儿童痉挛型脑性瘫痪的康复策略

儿童痉挛型脑性瘫痪的康复策略[摘要]目的:儿童痉挛型脑性瘫痪是一种十分严重的非进行性脑性疾病，这种疾病对于患者和家庭的影响是非常大的，如何患有痉挛型脑瘫的患儿尽快得到有效康复，成为帮助很多家庭走出阴霾的关键。方法：本文探究多种治疗方法相结合的方式对儿童痉挛型脑性瘫痪的患儿康复进行了研究，力求帮助儿童痉挛型脑性瘫痪患儿的家庭，并且在医院和患儿家庭之间建立起一道桥梁，让儿童痉挛型脑性瘫痪患儿获得更好的康复环境。结论：通过研究发现，儿童痉挛型脑性瘫痪的患儿康复需要在正规康复机构的多元化康复方式配合治疗以及家庭康复共同治疗，能够取得较好的效果。[关键词]儿童痉挛型脑性瘫痪；多元化康复；运动治疗；策略；引言小儿脑性瘫痪是出生前到出生后1个月以内出现的各种原因所致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍、肌张力异常、姿势及反射性异常。并可同时伴有癫痫，智力低下，语言障碍，视觉及听觉障碍等[1]。这种疾病对于患儿本身及家庭的影响是十分巨大的，严重到甚至会导致一个家庭的毁灭。而如何能够帮助这些患儿进行有效的康复使其能尽量达到生活自理是一个比较重要的课题，随着科技的发展，医学的进步，帮助他们尽快的达到部分自理甚至完全自理不再是梦，但是如何才能行之有效的达到治疗目的，就是需要我们来深入探讨与研究的话题。1临床资料1.1一般资料：我国小儿脑性瘫痪的发病率正以每年4—6万不断递增的方式增加到全国已有600多万的发病率，而脑性瘫痪按照临床表现来说有着不同的分型，其中痉挛型脑性瘫痪是我们常见的脑瘫类型，占据了所有脑性瘫痪疾病类型中的60%到70%，相当于有三四百万的儿童正在承受着痉挛型脑性瘫痪的折磨[2]。就我院儿童康复科在2017年6月到2018年6月期间所治疗的痉挛型脑性瘫痪有49例，其中最小的仅6个月，最大的12岁，男童27名，女童22名。因部分家庭经济困难，有名9患儿仅选择了运动治疗进行治疗，其中男童4名，女童5名。1．2治疗方法1.2.1运动疗法：小儿痉挛型脑瘫的功能障碍一般通常表现为粗大运动以及精细运动的障碍。常用的运动治疗方法有体位性治疗、软组织牵伸、调整肌张力技术、功能性主动活动强化训练、肌力和耐力训练、平衡和协调控制等等。①功能性肌力训练；一般我们对于还在发育中的患儿来说常用的训练方式是按照正常儿童的神经发育顺序即从头到尾,从抬头、翻身、到坐、爬、立、行的规律灵活的进行pt训练，从而达到提高患儿的肌肉力量以及纠正患儿异常姿势，促进患儿的功能运动的发育的作用②我国常用的bobath技术能够有效的通过运用反射性抑制伸展姿势手法控制痉挛性脑瘫患儿的异常姿势和运动,然后利用促通手法技术增加神经正常刺激的信号传入,使神经中枢恢复和获得正常的运动感觉，形成正常的姿势和运动,同时我们可以加用关键点的控制此类手法，使训练师在患者身上特定部位进行的调节，使患儿的痉挛情况减轻，促进正常姿势和运动的手法。③Vojta法的训练主要是通过反射性翻身和反射性腹爬两种手法。基本手法技能是通过先把患儿摆好成为出发姿势,然后再利用固定诱发带的压迫刺激,诱导患儿肢体产生反射性移动运动,通过这种移动运动的反复规律性地出现,刺激正常运动的反射通路，从而抑制异常运动的发生，形成正常姿势和运动，促进患儿主动运动。④Set技术在我院常用于有自我承重站立意识和已经能迈步的痉挛脑瘫患儿，主要是运用开链运动原理和闭链运动的训练原理对患儿进行感觉统筹训练，从而达到提高患儿的运动控制能力、肌肉力量、身体平衡功能和关节活动度的目的。⑤软组织牵拉是指拉长挛缩缩短软组织的治疗方法，其目的旨在增加患儿肌肉伸展性、增加或恢复关节的活动范围、降低患儿肌肉肌张力、防止发生不可逆的组织挛缩、预防活动时带来的肌肉肌腱损伤。现在常用的牵拉方式主要有手法被动牵拉、机械被动牵拉、主动抑制，自我牵拉几种方式，不同的牵拉方式持续的时间不同[3]。