上中大中医骨伤科学基础课件06神经功能检查法

第六章

神经功能检查法感觉系统是机体把内外各种刺激和信号传递到中枢神经系统的结构。

感觉系统特殊感觉一般感觉内脏感觉视觉听觉

味觉浅感觉深感觉痛觉温度觉触觉运动觉位置觉振动觉一般感觉基础上还产生复合感觉实体觉定位觉两点辨别觉（一）浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）1．痛觉用针尖轻刺皮肤，确定痛觉减退、消失或过敏区域。检查时应掌握刺激强度，可从无痛觉区向正常区检查，自上而下，两侧对比。2．温度觉以盛有冷水（5一10℃）和热水（40～45℃）的两试管，分别接触患者皮肤，询问其感觉。

3．触觉以棉花、棉签轻触患者皮肤,询问其感觉。

1．位置觉嘱患者闭目，医者用手指从两侧轻轻夹住患者的手指或足趾，作伸屈动作，询问其被夹指、趾的名称和被扳动的方向。2．震动觉将音叉震动后，放在患者的骨突起部的皮肤上，询问其有无震动及震动持续时间。（二）深感觉（位置觉、震动觉、实体感觉、两点分辨觉）3．实体感觉嘱患者闭目，用手触摸分辨物体的大小、方圆、硬度。4．两点分辨觉以圆规的两个尖端，触及身体不同部位，测定患者分辨两点距离的能力。注意事项

进行感觉检查时，病人必须意识清晰和高度合作

检查前要使病人了解检查方法及要求

检查部位应充分暴露，并进行两侧对称区的比较

检查者必须熟练掌握全身感觉皮节及周围神经分布的知识二、临床意义感觉障碍的程度及范围较为恒定，常以此作为神经损害定位诊断和病因诊断的一个依据1、神经干损害：深、浅感觉均受累，其范围与某一周围神经的感觉分布区相一致。其支配区皮肤的各种感觉呈条、块状障碍。但感觉障碍的程度可不一致，在中心部可为感觉消失，而周边部可为感觉减退。2、神经丛损害：当颈、臂、腰、骶丛的任何一个神经丛损害时，则出现该神经丛支配区的深、浅感觉均受累。感觉障碍的范围为该神经丛所分布的各神经干感觉纤维支配区，故感觉障碍的区域要比神经干型为大。3．神经根损害：深、浅感觉均受累，其范围与脊髓神经节段分布区相一致，并伴有该部位的疼痛，称为“根性疼痛”。如椎间盘突出症、颈椎病等。由于皮肤的感觉支配呈节段性重叠，一个神经根的损害多无明显的感觉障碍。4．脊髓横断性损害：损害神经节段以下，深、浅感觉均受累。还伴有膀胱肛门括约肌功能障碍和截瘫。5．半侧脊髓损害损害的脊髓神经节段以下，同侧深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，两侧触觉往往不受影响，同时伴有同侧运动功能障碍，称为“半侧脊髓损害综合征”(brown-sequards)。

上述症状是如何产生的1．“感觉记录图”对脊髓横断性损伤、半侧损伤、周围神经根性损伤，可按“感觉记录图”绘出感觉异常的性质及分布区。2．局部图对神经干性损伤，如感觉障碍需要精细绘出，可在病历上画出一肢体的局部图，标明感觉障碍的性质与范围。第二节肌力检查一、检查内容（肌容量、肌张力）（一）肌容量观察肢体有无肌肉萎缩、挛缩、畸形等，测量其周径，根据患者情况（成年人或儿童）规定测量的部位在静止状况时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。（二）肌张力肌张力减低——肌肉松软，被动运动时阻力减低或消失，关节松弛而活动范围扩大。肌张力增高——肌肉紧张，被动运动时阻力增强，关节强硬而活动范围缩小。1．肌力检查：肌力检查可以测定肌肉的发育情况和用于神经损伤时的定位，对神经、肌肉疾患的治疗和预后也有一定的价值。肌力测定一般可用主动运动及在此基础上加以阻力的方法以判断肌力是否正常、稍弱、弱、甚弱或完全丧失。（三）肌力

