多学科护理（MDT）对糖尿病神经病变的效果观察

多学科护理（MDT）对糖尿病神经病变的效果观察摘要：目的：采用类实验研究方法，探讨多学科护理(MDT)在糖尿病患者疾病管理中的应用效果。为提高糖尿病防治水平提供理论依据。方法：将符合纳入标准的患者采取自愿原则进行分组，同意实施多学科护理的患者为实验组，病例数为130；采用常规临床护理模式的患者为对照组，病例数为130。分别对两组患者进行调查，分析比较，得出多学科护理在临床应用中的效果。结果：问卷回收率为100%，通过分析问卷数据可得，在就诊的260例患者中，发生糖尿病神经病变的患者占71.54%,通过对比干预前后两组患者的空腹血糖值、体质指数临床数据检查结果，可以看出在进行多学科护理模式干预后，患者血糖得到有效控制。结论：多学科护理较单一临床护理更为全面，综合性较强;对糖尿病慢性疾病管理更具有临床意义。关键词：多学科护理；MDT；糖尿病神经病变EffectofMultidisciplinaryNursing(MDT)onDiabeticNeuropathyAbstract:Objective:toexploretheeffectofmultidisciplinarynursing(MDT)ondiseasemanagementofdiabeticpatientsbymeansofsimilarexperimentalresearch.Inordertoimprovethelevelofdiabetespreventionandtreatmenttoprovideatheoreticalbasis.Methods:thepatientswhomettheinclusioncriteriaweredividedintogroupsaccordingtothevoluntaryprinciple,thepatientswhoagreedtomulti-disciplinarynursingweretheexperimentalgroup,thenumberofcaseswas130,andthepatientswithroutineclinicalnursingmodewerethecontrolgroup,thenumberofcaseswas130.Twogroupsofpatientswereinvestigatedandcompared,andtheeffectofmultidisciplinarynursinginclinicalapplicationwasobtained.Results:therecoveryrateofthequestionnairewas100%,whichwasobtainedbyanalyzingthedataofthequestionnaire.Ofthe0patients,71.54%haddiabeticneuropathy.BycomparingthefastingbloodglucoseandtheclinicaldataofBMIbetweenthetwogroupsbeforeandafterintervention,wecanseethataftertheinterventionofmulti-disciplinarynursingmode,Thepatient'sbloodsugariseffectivelycontrolled.Conclusion:multidisciplinarynursingismorecomprehensiveandcomprehensivethansingleclinicalnursingandhasmoreclinicalsignificanceinthemanagementofdiabeticchronicdiseases.Keywords:Multidisciplinarynursing；MDT；Diabeticneuropathy目录1前言 11.1研究背景及意义 11.2研究的目的 22研究方法 42.1研究设计 42.2研究对象 42.2.1纳入标准 42.2.2排除标准 42.3医学伦理原则 42.3.1遵循自愿原则 42.3.2遵循保密原则 42.3.3遵循无伤害原则 42.4研究工具和方法 42.5研究步骤 52.5.1资料收集 52.5.2评分标准 52.5.3调查对象的选择 52.5.4评价指标与工具 52.5.5质量控制 62.6统计学方法 63.