肺胀从痰论治的诊疗体会

肺胀从痰论治的诊疗体会摘要目的：探讨肺胀病患者从痰论治的临床特点及治疗效果。方法：选取3例曾经治疗过的肺胀病患者进行分析总结诊疗体会。结果：肺胀病从痰论治有良好的疗效。结论：痰浊、血瘀、水饮是肺胀发病过程中的三个重要的病理因素，而且这三者常常可相互影响致病。其病理性质多虚实夹杂较为复杂，所以在治疗的过程中需准确进行辩证施治，方可得到非常好的临床疗效。关键词肺胀；从痰论治；诊疗体会；肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，痰瘀阻结，气壅与肺，肺气胀满，失于敛降而致，临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，咳喘咳痰，烦躁，心慌或唇甲发绀，脘腹胀满，肢体浮肿等症为特征，甚至导致喘脱、昏迷等危重症候。[1]从它的临床表现不难看出肺胀与咳嗽、心悸、水肿、喘厥等证有关,其发病主要是因为慢性肺系疾病反复发作迁延不愈而导致肺气耗伤，过久可致肺气虚损,而反复感邪又可导致病情反反复复呈进行性加重其病位在肺，继而会影响到脾、肾、心等多个脏腑。其病理因素虽然有痰浊、水饮、血等，但早期一般是以痰浊为主，逐渐血瘀和痰浊可同时出现，最后以水饮、血瘀、痰浊杂合而致，相互错杂发为肺胀。目前在实际临床运用中多采取温阳利水、活血化瘀、宣肺祛邪等法。虽然有一定的疗效但是我们应追求更加有利于疾病治愈的方法。我们从它的病因病机及临床特点来看的话不难发现痰在肺胀发病过程中起着十分重要的作用，所以从痰论治是临床治疗肺胀的一个很好的思路和方法。1.“痰”是肺胀发病的主要病理因素之一肺胀作为诸多慢性肺系疾病的一个最终的归宿,它的发病机制虽然众多,但总体上来说还是属于虚实夹杂证候。急性发作期一般属于标识，慢性缓解期一般属于本虚；外因诱发加重时一般属于邪气实，平时一般属于正气虚。本虚一般涉及到肺、脾、心、肾等脏,多属气虚或者是气阴两虚，后期随着病情不断演变发展可由气虚甚转为阳虚，一般多属于阴阳两虚；标实则为痰浊、瘀血、水饮。瘀血、痰浊壅阻于肺是导致肺胀的主要原因。肺主通调水道，肺为水上之源。“肺胀病变初起,邪气壅肺，肺失宣肃，导致咳嗽、喘证、哮病等，同时肺失宣肃则津液失于输化停聚于肺而成痰，痰浊阻滞于肺,肺气胀满失于敛降而发为本病。其后随着病情的不断加重,肺虚渐累及脾肾二脏,导致肺脾肾俱虚,水液停聚为痰浊,上壅于肺,导致喘咳迁延难愈。”“此时若复感外邪,引动体内伏藏的痰浊,内外合邪,多表现为胸中胀满、胀闷如塞、痰涎壅盛、短促喘息难以平卧等急性发作期的表现。”[2]除此之外在肺胀的发病过程中，三个最主要的病理因素也不是独立致病，它们之间是相互影响的，可以其中一个导致另一个，亦可三者同时出现。痰浊阻肺，心脉不畅久而久之会导致血瘀，而血脉瘀阻的话又由于“血不利则为水”则会导致痰阻更甚甚，从而出现了一系列后期的难治证候。这就正如《丹溪心法•咳嗽》云：“肺胀而咳，或左右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”。[3]2.从痰论治的具体治疗方法综上所述，本病的主要病理因素之一是痰浊，而且痰也有寒、热、燥、湿痰之分，所以在临床辨证过程中应特别注意辨别其性质，采取“制源畅流”的方法，即针对病因治疗以减少痰液的来源，同时恢复肺的肃清功能，祛除既成之痰，同时各种病理因素又不是单独出现，经常兼杂发病，所以我们应根据其相互关系、寒热证型的转化进行辨证施治。[4]如急性发作期重在祛邪以治标为主，常采用宣肺，降气法,用化痰祛瘀的药物,使外邪去,痰浊化,瘀血行,而疾病自愈;慢性缓解期常采用调气行血、温阳利水法同时选用各种活血化痰的药物,使痰浊、瘀血自去,断绝其复发的根源。具体来说如素体有水饮积滞而复感外邪者,可以小青龙汤方加减治之;痰浊壅盛，郁而化热者,可以桑白皮汤合越婢加半夏汤方加减治之;痰浊壅声、瘀阻于肺者,以三子养亲汤合二陈汤加减治之。