指肌肉主动运动的力量、幅度和速度0级肌肉无收缩。1级肌肉有微弱收缩，但不能移动关节。2级肌肉收缩可带动关节在水平方向运动，但不能对抗地心吸引力.3级肌肉收缩能对抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。4级肌肉收缩能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。5级肌肉收缩能抵抗强大的阻力运动肢体。2．肌力测定标准可分为以下六级：各部位肌肉肌力测定法（一）颈、肩、背部肌力检查1．胸锁乳突肌肌力测定:患者头向一侧倾斜，脸转向对侧，医者对此动作给以阻力。或平卧位嘱患者抬头，医者给予阻力。2．斜方肌肌力测定:嘱患者耸肩，医者对此给以阻力．或俯卧位嘱患者头颈后伸，医者给予阻力。

斜方肌3．胸大肌、胸小肌肌力测定:嘱患者肘关节稍屈曲，上肢外展，然后内收上臂，医者给予阻力。

胸大肌4．肩胛提肌肌力测定嘱患者作提肩动作，并给以阻力。

5．菱形肌肌力测定:嘱患者俯卧，两肘向后用力，医者对其肘部给予阻力。菱形肌6．前锯肌肌力测定:嘱患者面对墙壁，上肢伸直，做推墙动作，医者用手触摸前锯肌的收缩，并观察肩胛骨有无离开胸廓而突起。

前锯肌7．冈上肌肌力测定:嘱患肩外展。医者给以阻力。8．冈下肌肌力测定:嘱患者肘关节屈曲，再使上臂外旋，医者给以阻力冈上肌冈下肌9．肩胛下肌及大圆肌肌力测定:嘱患者肘关节屈曲位，上臂内旋，医者给以阻力。

10．背阔肌肌力测定:嘱患者上臂外展至90°后，作内收动作，医者一手抵住患者的肘部，并给以阻力，一手触摸肩胛下角肌肉的收缩。背阔肌11．三角肌肌力测定:嘱患者将上肢外展由15°至90°，医者对此动作给以阻力。

三角肌（二）上肢肌力检查1．肱二头肌、肱肌、喙肱肌肌力测定:嘱患者前臂置旋后位，然后屈肘，医者对此动作给以阻力。并分别触摸肱二头肌及肱肌之收缩。

肱二头肌喙肱肌肱肌2．肱三头肌、肘后肌肌力测定:肩外展肘屈曲，作抗阻力伸肘动作，并触摸肱三头肌、肘后肌之收缩肱三头肌3．旋前圆肌、旋前方肌肌力测定:患者肘伸直，前臂旋后位，嘱其前臂旋前，医者给以阻力。旋前圆肌旋前方肌4．桡侧腕屈肌肌力测定:嘱患者腕关节背伸，继作屈腕动作，医者对此给以阻力，并触摸桡腕关节处紧张的肌腱。

5．掌长肌肌力测定:嘱患者握拳，并尽量屈腕，可见掌长肌突于皮下，医者对屈腕动作给以阻力。6．指浅屈肌肌力测定:嘱患者屈曲食指至小指中任一手指的近端指间关节，其余手指由检查者固定于伸直位，医者对屈指动作给以阻力。

7．指深屈肌肌力测定:患者手指伸直位，医者固定手指中节，嘱其屈手指末节，并给以阻力。8．拇长屈肌肌力测定:医者固定拇指近端指节，嘱患者屈拇指末节，并给以阻力。

9．拇短展肌肌力测定:嘱患者拇指作外展动作，医者对此动作给以阻力，并触摸拇短展肌的收缩。拇短展肌10．拇指对掌肌肌力测定:嘱患者拇指向小指作对指动作，医者对此动作给以阻力。