结果 73.1一般资料 83.2结果 84结论 85讨论 105.1创新与局限性 105.1.1创新 105.1.2局限性 115.2对今后研究的建议与意见 11参考文献 12致谢 13 1前言1.1研究背景及意义糖尿病周围神经病（DiabeticPeripheralNeuropathy,DPN）是糖尿病（DiabetesMellitus,DM）患者在长期慢性高血糖状态及因糖尿病引发的各种生理、病理综合改变所致的神经系统损伤，主要表现为自主神经病变和慢性感觉运动性的对称性周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一。[]40多年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病发病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%，直至今日，糖尿病发病率依旧呈增长趋势。[]，相关研究数据显示病程在25年以上的糖尿病患者出现周围神经病变的几率达50%。[15]糖尿病已成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题。此次写作主要通过对260例临床糖尿病患者进行早期筛查并对实验组进行多学科综合护理。通过筛查发现糖尿病神经病变187例，比例为70.54%。如此高的比例反映出早期筛查的重要性。早期诊断积极治疗可减少其糖尿病并发症的发生率，早期护理干预可减缓其并发症的发生发展。。近些年来，糖尿病呈“喷跃式”发展，为控制其发展全球采取积极应对方式，但效果不佳。这与我国近几十年经济发展加快城市化进程、不健康生活方式、人口老龄化等密切相关。[11]但有研究表明，通过长期健康教育，部分原因引起的糖尿病患者增多的是可控的，这些原因包括饮食不合理、缺乏运动、肥胖等。[12]而据美国最新的调查数据也显示，其糖尿病患者并发症与20年前相比有所下降，这就说明，糖尿病是可控的。[13]关键在于，需要找到具有针对性的、适合糖尿病患者的疾病防治方法。糖尿病作为一种常见内科疾病，对相关组织和器官危害极大。目前针对糖尿病采取的措施主要为“五驾马车”。具体为：1.糖尿病教育2.饮食控制3.运动治疗4.药物治疗5.自我血糖监测。[]针对糖尿病患者，现代治疗采用对症治疗，治疗时间长但熊爱国并不十分理想。为更好的服务于患者，提高临床护理工作的满意度，开展中西结合的服务理念，在现有护理上加入中医护理。新理念的加入，在一定程度上提升了护理服务的质量。为寻求更好的护理效果，将不同专业进行整合，即多学科护理。多学科护理是指：对患者进行积极治疗的同时给予一系列科学、规范、系统的护理措施能够使患者的临床症状得到有效缓解，并使治疗效果得到大幅度的提高。[5]最先提出这一管理模式的是美国医学研究中心学者Wagner，他于20世纪90年代末期提出：以团队模式进行护理服务，可以增加医疗护理服务的数量，进而提高服务质量，降低医疗成本。[11]这一现象的发现，缓解了由于人口老龄化等问题而出现的糖尿病“喷跃式”发展的情况。1.2研究目的本研究将通过比较干预前后患者空腹血糖数值、体质指数的变化观察糖尿病并发症发生发展的情况，进而寻求更为有效、全面的一种更为专业、系统的方式对糖尿病患者进行护理。了解参与调查的260名患者的糖尿病周围神经病变情况。了解临床糖尿病护理现状。了解关于多学科护理与临床实际实施的情况。了解干预前后两种护理方式的异同、优劣。（5）寻求更为有效的护理方式进行疾病的管理。

2研究方法2.1研究设计类实验性研究2.2研究对象将西京医院内分泌科就诊的260例糖尿病患者作为调查对象，按自愿原则分为A、B两组；将早期筛查后发生糖尿病病变的186例患者平均分配给A、B两组，各93例。两组患者性别、年龄等一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（p>0.05）.2.2.1纳入标准（1）符合糖尿病慢性病的诊断标准；（2）年龄18--75岁；（3）自愿参加。2.2.2排除标准既往具有精神性疾病或因自身躯体原因发生的相关神经病变者；（2）年龄不满足18--75岁患者（3）在研究过程中因其他原因自动退出者。2.3医学伦理原则2.3.1遵循自愿原则所有参与人员均为自愿参加此项调查。2.3.2遵循保密原则对调查者所提供的所有信息绝对保密。2.3.3遵循无伤害原则本研究采用临床现有护理模式加入多学科护理，遵循无伤害原则对调查对象进行调查。2.4研究工具将参与调查的186名患有糖尿病并发症患者均分A、B两组。A组给予现有临床护理模式进行治疗与护理，B组在A组的基础上加入多学科护理。主要通过早期筛查、营养科、心理学、运动疗法及中医足浴等方面采用联合多学科护理。