1.2.2手术治疗:从目前我国的临床数据统计得到的信息来看，我们发现有近80%的脑性瘫痪患儿是可以接受手术治疗的。而痉挛型脑性瘫痪患者现在的主要手术方式是接受FSPR手术，手术的最佳时机就是4岁到8岁之间。现在我们所运用的FSPR脑瘫手术主要是通过对脑瘫患儿脊髓神经后根的处理，全面的调整患者的肌肉张力，使痉挛肌肉的肌肉张力尽量接近正常状态。这种手术治疗的方法可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦。到目前为止看来我国的FSPR手术对于痉挛型脑瘫患者康复所起到的作用是十分有效果的。但是在这儿我们需要注意的是，脑瘫的科学治疗的原则是以手术与针对性的康复训练相结合的原则进行，只依靠其中一种单一的治疗手段方式是不科学的，而且也是没有办法能够达到有效的治疗效果的。而痉挛型脑性瘫痪患者在接受FSPR手术之后的前5个星期是术后专业康复训练的重要阶段，此时应根据患儿功能障碍的类型以及其自身的潜在能力的大小，选择正确的、有效的、针对性的、患儿能在帮助下完成的项目，达到更好的康复效果[3]。1.2.3药物治疗：对于痉挛型脑性瘫痪患者而言，除了我们常见的运动功能障碍和智力发育障碍以外常常还伴随的癫痫，所以除了一些常用的肌肉松弛剂此类药物和脑神经营养药以外，还要配合着一些如苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等常见的抗癫痫药物使用，而通常这些药物必要时才会使用。目前经过国内外大量的研究和临床实践已证明现有的A型肉毒毒素（BotulinumToxinA，BTX—A）肌肉注射具有解除痉挛见效快、选择性强、副作用小等的优点，是治疗痉挛型脑瘫的良好手段之一[4]。该制剂需要医务人员在零下5摄氏度到零下20摄氏度的温度下避光保存，并且在使用前用生理盐水稀释为50IU/ml浓度的溶液，在打开后需立即使用。一般降低痉挛的效果可维持3-8个月，注射后一般需要及时配合专业的康复治疗训练，从而充分发挥肌肉肌张力减退带来的最大康复机遇。到4-6个月后痉挛症状会有一些升高，但通常患儿的运动功能改善的效果不会消失，并且如有必要可二次注射。1.2.4中医康复治疗：除了常用的现代康复技术之外，我国传统的中医康复治疗也活跃于我国的大小医院中，并且在我国的康复届中扮演着举足轻重的地位，如推拿、针灸、艾灸、熏蒸等等都是一些行之有效的治疗方式。而我院现用于临床的是针灸及推拿两种方式。①针灸治疗小儿脑性瘫痪在于疏通经络，醒脑开窍，振奋督阳，益补肝肾。取穴以督脉之命门穴、大椎穴、阿是穴、腰阳关穴、长强穴及肝经之太冲为主穴以醒脑开窍、活血化瘀，并且同时配合局部选穴的方法进行治疗。

治疗小儿痉挛型脑瘫，结合经络辨证以及对症取穴可配用头部、四肢、躯干部穴位，其对治疗与脑有关的神志病有着比较有效的作用。选取四神针、脑三针、颞三针、智三针。上肢的选穴也是针灸治疗小儿痉挛型脑瘫的原则，主要表现在上肢精细动作较差，可选上肢手三针。头部穴位沿皮肤平行入针，体针多用垂直入针，每针均要求有根有神，体针一般留针为30分钟左右，每间隔需运针1次，头针留针为1小时左右，每日针刺1次，4个月为一疗程[6]。②推拿治疗是指在中医学基础理论以及临床知识指导下根据中医的经络、穴位以及阴阳五行等原理借助于各种被动的手法作用于人体，通过对肌肉、关节、皮肤、神经感受器等直接进行手法刺激按摩，可以促进痉挛型脑瘫患儿的血液循环，帮助患儿改善关节的活动范围，松解其痉孪的肌肉，改善患儿肢体畸形和关节畸形，纠正异常的姿势，以及促进患儿正常运动功能的发育，并且对于需要长期卧床的脑性瘫痪患儿来说，中医推拿可以增加其肌肉的营养，预防肌肉的萎缩。推拿手法要求持久、有力、均匀、柔和、深透。