拇指对掌肌11．拇短屈肌肌力测定:嘱患者屈曲近节拇指，医者在拇指近节掌面给以阻力。

拇短屈肌12．尺侧腕屈肌肌力测定:嘱患者腕关节呈内收位，在此位置上，作屈腕动作，医者对此动作给以阻力。13．拇收肌肌力测定:嘱患者作拇指内收动作，医者给以阻力。

拇收肌14．小指展肌肌力测定:嘱患者手指伸直，小指作外展动作，医者对此动作给以阻力。

15．小指短屈肌肌力测定:嘱患者拇、食、中、无名指伸直，然后小指的掌指关节屈曲，医者给以阻力。16．小指对掌肌肌力测定:嘱患者小指伸直，然后小指向拇指方向对合，医者对此动作给以阻力。

17．蚓状肌、骨间肌肌力测定:嘱患者食、中、无名、小指在近端和远端指间关节伸直位时，屈曲掌指关节，医者对此动作给以阻力18．骨间背侧肌肌力测定:以患者中指为中心，嘱其将食指、无名指、小指分开，医者对此动作给以阻力。19．骨间掌侧肌肌力测定:以患者中指为中心，先将食指、无名指和小指伸直并分开，再嘱患者将食指、无名指、小指向中指靠拢，医者给以阻力。骨间背侧肌骨间掌侧肌22．旋后肌肌力测定:患者前臂置于旋前位，嘱其作旋后动作，医者对此动作给以阻力。

旋后肌23．指总伸肌肌力测定:嘱患者掌指关节伸直位，中、末节手指屈曲位，然后作伸直手指的动作，医者给以阻力。指伸肌24．尺侧腕伸肌肌力测定:嘱患者腕关节呈内收位，并作腕背伸动作，医者对此加以阻力。尺侧腕伸肌25．拇长展肌肌力测定:嘱患者外展并稍伸直拇指，医者对此动作给以阻力。26．拇短伸肌肌力测定:嘱患者伸直拇指近端指节，医者对此动作给以阻力。27．拇长伸肌肌力测定:嘱患者拇指末节伸直，医者对此动作给以阻力。

拇长展肌拇短伸肌拇长伸肌（三）脊柱及腹部肌力检查l．骶棘肌肌力测定:患者俯卧位，躯干向后背伸，医者触摸该肌肉的收缩。2．腹外斜肌、腹内斜肌肌力测定患者仰卧位，嘱其向对侧旋转躯干，在此基础上作仰卧起坐动作，医者触摸该侧腹肌。

3．腹直肌肌力测定患者仰卧，作起坐动作，医者对此动作给以阻力，并触摸该肌肉的收缩。（四）下肢肌力检查1．长收肌、短收肌、大收肌肌力测定患者仰卧，先将双下肢伸直外展，然后作夹腿动作，医者对此动作给以阻力。

2．股薄肌肌力测定嘱患者股内收，膝关节屈曲，小腿内旋，医者触摸该肌肉的收缩。

长收肌短收肌大收肌股薄肌3．髂腰肌肌力测定患者坐位或仰卧位，先屈曲膝关节，再作屈髋动作，医者给以阻力。

4、缝匠肌肌力测定患者坐位，膝关节半屈曲位，嘱其外旋大腿，医者对此动作给以阻力，并触摸该肌肉的收缩。

髂腰肌缝匠肌5．股四头肌肌力测定患者坐位或仰卧位，膝关节屈曲，嘱其伸直膝关节，医者给以阻力。股四头肌6．梨状肌、闭孔内肌、孖肌、股方肌肌力测定患者仰卧位，髋、膝关节伸直，下肢外旋，医者给以阻力7．臀中肌肌力测定患者侧卧位，下肢伸直内旋，大腿作外展动作，医者给以阻力，并触摸肌肉收缩。臀中肌8．阔筋膜张肌肌力测定患者俯卧位，膝关节屈曲，小腿向外移动，医者对此动作给以阻力，并触摸该肌肉的收缩。