具体实施方案如下：早期筛查：：首先对就诊于西京医院参与调查的260名患者给予糖尿病神经病变的早期筛查，通过NDS+NSS（神经障碍评分+症状评分）、密歇根评分(MNSI)、多伦多评分系统（TCSS）以及体格检查结合实验室检查的结果判断其是否发生神经病变。具体方法为：采用叩诊锤测试神经反射，并用10克尼龙丝采用10点触诊法测试其位置觉及足部病变。采用生物振动仪测试患者对震动感有无及强弱的感知。营养科：有研究表明，营养不良，B族维生素的缺乏是促进糖尿病周围神经病变的重要原因。[9]针对个人身体情况如身高、体重等给予其个性化饮食方案。通过将食物按比例摄入，控制糖分的摄入从而控制血糖。根据《内科护理学》食物组成总原则是高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的膳食。[]针对糖尿病肾病患者应给予豆制品类食物的限制，防止食物摄入加重肾脏负担，从而加重病情。心理学：随着现代医学模式的转变，患者对医学护理的要求越来越高，医疗护理过程中越来越人性化。[6]对于糖尿病并发症多数病人都会经历病情加重的过程，加上长期治疗效果不佳。面对病人出现的悲观、气愤、烦躁等问题，我们应及时给予心理安慰，给予患者关心。运动疗法：有氧运动可以使脂肪组织分泌更多的肿瘤坏死因子和瘦素，且可以使细胞中脂肪酶的活性增加，从而促进脂肪和胆固醇的利用率，使内源性脂肪的合成减少。[7]张文静等，研究发现，经过半年的爬山、健身操等有氧运动后，糖尿病患者甘油三酯、胆固醇等指标明显低于未进行训练的对照组。[8]中药足浴：糖尿病足病是糖尿病神经病变症状中较为常见的并发症。早期出现蚁走感、疼痛、手足麻木等感觉神经病变。晚期可表现为肌力减弱甚至萎缩、瘫痪等运动神经病变。[4]护理采用中西医结合，在治疗的基础上采用中药足浴,促进了患者的血液循环,提高了患者足部神经的传导功能,，对预防糖尿病足效果显著。2.5研究步骤2.5.1资料收集以调查形式对260名患者进行资料收集（回答问卷问题、体格检查），为保调查结果的质量以及真实性，在每次发放问卷时，给予患者说明解释，并保护患者隐私。2.5.2评分标准在症状评分中按照神经病变症状的累及程度分为无周围神经病变症状、轻度周围神经病变症状、中度神经病变症状、重度周围神经病变症状；其分数值依次为<3分、3-4分、5-6分、以及7-9分等；神经障碍评分中分级为<3分，无病变体征；3-5分轻度；6-8分中度；9-10分重度。临床诊断糖尿病周围神经病变：NDS>5或NDS>2,NSS>4.[11]密歇根评分系统里包括共有15个条目，一条为一分，分数越高，程度越深。体征包括足部外观，有无溃疡，振动觉及各项生理反射的存在。多伦多系统评分按照临床测试结果来填写。具体方法为采用叩诊锤测试神经反射，并用10克尼龙丝采用10点触诊法测试其位置觉及足部病变。对于震动感的存在采用生物振动仪对其感知。各项体格检查结果参照临床检查以及实验室检查结果。2.5.3调查对象的选择选择在西京医院内分泌科就诊符合条件的260名患者进行临床调查，发放问卷260份，回收问卷260份，无效问卷0份，回收率为100%；2.5.4评价指标与工具评价指标:(1)生化指标:干预前和干预后，体质指数、空腹血糖变化情况。(2)调查问卷:采用《中国糖尿病周围神经病变早期筛查与规范诊疗》分别在干预前和干预后进行调查，比较量表得分的变化情况。评价工具:如图所示：位置觉振动觉足跟及膝反射温度觉观察指标：①血糖水平：记录两组干预前后空腹血糖水平、体质指数变化。②血糖控制有效率3.9~6.1mmol/L。2.5.5质量控制课题设计阶段通过查阅相关文献，遵循问卷设计原则，进行科学的选择问卷。（2）本研究问卷《中国糖尿病周围神经病变早期筛查与规范诊疗》为国内通用量表，经反复验证具有良好的信效度，故未再做信度和效度的检验；2.6统计学方法数据采用Spss18.0版本进行处理，组间计数采用率表示，组间计数采用x检验，两组干预前后血糖水平以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3结果3.1一般资料两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表一：表一组别N性别年龄并发症发病率男女干预前干预后对照组130636760.270.5%51.6%实验组130666460.870.5%28.3%P0.742表二：两组干预前后空腹血糖、体质指数的比较组别例数 空腹血糖体质指数干预前干预后干预前干预后实验组1308.42±0.366.35±0.2526.10±2.1024.26±2.90对照组1308.39±0.327.41±0.1926.21±2.1026.20±2.75T－0.486－12.084－0.168－2.126P0.6380.0000.9170.3763.2结果结果显示：在调查的260名患者中，A组（对照组）患者在干预前糖尿病并发症发生发展率为70.5%，保持原有护理模式，并发症发生发展率降低为51.6%。B组（实验组）在干预前调查结果显示并发症率为71.5%。在进行多学科护理综合治疗后，并发症发生发展率显著降低为28.3%。表二数据所示也可看出，在干预前后空腹血糖以及体质指数的变化较为显著。对糖尿病神经病变患者实施多学科综合护理可有效控制血糖。通过控制体质指数而有效控制糖尿病并发症的发生发展，减缓其病变的进程。