目前临床上主要以痰湿、痰热以及痰瘀互结等证型多见，其中临床验证用清金化痰、二陈汤合三子养亲汤等从痰着手治肺胀取得了很好的疗效。[4]3.临床资料3.1案例1患者郭冬梅，男，60岁，因“反复咳嗽、咳痰8年，加重2周”入院。患者7年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，自行服药后症状缓解，此后每年冬春季节咳嗽咳痰症状加重。2周前因为感冒引起咳嗽咳痰症状加重并伴有喘息短气，患者自行服药后上述症状未见明显缓解，于是到我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住科。入院症见患者神清，精神可，咳嗽，咳黄色粘痰，量少，易咳出，活动后，吸入冷空气后感咳嗽、喘憋加重，伴全身乏力，咽干，无发热寒战，无咳吐脓血痰，无恶心呕吐等不适，饮食可，夜寐欠安，大小便如常，近期体重未见明显变化。舌脉诊：舌红苔薄黄脉滑数。患者既往患“支气管哮喘”7年，长期吸入“沙美特罗替卡松”以缓解气道痉挛。既往患有“支气管内膜结核”2年，规律口服抗结核药7月，现已治愈。肺功能检查示：FVC54.7,FEV131.0,FEV1/FVC45.8,MVV27.4；极重度通气功能减损；极重度混合性通气功能障碍；气道阻力增高。一氧化碳测定：FeNO35.3ppb,中度嗜酸性气道炎症。初步考虑为：1.肺胀病（痰热郁肺型）治法：清热豁痰，止咳平喘。方用清金化痰汤加减，药用瓜蒌15克，苏子10克，白芥子10克，瓜蒌15克，黄芩12克，陈皮9克，桔梗9克，白术6克，莱菔子12克,贝母10克，前胡8克,栀子6克，炙甘草6克，葶苈子10克。患者服用2剂后胸闷气短症状明显有所缓解，继续服用原方巩固治疗效果，13天后患者病情好转出院。按语：清金化痰汤出自《统旨方》[4]，方中栀子、黄芩清泻肺热；苏子、白芥子、前胡、贝母、莱菔子、葶苈子、瓜蒌、桔梗、炙甘草、陈皮化痰止咳；白术燥湿。该方有清热化痰之效，适用于肺胀的痰热郁肺型的病机特点。3.2案例2患者谭秀芳，女，70岁，以“咳嗽、胸闷气短10年，加重3天”入院。患者自诉10年前冒雨涉水后出现咳嗽、咳痰、咳白色粘痰，量少，不易咳出，无咯血及痰中带血，当时给予橘红丸、肺宁颗粒等对症治疗后症状稍有缓解。此后患者咳嗽、咳痰等症状反复发作，并且逐年加重，偶有胸闷气短等症状。尤其在秋冬季节发作频繁。曾多次辗转多地住院治疗，诊断为“COPD，肺心病”。本次患者于入院前3天，无明显诱因出现咳嗽咳痰,痰少色黄，难以咳出，胸闷气短加重，活动后更甚。病程中无盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无痰中带血等。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住。患者既往有高血压史10余年，自诉血压控制理想；有吸烟史40余年，已戒4年。查体：生命体征平稳，双侧扁桃体一度肿大，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿罗音及哮鸣音，双下肢凹陷性水肿。胸部CT示：双肺间质性改变，右肺中叶结节灶，两肺多发散在纤维条索影，主动脉壁及冠状动脉壁钙化。初步考虑为：肺胀[痰湿蕴肺型]。治法：运脾化湿，祛痰止咳。方用：二陈汤合三子养亲汤加减，药用瓜蒌15克，葶苈子10克，半夏9克，茯苓15克，苏子9克，莱菔子9克，白芥子9克，黄芩9克，陈皮9克，前胡6克，桔梗9克，白术6克，贝母10克，栀子6克，炙甘草6克。3剂后患者症状均缓解，二诊患者咳嗽、胸闷、气短症状减轻，守方继进3剂，巩固治疗效果。10天后患者病情明显好转出院。按语：二陈平胃散出自《症因脉治》，方由陈皮、茯苓、制半夏、厚朴、甘草组成，具有健脾燥湿，行气和胃之功[5]。三子养亲汤出自《皆效方》，方由紫苏子，白芥子，莱菔子三味药组成，具有温肺化痰，降气消食之效。[6]两方合用符合肺胀痰湿雍肺型病证的病机特点。