9．臀大肌肌力测定患者俯卧位，小腿屆曲，大腿后伸，医者给以阻力。臀大肌10．半腱肌、半膜肌、股二头肌肌力测定患者仰卧位，髋、膝关节屈曲至90°，在此位置上嘱患者屈曲膝关节，医者给以阻力，并分别触摸股二头肌和半腱肌、半膜肌的收缩。股二头肌半腱肌半膜肌11．腓肠肌肌力测定患者俯卧位，膝关节伸直。嘱其踝关节跖屈，医者给以阻力，并触摸该肌肉的收缩。12．比目鱼肌肌力测定患者俯卧位，膝关节屈曲至90°，使踝关节跖屈，医者给以阻力，并触摸肌肉的收缩。

13．胫骨前肌肌力测定嘱患者足背伸、内翻，医者给以阻力，并触摸该肌肉的收缩。

比目鱼肌胫骨前肌14．胫骨后肌肌力测定嘱患者足部跖屈并同时作足的内收、内旋动作，医者对此动作给以阻力，并在足舟状骨结节的后下方可触及该肌腱胫骨后肌15．趾长屈肌肌力测定患者近端趾节伸直位，嘱其屈曲2～5趾之末节，医者在其趾端跖面给以阻力。趾长屈肌23．腓骨长肌肌力测定嘱患者足尽量跖屈，并使足外翻，医者给以阻力。腓骨长肌24．腓骨短肌肌力测定嘱患者足背伸并外展，医者给以阻力。腓骨短肌25．趾长伸肌肌力测定嘱患者伸2～5趾末节，医者对趾端背侧给以阻力趾长伸肌26．拇长伸肌肌力测定拇趾伸直位，嘱患者作拇趾背伸动作，医者给以阻力。

ⅰ拇长伸肌二、临床意义（肌麻痹、肌萎缩、肌张力）1．肌麻痹（肌力改变）运动神经元损害，可产生肌力减退或丧失，出现部分或完全瘫痪。

2．肌萎缩（肌容量改变）

肌肉萎缩多见于下运动神经元损害，而上运动神经元损害，则无明显肌肉萎缩，但如瘫痪过久，可出现废用性肌萎缩。

3．肌张力下运动神经元损害时，肌张力减低，表现为弛缓性瘫痪；上运动神经元损害时，肌张力增高，表现为痉挛性瘫痪。【学习要领】熟练掌握肌力测定标准，辨别肌力分为六级的不同程度的肌肉收缩表现。掌握各部位肌肉肌力测定法，包括对颈、肩、背部、上肢、脊柱与腹部以及下肢的每块肌肉的肌力检查方法。通过肌力测定以了解是否存在肌麻痹、肌萎缩及肌张力的变化，并以此判断运动神经元损害的情况。第三节反射检查

Reflection反射路径运动传导通路由上、下两级神经元组成。通常把胞体位于大脑皮质运动区的神经元称为上运动神经元，胞体位于脑干与脊髓内的神经元称为下运动神经元上运动神经元对下运动神经元有调节、抑制作用。

回顾一、生理反射（深反射、浅反射）腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。1．深反射反射的程度：消失（一），减退（+），正常（++），增强（+++），亢进或阵挛（++++）肱二头肌反射正常反应：肘关节屈曲，受肌皮神经支配，脊髓节段C5～7

肱三头肌反射正常反应：肘关节伸展，受桡神经支配，脊髓节段C6～8

医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5～８节。

桡骨骨膜反射膝腱反射正常反应：膝关节伸展，受股神经支配，脊髓节段C2～4跟腱反射正常反应：足部跖屈，受胫神经支配，脊髓节段

L4～S22．浅反射是刺激皮肤所引起的反射一般记录方法：消失（一），迟钝（+），活跃（++），亢进（+++）。

腹壁反射上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓9～10节下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节