对于痉挛性脑性瘫痪患者来说，要求按摩时手法在痉挛部位的力度要轻缓，拮抗部位力度稍大，且每日1-2次，一次20-30分钟，并且行之有效的操作关键在于：一是按照正常儿童发育规律适时的引导出正确的主动运动，二是尽早地、有效的抑制肌肉张力、姿势及反射性异常。我院推拿作用部位及手法主要有头面部：开天门、推坎宫、按揉印堂、攒竹穴、睛明穴、太阳穴、四白穴、迎香穴、拿五经等，颈肩部：点揉翳风、风池穴、风府穴、天突、哑门等，上肢：拿揉手六经、点按肩髃穴、臂臑穴、曲池穴、手三里、阳溪穴、合谷等，腹背部：按揉肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、气海穴等，下肢：按揉血海、阳陵泉、足三里、三阴交、承扶穴等穴位[7]。1.2.5作业疗法：作业治疗(occupationaltherapy，简称OT)训练是在一定的环境下通过特定的趣味性作业活动，以运动、感觉、认知和心理的技巧为基础，针对患儿的手功能障碍表现进行训练，冲而提高手部精细运动能力，以解决学习、生活及社交中所遇到的一些困难，使患儿取得一定程度的适应性和独立性。儿童的ot治疗领域广泛，包括姿势控制的发育，手功能的发育、转移移动、感知觉、认知、心理和情感、进食、自理、书写、游戏娱乐等方面。这是一个包含着评估、治疗和训练，需要患儿、机构、家长以及社会共同配合与支持的过程。痉挛型脑瘫一般都有不同程度的肌肉张力亢进情况，并且还存在着不同程度的姿势固定和关节挛缩，其四肢均有很大程度的活动受限。对于痉挛型脑瘫患儿的日常生活来说，上肢手部关节的精细运动则很大程度的决定着他们的生活品质，拇指内收痉挛新患儿常见的临床表现。拇指内收是指患者的拇指的内收肌肌张力增高，拇指的掌指关节和/或指间关节的屈曲角度的超过正常的范围，使得拇指的向外伸展的能力受限，再加上拇指功能占据着手部功能的50%，因此拇指内收的情况将严重的影响患者的手的抓握、拿捏、进食等功能。我院常用的作业治疗方法有：拇指关键点控制法、辅助拇指外展模具控制法、肌效贴固定、治疗师辅助拇指外展等方法。除了拇指内收以外，患儿一般还存在着其他的功能问题，常用的方法有：双手粗大功能抓握训练、精细功能抓握训练、手眼协调性的训练、双手之间协调性的训练、日常生活动作训练（如进食、更衣、洗漱等）。1.2.6物理因子疗法①水疗：是利用水的物理特性（如温度刺激、机械刺激、化学刺激）物理刺激（涡流、气泡、水的浮力、水的阻力、水的温度）作用于人体，来达到治病，防病的一种康复方法，同时也是早期干预常用的一种方式。主要的目的是缓解患儿的肌肉痉挛、增强肌力、改善血液循环、调节呼吸频率、增加关节活动度、改善协调性、提高平衡能力。一般水疗要求水温和室温都需要保持在一个固定的范围，要求通常室温要保持在夏季22°～24℃冬季26°～28℃。而水温和时间则是根据年龄和患儿自身状况的不同来进行合理调节，通常要求新生儿—3个月内3—6个月6—9个月9—1岁1—3岁 38—40℃37—39℃36—38℃35—37℃35—37℃ 6—10分钟8—12分钟10—15分钟10—15分钟15—20分钟②神经肌肉电刺激疗法：功能性电刺激（functionalelectricalstimulation，FES）属于神经肌肉电刺激（neuromuscularelectricalstimulation，NES）的范畴，是利用一定强度的“低频脉冲电流”，通过提前设定好的程序来刺激一组或者多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善、恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。

