由领导小组直接指挥或指定副组长负责），迅速启动相关应急预案，开展应急处置工作。感染管理科应在1小时内将事件详细情况及初步处置措施上报至兰州市卫健委、甘肃省卫健委等上级主管部门。

（4）一般医院感染事件（IV级）应急响应

医院感染事件达到IV级响应标准后，事发科室应在20分钟内将初步信息报告至感染管理科（领导小组办公室），感染管理科立即核实信息并通知相关科室启动应急处置工作。感染管理科应在1小时内将事件详细情况及处置措施上报至兰州市卫健委、甘肃省卫健委等上级主管部门。领导小组根据事件发展情况，及时掌握事件动态，必要时进行指导。

3.现场指挥部核心任务

医院感染事件发生后，现场指挥部承担以下核心任务：

（1）统一指挥，协调资源。现场指挥部负责统一指挥、协调现场应急处置工作，调动医院内外相关资源，确保各项应急措施得到有效执行。

（2）控制事态，防止蔓延。迅速控制感染源头，采取有效隔离、消毒等措施，防止感染事件在院内进一步扩散。

（3）掌握进展，及时报告。密切关注事件发展态势，及时收集、汇总、分析现场信息，并向领导小组和上级主管部门报告。

（4）信息发布，舆论引导。根据领导小组授权，适时、准确、权威地发布事件信息，回应社会关切，澄清事实，引导社会舆论，维护医院声誉和社会稳定。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

医院应建立健全覆盖全面、反应灵敏、运转高效的信息管理机制，确保医院感染事件相关信息在收集、传递、报送、处理各环节顺畅运行。具体要求如下：

1.信息收集机制。明确各科室、部门的信息报告职责，建立日常监测、定期巡查、专项检查相结合的信息收集制度，确保信息来源广泛、信息内容准确。

2.信息传递机制。建立多渠道、多元化的信息传递网络，包括内部（如院内网络、专用通讯线路）和外部（如与上级主管部门、公共卫生机构、相关政府部门）的信息通报渠道，确保信息传递及时、准确、安全。

3.信息报送机制。制定规范化的信息报送流程和格式，明确不同等级事件的信息报送时限和内容要求，确保信息报送程序清晰、责任明确。

4.信息处理机制。建立信息分析研判机制，组织相关专业人员对收集到的信息进行综合分析、风险评估，为领导小组决策提供科学依据。同时，建立信息反馈机制，确保处置结果及时反馈。

5.通讯保障。确保医院内部通讯设施完好、运行畅通，建立应急通讯预案，配备必要的应急通讯设备（如对讲机、卫星电话等），并做好日常维护和检查，保障应急处置期间通讯联络畅通无阻。建立与外部相关单位的应急联络机制，确保信息报送渠道畅通。

第十二条物资与资金保障

医院应建立完善应急物资与资金保障机制，为医院感染事件的预防、控制与处置提供有力支撑。具体要求如下：

1.经费保障。将医院感染事件应急处置经费纳入医院年度预算，并根据实际需要动态调整，确保应急处置工作所需资金及时、足额到位。

2.物资储备。建立关键应急物资储备制度，根据医院感染事件风险等级和应急预案要求，储备充足的应急物资，包括但不限于：

（1）消毒灭菌用品：消毒剂、消毒器械、一次性防护用品（口罩、手套、防护服等）、隔离用品、医疗废物处理设备等。

（2）医疗救治物资：常用药品、医疗器械、检验试剂、医疗设备等。

（3）生活物资：应急照明、饮用水、食品等。

3.物资管理。明确应急物资的采购、储存、保管、维护、调拨、供应等环节的管理责任部门和具体要求，确保物资储备充足、管理规范、调配有序、供应及时。

4.特殊物资管理。对特殊应急物资（如高值耗材、定点医院药品等）实行专人专账管理，确保物资的安全、可追溯，并优先保障应急处置需要。

5.资金管理。严格执行应急经费使用审批程序，确保资金使用规范、高效，并加强经费监管，防止浪费和滥用。

第十三条人员与技术保障

医院应建立专业化的应急队伍和技术支撑体系，为医院感染事件的应急处置提供专业力量。具体要求如下：

1.应急队伍建设。组建常备与预备的医院感染事件应急处置队伍，明确队伍的组成部门、人员构成、职责分工和培训要求。

（1）常备队伍：由医院感染管理科、医务科、护理部、保卫科、后勤保障科等相关部门骨干人员组成，负责日常监测、信息报告、初步处置、后勤保障等工作。

（2）预备队伍：由医院各科室、部门志愿者或业务骨干组成，根据需要及时补充，参与较大规模或复杂疫情应急处置工作。

3.结构优化。根据医院感染事件的特点，优化应急处置队伍的结构，明确各小组职责，确保应急处置队伍专业对口、人员充足、反应迅速。

4.技术保障。加强医院感染控制相关技术能力建设，引进先进技术设备，组建技术专家组，为应急处置提供技术支持。定期组织专业技术培训，提升医护人员的感染防控技术水平。

第十四条培训与演练保障

医院应建立常态化的培训与演练机制，不断提升应急处置队伍的专业技能和协同作战能力，确保应急处置工作科学、规范、高效。具体要求如下：

1.培训保障。定期组织医院感染控制相关法律法规、专业知识、操作技能、应急处置流程等方面的培训，提高全院职工的感染防控意识和应急处置能力。

2.演练保障。定期组织开展不同场景、不同规模的医院感染事件应急模拟演练，检验应急预案的可行性，检验应急处置队伍的应急反应能力。

3.演练评估。建立演练评估机制，对演练过程和结果进行评估，总结经验教训，完善应急处置方案和流程。

4.交流协作。加强与上级主管部门、公共卫生机构、兄弟医院及其他相关单位的交流与合作，学习先进经验，提升应急处置能力。鼓励开展跨部门、跨单位的联合演练，增强协同作战能力。

第十五条加强保障建设

医院应从制度建设、组织架构、物资储备、软硬件设施等全方位加强保障体系建设，确保医院感染事件应急处置工作顺利开展。

1.制度保障。建立健全医院感染控制与消毒管理的规章制度体系，包括但不限于医院感染事件应急预案、消毒隔离技术规范、医疗废物管理制度、人员培训与考核办法等，为应急处置提供制度依据。

2.组织保障。明确医院感染控制与消毒管理领导小组及其办公室的职责与权限，以及