一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。

提睾反射：轻划大腿内上侧皮肤，出现睾丸上提，病损定位在L1～4

肛门反射：轻划肛门旁皮肤，出现肛门收缩，病损定位在S4～5

二、病理反射在中枢神经损害时，才出现的异常反射系皮质运动区或锥体束损伤后失去了对脑干和脊髓的抑制作用所产生的

？1．弹手指征又称霍夫曼（Hoffmann）征医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。2．划跖试验又称巴彬斯基（Babinski）征病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。

3．压擦胫试验又称奥本海姆（Oppenheim）征拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征4．捏腓肠肌试验又称戈登（Gordon）征拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。

医者一手托住患者腘窝，一手握足，用力使其踝关节突然背伸，然后放松，可以产生踝关节连续的交替的伸屈运动，则视为阳性。5．踝阵挛6．髌阵挛患者仰卧，医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极，用力向下急促推动髌骨，然后放松，引起髌骨连续交替的上下移动为阳性。阵挛的原因？阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。三、反射检查的临床意义1．深反射减弱或消失表示反射弧的抑制或中断。反射弧未中断时，如上运动神经元损害，可因中枢的抑制释放而反射增强，亦可因超限制而反射消失。2．浅反射减弱或消失表示反射弧的抑制或中断。反射弧未中断时，如上运动神经元损害，可因浅反射的皮层反射通路受损，亦表现为反射减弱或消失。3．反射对比对称性的反射减弱或增强，未必都是神经损害的表现，而反射的不对称性是神经损害的有力指征。4．腹壁反射可因腹壁松弛、肥胖或腹胀而消失，提睾反射可因年老、阴囊睾丸疾患而消失，正常情况下也可以两侧不对称。5．病理反射一般表示上运动神经元损害，但在2岁以下小儿，正常亦可引出。6．少数症例正常情况下，少数人亦可引出双侧弹手指征。【学习要领】

熟悉生理反射（深反射和浅反射）的检查方法。掌握表示反射程度的记录方法。掌握病理反射的检查方法，如弹手指征、划跖试验、压擦胫试验、捏腓肠肌试验，踩阵挛、髌阵挛的检查方法。掌握反射检查的临床意义，如深反射、浅反射减弱或消失的临床意义；反射对比检查，其对称与不对称性的临床意义，腹壁反射和病理反射检查过程中可能出现的特殊情况等。第四节植物神经检查一、植物神经功能检查内容1．神经损伤分布区

检查其皮肤色泽、粗糙程度、汗液分泌情况，有无脱屑、营养性溃疡、褥疮等。

2．脊椎病变

检查有无颈交感神经麻痹综合征即霍纳（H0rner）综合征，表现为患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球轻度下陷、面部无汗。3．脊椎及骨盆病变

应注意有无括约肌功能及性功能障碍等情况。有无尿潴留或尿失禁，有无便秘或大便失禁。是否已形成自主性膀胱、反射性膀胱或随意性膀胱。反射性膀胱随意性膀胱自主性膀胱无张力性膀胱膀胱的神经支配？4．皮肤划纹试验刺激皮肤引起的血管反射。白色皮肤划纹红色皮肤划纹交感神经兴奋性增高副交感神经兴奋性增高二、植物神经检查的临床意义1．周围神经及脊髓损伤的表现损伤节段以下皮肤缺少光泽，出现粗糙、无汗、脱屑，甚至发生营养性溃疡和褥疮。

2．颈交感节或颈8、胸1脊髓病变表现可以出现颈交感神经麻痹综合征。3．骶神经损伤及急性脊髓损伤表现休克期呈现无张力性膀胱，休克期已过，呈现自主性膀胱；骶髓节段以上的脊髓损伤，可形成反射性膀胱，近似随意性膀胱为部分损伤的表现。4．周围神经和脊髓损伤定位损伤节段以下皮肤划纹反应减弱、消失，有助于病损定位。