频率：理论上FES的频率为1~100Hz，脉冲：常在100~1000US之间，多使用200~300US。每日一次，每次30分钟，20天左右尽量休息3天-5天，3个月为一个疗程[8]。2、儿童痉挛型脑性瘫痪家庭的康复2.1家庭康复的意义：康复是一个十分系统化的过程，需在康复医生、治疗师、护士、教员和家长等共同配合下完成。专业的康复训练也是让患儿受损的功能能够得到最大程度地恢复并且接近正常。痉挛性脑性瘫痪这个疾病的特点决定了患儿康复训练的长期性和综合性这两点特点，有限的医疗专业康复人员不可能承担全部的工作，患儿也很难在医院内达到一个比较全面康复的目的，并且需要的康复训练费用也让家长难以长期坚持住院治疗。家庭是他们最佳的、也是最终的康复场所。对患病儿童来说，家庭是他们平时成长生活最熟悉的地方，也是第一线的康复资源，所以父母和家庭的支持就开展康复训练的最大的保障。并且，患儿父母接受比较专业的康复培训、承担患儿非医院治疗期间的训练是最方便、最直接、最省钱的办法，他们能都很好地安排时间、利用时间帮助孩子做康复训练。康复治疗师这时便只需做定期评定、指导和培训，必要时作出调整训练计划。2.2家庭康复常用的方式：家庭康复要从简单便易实行、涉及面广、综合性强的促进脑性瘫痪患儿健康生活的动作开始，到控制异常性反射和行动，提高患儿的智能、语言、人际交流能力等，一步一步地争取达到全面性康复。方法可参考如下：对于儿童痉挛型脑瘫患儿的家长来说，需要进行住院以下几种：第一，对于儿童痉挛型脑瘫患儿家长来说心理状况是十分重要的，所以对于儿童痉挛型脑瘫患儿家长来说需要进行定期的心理疏导，只有这样才能够让他们拥有一个良好的心理状态，才能够帮助儿童痉挛型脑瘫进行长期的康复工作，在进行家长心理疏导的过程中需要注意进行问题的解答，只有这样才能够真正帮助儿童痉挛型脑瘫患儿家长保存健康的心态。例如在患儿经过一年护理之后还没有起色的，应该予以家长的心理疏导。第二，痉挛型脑瘫患儿的家长需要主动向康复师请教适合自己孩子的家庭康复方式或者到专业机构进行专业的培训。在普通家庭条件下，因陋就简，就地取材，制作一些简单易于操作的器材进行功能训练，训练的内容要根据患者的情况制定有正对性的训练方法。

运动训练，改善粗大运动能力，改善姿势异常，增加关节活动度的范围，增加患儿肌力；生活自理能力训练，如穿衣、洗浴、进食、移动、入厕、做家务等；作业训练，根据患儿的具体情况制定；语言能力训练。第三，儿童痉挛型脑瘫患儿家长之间可以进行协作帮助，儿童痉挛型脑瘫患儿康复的是一个繁琐的过程，需要拥有极大的耐心和毅力，还需要相当的财力，这对于每个家庭来说都是非常大的一笔负担，所以针对这种情况对他们进行协作帮助是很重要的。可以建立家长互助协会，让家长们互相交流心得，这样有助于家长找到自己前进的方向。3、结果经过一年时间的漫长治疗，我院49名痉挛型脑瘫患儿均有好转，特别是其中配合综合治疗的40名痉挛型患儿，除了一名十分严重并且伴有昏迷患儿疗效不太明显，其余39名均在康复治疗1-3个月内均出现比较显著的疗效，甚至有6名痉挛型患儿经过这一年的康复已经回归家庭自行康复训练。而反观仅接受运动治疗训练的9名患儿，有3名患儿在3个月以内有较为明显的康复疗效，其余6名患儿均是3-9个月以后才看到一些比较明显的疗效，所以综合临床疗效来看多元化康复治疗能够更快、更有效的帮助痉挛型脑瘫患儿。4、结论根据现代的康复治疗技术基础理论学，脑性瘫痪患者需要尽早预防、尽早发现、尽早干预、尽早治疗。随着现代医疗技术的不断进步，各种婚前检查、产前检查已经孕检已经能够很有效地帮助我们预防脑性瘫痪患儿的出现，并且医院的各种婴幼儿评估检查也能够帮助我们尽早的发现痉挛型脑瘫患儿，尽早的对其制定有效的康复计划并且实施治疗。痉挛型脑瘫患儿的到来对于每一个家庭带来的影响是不言而喻的，帮助这些家庭尽早走出疾病带来的阴影是我们每一个康复治疗师的责任与义务，而多元化的康复方式能够通过各种现代康复技术和传统康复结合有效的帮助痉挛型脑瘫患儿减轻病痛。而这些都是需要医务人员、患儿、家长以及社会的共同协作才能完成的。一个痉挛型脑瘫患儿