中小学校教师心理健康档案表模板

中小学校教师心理健康档案表模板一、引言教师心理健康是教育事业可持续发展的基石，也是保障学生健康成长的重要前提。建立科学、规范的教师心理健康档案，旨在系统了解和掌握教师心理健康状况，为开展针对性的心理支持与辅导提供依据，促进教师身心健康与职业发展，进而提升教育教学质量。本档案表模板力求专业严谨，兼顾实用性与保密性，供中小学校参考使用。二、教师心理健康档案表模板档案编号：（由学校统一编制）（一）基本信息项目内容备注:---------------:-------------------------------------:---------------**姓名****性别**□男□女**出生年月**年月**民族****政治面貌****学历/学位****任教年级/学科****教龄****职称****现任职务**（如：班主任、教研组长、年级组长等）**联系方式**办公电话：

校内分机：

电子邮箱：确保隐私安全**档案建立日期**年月日**档案最近更新日期**年月日（二）心理健康状况自评指导语：以下问题旨在了解您近期的心理感受与状态，请根据您近一个月（或最近一个学期）的实际情况，在最符合您的选项上划“√”。您的真实回答对我们了解您的需求非常重要，所有信息将严格保密。1.情绪状态*近一个月内，您感到情绪低落、沮丧的频率是：□从不□偶尔（1-2次/月）□有时（1-2次/周）□经常（3-4次/周）□总是*近一个月内，您感到紧张、焦虑的频率是：□从不□偶尔□有时□经常□总是*近一个月内，您感到愤怒、易怒的频率是：□从不□偶尔□有时□经常□总是*总体而言，您对自己情绪的调控能力：□很强□较强□一般□较弱□很弱2.认知功能*近一个月内，您感到注意力难以集中的频率是：□从不□偶尔□有时□经常□总是*近一个月内，您感到记忆力下降的频率是：□从不□偶尔□有时□经常□总是*在面对工作压力或困难时，您对问题解决的信心：□很足□较足□一般□不足□很不足3.人际交往*您与同事之间的关系：□非常融洽□比较融洽□一般□有些紧张□很紧张*您与学生之间的互动：□非常愉快有效□比较愉快有效□一般□有些困难□很困难*您与家人的沟通与支持：□非常充分□比较充分□一般□不够充分□很不充分4.职业倦怠与自我效能感*您对教学工作的热情程度：□很高□较高□一般□较低□很低*工作中，您感到身心疲惫的频率是：□从不□偶尔□有时□经常□总是*您认为自己能够有效胜任教学工作的程度：□完全能□大部分能□部分能□较少能□完全不能5.压力源与应对方式*您认为目前工作中主要的压力来源有（可多选）：□教学任务繁重□学生管理困难□家长沟通不畅□评价考核压力□职称晋升压力□人际关系□专业发展要求□其他（请注明）：*当您感到压力较大或情绪不佳时，通常会采取哪些方式调节（可多选）：□与人倾诉□运动□听音乐/阅读□休息/睡眠□寻求专业帮助□自我反思□其他（请注明）：*您认为这些调节方式的效果如何：□非常有效□比较有效□一般□不太有效□无效6.总体心理健康感受*综合来看，您对自己目前的心理健康状况满意度：□非常满意□比较满意□一般□不太满意□很不满意*您是否有其他想要表达的关于自身心理健康状况的感受或想法：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________（三）社会支持系统*主要家庭成员及关系：_________________________________________________________________________*在遇到困难时，您最可能向谁求助（可多选）：□配偶/伴侣□父母□子女□同事□朋友□学校领导□学校心理老师/咨询师□专业心理机构人员□其他*您认为学校目前提供的心理健康支持服务（如有）：_________________________________________________________________________（四）既往心理健康史与求助经历（可选项，根据自愿原则填写）*您是否曾被专业医疗机构诊断为心理或精神方面的问题（如抑郁症、焦虑症等）？□否□是（请简要说明，包括时间、诊断及治疗情况，非必填）：____________________*您是否曾接受过心理咨询或心理治疗服务？□否□是（请简要说明，包括时间、原因及感受，非必填）：____________________*您是否有过自伤或自杀的想法或行为？□否□有过想法□有过行为（如有，请及时与专业人员沟通）*您认为自己是否经历过重大生活事件（如亲人离世、重大疾病、意外伤害等）并对您的心理状态产生持续影响？□否□是（可简要说明，非必填）：_______________________________________*（注：以上信息仅用于心理健康服务参考，将严格保密。您的坦诚有助于我们更好地理解和支持您。）*（五）心理健康服务需求与期望*您希望学校提供哪些类型的心理健康支持或活动（可多选）：□心理健康知识讲座/工作坊（如情绪管理、压力应对、亲子关系等）□团体心理辅导/成长小组□个体心理咨询服务□心理健康主题沙龙/分享会□放松训练/正念体验□其他（请注明）：*您对学校心理健康服务的其他建议或期望：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________（六）专业评估与建议（由学校心理健康专业人员或指定负责人填写）*评估记录：*评估方式：□访谈□心理测评□观察□其他*评估日期：____年____月____日*主要评估发现/印象：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________*初步判断/建议：□目前心理状态良好，无需特殊干预□建议参加学校组织的心理健康促进活动/工作坊□建议进行阶段性的个体心理咨询□建议转介至专业医疗机构进一步评估/治疗□其他：_____________________________________________________________*干预/支持记录：日期干预/支持内容简述负责人效果反馈（可后续补充）:---------:------------------------------:-------:---------------------*转介记录（如适用）：*转介机构/人员：_____________________________________________________*转介原因：_________________________________________________________*转介日期：____年____月____日*后续跟进情况：_____________________________________________________（七）档案使用与管理记录*档案查阅记录：查阅日期查阅人查阅目的签字:---------:-----------:---------------------:-----更新日期更新内容概要更新人:---------:---------------------:-------*档案更新记录：三、使用说明与注意事项1.保密性原则：教师心理健康档案属于个人敏感信息，学校应建立严格的保密制度。档案的建立、保管、查阅、使用等环节均需遵循保密原则，非经本人同意或法律法规规定，不得向任何无关第三方泄露。档案管理人员及接触档案的相关人员需签订保密协议。2.自愿性原则：除基本信息外，教师有权决定是否参与自评及填写敏感信息。学校应尊重教师的意愿，不得强迫或变相强迫。3.专业性原则：档案的解读、评估及后续干预建议应由具备专业资质的心理健康教育工作者或心理咨询师进行。对教师心理健康问题的判断需谨慎，避免贴标签。4.动态管理原则：教师心理健康状况是动态变化的，档案应定期（如每学年或每学期）更新，确保信息的时效性。教师也可在认为必要时主动申请更新个人信息。5.尊重与关怀原则：档案工作的出发点和落脚点是关怀教师、支持教师。在整个过程中，应体现对教师的尊重与人文关怀，营造安全、信任的氛围。6.实用导向原则：档案的建立应服务于教师心理健康的提升，学校应根据档案所反映的情况，有针对性地开展心理健康支持服务，避免档案成为“摆设