【学习要领】

掌握植物神经功能检查，了解神经损伤分布区的表现，对脊椎病变，检查有无颈交感神经麻痹；对脊椎及骨盆病变，注意有无括约肌功能及性功能障碍等情况，通过皮肤划纹试验了解皮肤血管反射情况。掌握植物神经检查的临床意义，具体了解周围神经及脊髓损伤的表现：颈交感节或颈8、胸1脊髓病变表现；骶神经损伤及急性脊髓损伤表现等。第五节四肢神经损伤检查一、桡神经检查桡神经由臂丛神经后束延伸而来，首先由腋窝部分出肱三头肌支，桡神经损伤多数发生在此分支以下。继此分支之后，桡神经绕过肱骨桡神经沟，至三角肌粗隆下方，再穿过肌间隔在肘上部有4个分支：即肱桡肌支、桡侧腕长伸肌支、桡侧腕短伸肌和旋后肌支，桡神经损伤发生在这一段为多见。

桡神经支配：肱三头肌、肱桡肌、前臂肌后群桡神经的感觉支，在肱骨中段分出上臂后侧皮神经，支配上臂后侧皮肤感觉。在肘关节附近分出桡神经浅支，支配前臂后侧、手背桡侧两个半手指的感觉。桡神经损伤后的主要临床表现为前臂伸肌群肌萎缩和腕下垂临床肌力检查时多检查伸腕运动二、正中神经检查正中神经是从臂丛神经的前束延伸而来，在上臂伴随肱动脉而下，没有分支正中神经在肘部分出旋前圆肌支、桡侧腕屈肌支、指浅屈肌支、指深屈肌支、拇长屈肌支等。正中神经进入腕管以后，又分出拇短屈肌支、拇短展肌支、拇指对掌肌支等。正中神经所支配的皮肤感觉区，为手掌的桡侧三个半手指和手背桡侧三个手指的末节正中神经支配：除肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半以外的所有前臂肌。手部：鱼际肌(拇收肌除外)、第1、2蚓状肌。损伤平面发生在腕部时，出现手的内在肌麻痹。根据正中神经损伤的平面高低不同，临床表现也不一样在肘部以上高位损伤时，前臂的旋前动作，桡侧屈腕动作，拇、食、中指的屈指动作完全丧失．正中神经损伤后，手部出现大鱼际肌萎缩，对掌肌麻痹，掌心凹陷消失，称为“猿手”三、尺神经检查尺神经尺神经是由臂丛神经的内侧束延伸而来，在腋部随肱动脉而下，在上臂无任何分支，经过肱骨下端尺神经沟，到前臂分尺侧腕屈肌支，然后下行至豌豆骨桡侧转入掌心。尺神经支配：尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半，小鱼际肌、拇收肌、第3、4蚓状肌、骨间肌尺神经所支配的皮肤感觉区是手的尺侧皮肤，包括掌侧面的一个半手指和背侧面的两个半手指皮肤尺神经损伤后出现手部骨间肌萎缩，各掌骨明显隆起，掌骨间呈沟状凹陷，小鱼际肌萎缩，掌心变平，无名指和小指蚓状肌麻痹，表现掌指关节过伸，无名指、小指指间关节屈曲，即“爪形手”畸形。

尺神经损伤后的肌力检查，常检查尺侧腕屈肌和拇内收肌。夹纸试验：尺神经损伤骨间肌萎缩，则手指的内收外展均出现障碍。四、股神经检查股神经和闭孔神经来自腰神经丛，在腰大肌和髂腰肌之间下行并向此两肌发出分支股神经闭孔神经再从腹股沟韧带下，经肌裂孔达大腿前部，向股四头肌、缝匠肌、耻骨肌等发出运动分支，并发出支配小腿内侧的皮肤感觉支股神经损伤运动检查：主要检查髂腰肌和股