前列腺增生的基础知识专家讲座

概述：良性前列腺增生症（BPH），简称前列腺增生，又称为良性前列腺肥大。老年男性常见病。普通35岁开始增生，50岁出现症状。组织学上前列腺间质和腺体成份增生，引发老年男性排尿障碍为主下尿路症状。第1页病因：病因尚不完全清楚，当前公认:老龄和有功效睾丸是发病基础。伴随年纪增加，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平改变和失去平衡是前列腺增生主要原因。

第2页前列腺功效：第3页第4页前列腺解剖：8-20克,形似栗子倒锥形膀胱与骨盆之间包绕尿道前列腺部纤维肌肉腺体第5页

前列腺分为外周区,中央区和移行区,增生发生在仅占前列腺总体积5%移行区,外周区则是前列腺癌发生区

前列腺解剖：第6页前列腺位于膀胱颈下方，包绕后尿道一部分，分前叶、后叶、左侧叶、右侧叶和中叶五部分，病变常见于两侧叶和中叶。前列腺增生使尿道前列腺部弯曲、伸长，受压变窄，引发尿流梗阻，梗阻程度与增生程度不一定成正比，而与增生位置有直接关系，比如伸向膀胱增生部分极易堵塞尿道口内口，即使增生大小不足10g，也会引发严重梗阻。前列腺增生引发梗阻时，膀胱逼尿肌增厚，粘膜表面出血小梁，严重时形成小室和假性憩室。长久排尿困难使膀胱高度扩张，可造成输尿管末端丧失其活瓣作用，发生膀胱输尿管反流；梗阻和反流可引发肾积水和肾功效损害。前列腺增生使尿路梗阻后膀胱内尿液滞留，且膀胱功效受损使排尿不尽形成残余尿，轻易激发感染和形成结石。第7页临床表现：

前列腺增生早期因为代偿，症状不经典，伴随下尿路梗阻加重，症状逐步显著，临床症状包含储尿期症状，排尿期症状以及排尿后症状。因为病程进展迟缓，难以确定起病时间。第8页1.储尿期症状（1）尿频、夜尿增多尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱有效容量因而降低，排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加显著，且伴有尿痛。（2）尿急、尿失禁下尿路梗阻时，50%～80%患者有尿急或紧迫性尿失禁。第9页2.排尿期症状排尿困难：伴随腺体增大，机械性梗阻加重，排尿困难加重，下尿路梗阻程度与腺体大小不成正比。因为尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗阻深入加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中止及淋漓。3.排尿后症状尿不尽、残余尿增多：残余尿是膀胱逼尿肌失代偿结果。当残余尿量很大，膀胱过分膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。有患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药品或有其它原因引发交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留症状可时好时坏。部分患者能够是急性尿潴留为首发症状。第10页4.其它症状（1）血尿前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体牵拉或与膀胱摩擦，当膀胱收缩时能够引发镜下或肉眼血尿，是老年男性常见血尿原因之一。膀胱镜检验、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引发严重血尿。（2）泌尿系感染尿潴留常造成泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排尿困难等症状，且伴有尿痛。当继发上尿路感染时，会出现发烧、腰痛及全身中毒症状。平时患者虽无尿路感染症状，但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。（3）膀胱结石下尿路梗阻，尤其在有残余尿时，尿液在膀胱内停留时间延长，可逐步形成结石。伴发膀胱结石时，可出现尿线中止，排尿末疼痛，改变体位后方可排尿等表现。第11页第12页尿道伸长,变窄,阻力增大机械性梗阻前列腺内α受体增加,活性增加平滑肌担心,前列腺张力增大下一页前列腺增生动力性梗阻病理生理第13页上页膀胱结构和功效改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻症状和体征排尿迟缓尿线细、无力排尿费劲尿终滴沥急、慢性尿潴留充盈性尿失禁输尿管返流肾积水肾功效受损继发尿路感染和结石第14页诊疗:

前列腺增生患者因为为老年患者常合并有其它慢性疾病。诊疗时应重视患者全身情况，进行详细体检、化验，注意心、肺、肝、肾功效。排尿困难症状结合诸项检验，可明确诊疗。第15页1.IPSS评分:1995年国际泌尿外科学会（SIU）推出了IPSS评分体系，力图将症状学量化便于比较和帮助诊疗，也可作为治疗后评价标准。该体系经过7个问题回答确定分数，最高达35分，当前认为7分以下为轻度，7～18分中度，18分以上为重度，需外科处理。IPSS是当前国际公认判断BPH患者症状严重程度最正确伎俩，临床工作中可采取此评分体系帮助诊疗。第16页第17页2.直肠指诊:直肠指诊为简单而主要诊疗方法，在膀胱排空后进行。应注意前列腺界限、大小、质地。前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或二者都有增大。临床用不一样方法描述前列腺增大程度。但直肠指诊预计前列腺大小有一定误差。如中叶突向膀胱，直肠指诊时前列腺腺增大则不显著。同时，直肠指诊如发觉前列腺上有可疑硬结，应作穿刺活检，以排除前列腺癌可能。同时应注意肛门括约肌收缩功效，以排除神经源性膀胱功效障碍。第18页3.B超检验:用B超检验，观察前列腺大小、形态及结构。惯用方法有经直肠及经腹超声检验。前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。经直肠B超检验时还能够从排尿期声像图，判断尿道变形、移位，了解下尿路梗阻动态改变，也可了解治疗后状态。经腹B超检验在国内应用较普遍，观察腺体内部结构不如经直肠B超检验。4.尿流动力学检验:(经皮肾盂穿刺灌注测压法)尿流动力学检验可较完整地对排尿功效作出客观评价。其中最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量意义较大。最大尿流率为主要诊疗指标。应注意尿量对最大尿流率结果影响。检验过程中排尿量为250～400ml者为本项检验最正确尿量，150～200ml者为最小尿量。对多数50岁以上男性而言，最大尿流率到达15ml/s即属正常。测定尿流率时，可同时进行膀胱测压有利于判断逼尿肌功效及其损害程度，以准确掌握手术时机。下尿路梗阻后，如逼尿肌连续有没有抑制性收缩，将会进展为低顺应性和高顺应性膀胱，手术后尿流率虽可恢复正常，但逼尿肌功效有时却难以恢复。第19页5.残余尿测定:因为膀胱逼尿肌可经过代偿方式克服增加尿道阻力，将膀胱内尿液排空，因以前列腺增生早期无残余尿也不能排除下尿路梗阻存在。普通认为残余尿量达50～60ml即提醒膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态。排尿后导尿测定残余尿较准确。用经腹B超测定残余尿方法愈加简便，患者无痛苦，且可重复进行。但残余尿量较少时则测量不够准确。静脉肾盂造影在膀胱充盈期及排尿后各摄片一张以观察残余尿方法，因不能定量实用价值不大。同位素浓度测定，即浓度定量，可依据不一样浓度溶液容量方法测定，为最准确方法，但成本较高，难以普及。6.泌尿系造影:前列腺增生时，膀胱底部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上可见两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾和输尿管积水多为双侧性，但扩张程度也可能并不一致。膀胱区可见突出充盈缺损，为前列腺突入所致。第20页7.膀胱镜检验:正常人精阜至膀胱颈部距离约2cm，颈部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹面消失至腺叶凸出。尿道受压变为裂缝。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。