肺癌骨转移护理查房

一例肺癌骨转移伴疼痛患者护理查房肿瘤内科学习目标N0-N1灵活应用疼痛评估方法N2掌握疼痛的给药原则N2掌握疼痛患者的护理N0-N3掌握预防病理性骨折发生的措施肺癌概述原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，简称肺癌(lungcancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移。近年来，世界各国肺癌发病率和死亡率急剧上升。肺解剖生理概要左肺上叶下叶右肺上叶中叶下叶肺癌病理和分类解剖学部位分类：中央型周围型2.组织病理学分裂：非小细胞癌（NSCLC）小细胞癌

是肺癌中恶性程度最高的一种（SCLC）鳞状上皮细胞癌多见，易发生癌性空洞，手术机会多腺癌大细胞癌等肺癌骨转移概述

骨是肺癌转移的好发部位，肺癌骨转移的发生率与部位和原发癌的病理类型有关[1]。腺癌骨转移发生率最高，其次为小细胞肺癌和鳞癌。骨转移的病灶以多发为主。其好发部位依次为：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸部及骨盆转移为主。肺癌骨转移以腺癌为主，又常侵犯肋骨及胸椎。其原因可能与腺癌多发生于肺的周边，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。[1]唐远菊.肺癌骨转移患者的综合护理干预疗效研究[J].中华肿瘤防治志,2016,23(S2):342-343.不同病理类型肺癌骨转移发生率鳞癌48%-70%

腺癌66%-70%小细胞肺癌40%骨转移瘤的主要症状

骨转移早期一般无任何症状。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，癌性骨痛的特点是位置固定、疼痛逐渐加重，夜间较白天明显，逐渐加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，神经压迫，甚至出现高钙血症。如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛;胸椎转移会产生束带样疼痛;由于肺癌骨转移多以溶骨为主，所以有时会出现病理性骨折和高钙血症。肺癌骨转移的敏感性高，但其特异性较低。肺癌骨转移的治疗肺癌骨转移常见的治疗方法有以下几种：（1）化学治疗（2）放射治疗（3）靶向治疗（4）介入治疗临床常用唑来膦酸治疗骨转移，用药时及用药后观察有无发热、恶心、呕吐等不良反应[2]。[2]王银珂.肺癌骨转移病人的舒适护理[J].全科护理,2013,11(11):1012-1013.病史汇报01床，兰永和，男，78岁，于2018年04月02日因“右肺癌一月余，双肩部疼痛半月，加重两天”入院入院诊断：右肺癌cT4N1M1IV期（骨、脑膜）患者既往高血压病史。患者一月前诊断为右肺癌伴两肺，全身多发骨转移，全身疼痛不适，未予止疼处理，近半月双肩部疼痛加重，夜间显著，遂入院进一步治疗。患者入院时精神差，轻度胸闷憋喘，无咳嗽咳痰，患者诉双肩部疼痛，疼痛评分为4分。遵医嘱予I级护理，普食。生命体征：T36.8℃，P84次／分，R20次／分，BP130／80mmHg治疗经过04-02患者入院，予心电监护，吸氧。羟考酮缓释片10mgq12h联合加巴喷丁止疼，保肝，护胃药物应用。04-04患者生命体征平稳，无明显胸闷憋喘，予停心电监护，停氧气吸入。04-07患者01：30诉双肩部疼痛评分7分，予吗啡5mg皮下注射。04-08遵医嘱予生理盐水100ml+唑来膦酸4mg静脉应用。04-10患者19：40诉双肩部疼痛评分6分，予吗啡5mg皮下注射。04-12患者维持口服羟考酮缓释片10mgq12h，疼痛评分控制在0-3分，予出院。阳性体征：04-03：患者骨ECT结果示：全身骨代谢异常升高，结合临床可虑骨转移日期天门冬转氨酶谷氨酰转氨酶总胆红素白蛋白丙氨酸转氨酶04-0255.2u/L124.4u/L67.04mmol/L29.4g/L04-06117.6u/L210.9u/L66.94mmol/L26.9g/L103.5u/L04-11128u/L183.2u/L55.89mmol/L27.6g/L39.8u/L护理评分：日期MorseVTE自理能力压疮评分焦虑评分04-0255分7分38分17分65分（中度）04-0445分8分41分18分59分（轻度）04-0745分8分52分19分50分（轻度）04-1245分7分65分19分40分（基本正常）疼痛评分：日期02:0006:0010:0014:0018:0022:0004-024分4分5分2分04-033分1分04-077分2分1分04-082分1分04-101分2分6分2分04-122分1分护理诊断疼痛：与多发骨转移瘤有关低效型呼吸形态：肿瘤多发转移有关睡眠型态紊乱：与疼痛有关潜在并发症：病理性骨折、深静脉血栓有受伤的危险：与骨质破坏及疼痛，导致步态不稳有关焦虑：与缺乏止痛药物相关知识有关护理措施1.提高患者口服镇痛药物的依从性，教会病人疼痛评分的方法，及时发现并指导患者不良反应的预防措施。2.评估病人的呼吸型态及呼吸音情况，指导病人进行有效的咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。严密观察病人呼吸频率、深度、节律、呼吸音的变化及有无缺氧症状，必要时吸氧。3.医、护、患三方配合，有效控制疼痛，协助患者取舒适的体位，为患者提供安静、舒适的睡眠环境，合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰。