4结论调查过程中我们发现，在260例研究对象中，有99%以上的患者都参与了社会医疗保险或是农村居民合作医疗，这体现可国家对居民就诊医疗的重视程度，通过参保极大的缓解了患者看病难、看病贵的问题。[10]吸烟、喝酒等不良生活方式是引起多种疾病的诱发因素，本研究中，不吸烟的患者占66.4，不饮酒的患者占78.9，因吸烟、饮酒引发的相关疾病问题逐渐增加，通过医务人员劝阻、社会宣传、家庭劝导促使他们戒烟、限酒。使得吸烟、饮酒人数有所减少。通过应用早期筛查、营养科、心理学、运动疗法以及中药足浴等联合护理模式给予患者全面护理，使得患者从生活方式、运动时间方式以及自我管理等方面均有不同程度的提高。通过对比干预前后两组患者空腹血糖情况以及体质指数可以看出，在应用多学科联合护理后患者血糖得到有效控制。260份临床数据的调研可以看出多学科护理模式对糖尿病疾病管理效果显著优于常规模式的糖尿病管理；血糖得以有效的控制不仅使得患者及其家属对临床护理的信任感增强，更是降低了患者经济负担。因此在临床护理中我们应更多的将较现存临床护理模式更为多元化的多学科 护理模式应用于临床护理工作中。5讨论调查过程中我们发现，针对糖尿病相关知识，患者有不同程度的了解。大多患者在饮食以及血糖测试时间等方面了解相对较多。但对于糖尿病准确血糖数值范围、临床表现、胰岛素等使用并不深入。存在片面性和误区。调查过程中我们注意到，调查对象有很大一部分为老年人；老年人记忆力减退，采用单一的健康教育以及文字宣传已经满足不了健康教育的目的。[11]因此，应采取合适的疾病管理方式，全面调动老年患者的学习积极性，最大限度的促进老年患者的糖尿病相关知识掌握。糖尿病是一种慢性代谢性疾病，目前尚无根治的方法，而全世界糖尿病患者的数量仍呈递增趋势。[4]我国自2009年开始，就将糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，积极开展各类防治工作，但多项调查结果表明，无论是发达国家还是发展中国家，糖尿病控制情况不容乐观。[14]目前现用的主要防治策略是通过严格控制血糖来降低并发症的发生发展率。主要方法包括饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育这五个方面，被称为糖尿病治疗的“五驾马车”而这五方面的有效落实，都离不开患者对糖尿病知识的全面掌握、较高的自我管理能力及较高水平的生存质量。虽然有调查结果证实，现行的管理模式能够提高糖尿病患者的血糖控制率，但仍在很多方面存在不足。[11]因此，仍需对糖尿病管理模式进行不断的探索和研究，以完善和优化现行的管理模式，达到糖尿病防治目标。5.1创新与局限性5.1.1创新(1)本研究应用多学科护理模式对参与调查的260名患者进行疾病管理为内分泌科首例。(2)本次研究采用多学科护理模式对糖尿病病人进行疾病管理区别于普通临床护理模式，在提高糖尿病病人生存质量以及自我管理等方面效果显著，研究过程中所得经验，值得学习和借鉴。5.1.2局限性本研究由于时间和条件限制，仅将就诊于西京医院内分泌科门诊的260例患者列为调查对象。由于区域限制，调查者均为汉族。期望在以后的研究中能扩大研究范围，将更多少数名族纳入研究对象。5.2对今后研究的建议与意见本次论文研究过程中遇到很多问题，同时也引发很多思考，所有积累的经验将会为以后的研究奠定基础。在以后的研究中可进一步扩大样本量，寻求更为准确、全面的数据。建议在今后的研究中可适当延长研究时间，使用多阶段式效果观察。建议在以后的研究中扩大研究区域，进一步推广使用多学科护理模式对糖尿病进行疾病管理。

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附件一、多伦多系统评分（TCSS）神经症状评分足部麻木无（0分）有（1分）足部疼痛无（0分）有（1分）足部针刺样感觉无（0分）有（1分）足部乏力无（0分）有（1分）走路不稳无（0分）有（1分）上肢存在相似症状无（0分）有（1分）神经反射测