护理措施

4.指导患者尽可能卧床休息，患者翻身、活动时，动作尽量轻柔，密切观察，如有异常及时通知医生。5.指导患者清淡易消化饮食，忌油腻，严格戒烟。适当床上活动，指导对下肢由远端向近端进行按摩，必要时遵医嘱与活血化瘀或抗凝药物应用。6.积极治疗疼痛，多与患者沟通交流，了解他的诉求，积极为他提供帮助，详细讲解所用止痛药物的作用、副作用及使用方法。给患者讲述缓解药物不良反应的方法，并加强不良反应的观察。给予止痛药物相关的宣传资料和知识读物，增加患者知识来源。重点与难点疼痛护理------重点预防病理性骨折------难点疼痛护理—定义

关注疼痛疼痛是一种由组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。全球每天至少有500万的癌症患者遭受疼痛的折磨，我国癌痛的发生率为62%[3]。单纯使用止疼药物能使约90%的患者疼痛得到缓解，但并不能使全部患者受益[4]。[3]-[4]樊嬛,吴贤翠.癌痛护理对恶性肿瘤患者疼痛程度的影响[J].中国肿瘤临床与康复,2015,22(09):1135-1138.癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起与癌症有关肿瘤侵犯引起的疼痛虚弱、不动、卧床等恐惧、焦虑数字评分法（NRS）面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛评估工具视觉模拟法（VAS）0-5描述性疼痛量表（VRS）疼痛护理—评估疼痛作为第5生命体征，对疼痛的正确评估是有效治疗癌痛的第一步[5]。

常用的疼痛评估工具[5]郭欣,陈赟,施雁.癌痛管理的发展现状[J].护理研究,2014,28(03):257-259.数字评分法（NRS）患者根据自我感受直接在疼痛标尺上描述疼痛级别，数字疼痛评估法最常用，使用简便，直观，患者易于掌握[6]。无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药7-10分(重度疼痛)0分1-3分(轻度疼痛)4-6分(中度疼痛)[6]安润花,绳静雅,陶晓云,贾艳庆,樊如心.癌症患者疼痛管理与护理干预[J].中国药物与临床,2018,18(02):224-226.止痛药物使用的五个原则给药原则口服给药按时给药阶梯给药个性化给药注意具体细节疼痛护理入院时，责任组自我介绍，评估疼痛程度，教会患者自我评分方法，患者疼痛评分为4分。用药时，指导安全合理用药，讲解定时、定量等合理用药的必要性，并教会患者及家属其他缓解疼痛方法，患者疼痛评分为5分。用药中，评估疼痛控制情况，与医生共同调整治疗方案，并了解患者内心顾虑给予及时解决。用药后，了解疼痛控制情况、用药后有无副作用、及时向医生汇报，对副作用及止痛药存在的顾虑给予相应指导，患者疼痛评分为3分。出院时，教会患者出院带药服用方法。做好饮食、活动等方面的宣教，根据出院时疼痛评分制定随访时间、次数，患者疼痛评分为1分。出院后，一周内进行第一次电话随访，了解疼痛控制情况、有无按时服用止痛药，用药后有无副作用，根据个人情况给予必要的宣教，嘱其定期复诊，患者疼痛评分为0-3分。

药物治疗—盐酸羟考酮缓释片

1.盐酸羟考酮缓释片，用于缓解持续的中度到重度疼痛。2.用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史。作用时间可持续12h。3.必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。如果掰开、嚼碎或研磨药片，会导致羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收。疼痛程度增加，需要增大给药剂量以达到疼痛的缓解。4.首次服用阿片类药物或用弱阿片类药物不能控制其疼痛的中重度疼痛的患者，初始用药剂量一般为5mg，每12小时服用一次。继后，根据病情仔细滴定剂量，直至理想止痛。大多数患者的最高用药剂量为200mg/12h，少数患者可能需要更高的剂量。迄今，临床报道的个体用药最高剂量为520mg/12h。5.常见不良反应:便秘(缓泻药可预防便秘)、恶心、呕吐、头晕、瘙痒、头痛、口干、多汗、思睡和乏力。如果出现恶心和呕吐反应，可用止吐药治疗。阿片类药物常见副作用1、呼吸抑制：降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸<8次/分，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。2、便秘：使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%~100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。 3、恶心、呕吐：刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约30％，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。4、尿潴留：通常低于5％。5、嗜睡及过度镇静6、精神错乱：发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。药物治疗—加巴喷丁非药物疗法皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）按摩法皮肤电刺激法冷热疗法疼痛护理效果评价04-03护理上除了重视疼痛控制外，还应注重患者的休息与睡眠，重视患者的心理活动04-04患者熟练掌握疼痛评分的内容04-08患者的疼痛得到了及时有效的控制04-10患者未出现口服镇痛药物副作用知识缺乏

患者及家属在癌痛控制中的常见误区

误区一：止痛治疗只要能使疼痛得到缓解即可，疼痛能忍则忍。缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键。理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠。误区二：不疼的时候没有必要用止痛药，疼痛剧烈时才用止痛药。由于癌痛是慢性疼痛，引起疼痛的原因往往持续存在，因此如果不按时服药，癌痛就会出现按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛持续缓解。及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低。长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛。误区三：长期使用阿片类止痛药会成瘾“成瘾性”的特征:持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。而阿片类止痛药物是疼痛的天然拮抗剂成瘾性极低（万分之三甚至更低）

在医生的指导下，合理使用阿片类药物来止痛，是很安全的。戒断症状不是成瘾的表现误区四：服用大剂量阿片类止痛药会中毒WHO“三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药，阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药，否则会导致用药剂量的不足。阿片类药物没有封顶剂量，恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。

误区五：一旦使用阿片类药物，就可能需要终身片类药物，就可能终身需要用药

二一癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量吗啡日用药剂量在30~60mg时，突然停药不会发生意外三长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合症，应逐渐减量停药误区六：吗啡剂量越大说明病情越重12疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性。相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同。有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的。误区七：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药

除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，4-7天后症状多自行消失。对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生。

预防病理性骨折——难点病理性骨折常见原因：1、骨的原发性或转移性肿瘤（最常见）2、老年、各种营养不良和内分泌等因素引起的全身骨质疏松。3、骨髓炎，因骨组织受炎症的侵蚀，骨质脱钙疏松，容易发生病理性骨折4、骨结核5、内分泌紊乱

预防病理性骨折——难点

1、对病理性骨折的危害要加强重视，了解相关病理性骨折的预防知识。2、为了预防肌肉萎缩等，应鼓励病人适当下床活动，但要注意避免冲撞，避免穿拖鞋或滑底鞋，不可用力提物或高举物品。嘱病人有病变疼痛的部位尽量少承受重量，改变体位时动作应缓慢，避免弯腰，以免引起疼痛加剧和病理性骨折的发生[7]。3、指导患者翻身、活动时，动作尽量轻柔，加强巡视，密切观察，如有异常及时通知医生。[7]王银珂.肺癌骨转移病人的舒适护理[J].全科理,2013,11(11):1012-1013.预防病理性骨折——难点4、对骨质破坏严重，或术中骨质损伤严重者，用小夹板或石膏托固定患肢，防止骨折发生。5、鼓励病人做健肢各关节伸展运动，做好专科功能运动指导，有计划的进行肢体的主动和被动运动，预防肢体肌肉萎缩和血栓形成，注意动作不应过剧，预防出现二次骨损伤[8]。[8]汪颖,胡赛男,张淑慧,杨健舟.恶性肿瘤并发病理性骨折的护理探讨[J].内蒙古中医药,2015,34(04):181.治疗骨转移—唑来膦酸适应症：与标准抗肿瘤药物治疗合用，用于治疗实体肿瘤骨转移患者和多发性骨髓瘤患者的骨骼损害。用于治疗恶性肿瘤引起的高钙血症。禁忌症：对本品或任何成分过敏者禁用，孕妇及哺乳期妇女禁用。治疗骨转移—唑来膦酸用法用量：推荐剂量为4mg。用0.9%生理盐水100ml或5%葡萄糖注射液稀释，进行不少于15分钟静脉输注。再次治疗必须与前一次至少间隔7-10天，同时治疗前应监测血肌酐水平。对骨转移和多发性骨髓瘤患者，应每隔3-4周给予本药物治疗。

治疗骨转移—唑来膦酸

不良反应：1、较为严重的不良反应有肾功能损害、颌骨坏死。2、最常见的为发热，出现发热后可予解热镇痛药物。3、应用本药后常有短暂的骨痛增加，也可有短暂的关节痛、肌肉痛。4、离子紊乱：低钾血症、低镁血症、低磷血症、低钙血症。5、贫血、粒细胞减少、血小板减少、全血细胞减少、低血压。6、其他不良反应：乏力、胸痛、腿部浮肿、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛、厌食等。本药的毒副反应多为轻度和一过性的，多数情况下在1-2天内可自动消退。治疗骨转移—唑来膦酸注意事项：1、了解患者是否有牙科疾病，以及近期内是否有牙科手术史，这些情况可能导致颌骨坏死的可能。2、查明患者的肾功及离子情况。3、对阿司匹林过敏者慎用本药。4、本药慎与氨基糖甙类药物同时应用，慎与利尿剂同时应用。因为这些药物均能降低血钙。5、慎与影响肾功能的药物同时使用，如治疗多