3.3案例3患者王学宝，男，78岁，以“咳嗽、咳痰、胸闷气短5年，加重4天”入院。入院症见：患者神清，精神欠佳，咳嗽，咳痰，夜间咳甚，咳痰量多色白，质黏不易咳出，喘息气短明显，咳甚则喘憋气促，胸前憋闷胀满不适，夜间可平卧休息，无阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，全身乏力明显，微恶寒，头晕头痛明显，无恶心呕吐，无咳吐脓血痰，纳食差，夜寐安，二便调。查体：桶状胸，呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，其余未见明显异常。胸部CT示：1.双肺间质性病变，肺气肿。2.双肺上叶陈旧性病变。初步考虑为：肺胀[痰淤互结证]。治法：益气活血，止咳化痰。予院内制剂/补肺健肾丸协方口服加减，药用防风8克，细辛9克，蝉蜕15克，白术7克，葶苈子9克，荆芥穗9克，紫苏子8克，地龙15克，紫苏叶8克，肉苁蓉8克，丹参8克，黄芪8g，骨碎补8g，续断8g，黄精8g，瓜蒌8g，全蝎2g。共三剂，嘱患者制成水丸口服，每次6g，每日3次。9天后患者病情好转出院。按语：本方为院内协方，方中荆芥穗、紫苏叶、蝉蜕以祛风解表，宣肺散邪，瓜蒌、紫苏子以止咳化痰，葶苈子、地龙以泻肺平喘，利水消肿，全蝎、丹参以活血通络，祛风攻毒，细辛以祛风止咳、温肺化饮，生黄芪、防风、白术以培土生金、益卫固表,骨碎补、续断以补肾强骨、纳气定喘,肉苁蓉温补肾阳、益精填血，黄精以补脾益肾、滋补肾阴。本方符合肺胀的痰淤互结型病证的病机特点。4.讨论根据以上3个案例的临床特点及治疗效果，现总结如下：它们均为肺胀病，患者均为40岁以上，临床症状相似，都有不同程度的“咳嗽”症状，病程都较长，反复发作，迁延难愈。都是以“痰”为主要病理因素。中医治疗方剂中都有降气、化痰止咳的方药。然而此3个案例虽同为肺胀疾患，但也有不同。病例1患者咳痰较重，舌质红，苔薄黄，脉滑数，主痰热。查体：两肺可闻及湿性啰音及喘鸣音。故用清热豁痰的典型方剂清金化痰汤加减，清除肺中痰热，以恢复肺之功能。病例2患者胸闷、气短较重，为肺胀后期，伴有双膝以下凹陷性水肿。舌质淡红，苔白腻，脉滑。主痰湿，既往多年吸烟史。查体可见典型的肺胀后期症状和体征。故用二陈平胃散和三子养亲汤加减，健脾祛湿，豁痰止咳。病例3患者咳痰、气喘较重。伴舌质暗红，苔薄白，脉细涩，主痰淤。查体：双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性哮鸣音。其为典型肺胀后期由痰致瘀，痰瘀互结型病症，因长期临床检验院内协方对此证型有很好的疗效。5.体会肺胀是多种慢性肺系疾患的一种归宿，也就是说慢性肺系疾患也就成为肺胀的基本病因。发病人群中多为老年人，中青年少见。喘息气促，咳嗽咳痰，胸部膨满胀闷如塞，病程缠绵，时轻时重，日久可发生危重证候是其主要的临床表现。我们在临证的时候要掌握各个症候的相互联系并且老年病久之人应该防止其反复感邪恶化。对于其治疗一是要“溯本求源，审因论治”，即是要针对病因治疗以减少痰液的来源，同时恢复肺的清肃功能；二是要“顺其生机，因势利导”[7]，肺以清肃为顺，壅阻为逆，治宜宣肺祛痰，此即顺其肺之生机，而透邪则咳自止，豁痰则喘自平为“因势利导”的重要体现。这也充分说明了从痰论治的重要性。此外本病要特别重视预防调护，因为从上述临床病例来看易患个体的、年龄、嗜好、物理刺激等对肺胀发病有重大影响，所以我们应该重视对原发病的治疗，避免接触一些刺激物，以免诱发加重，同时应注意根据体质调节饮食，因痰为主要病理因素所以以痰浊为主的患者应该忌生冷，肥腻厚味及甜食，以防助湿生痰而加重。根据前边三个临床案例的分析，肺胀胀治疗应该重视活血化瘀祛痰之法。参考文献[1]戴恩来.中医临床学[M].第1版.甘肃：甘肃科学技术出版社，2014,6:56.[2]王梅，田正鉴.浅谈肺胀从瘀论治[D].湖北中医杂志，2018.[3]张伶.中西医结合治疗痰热郁肺型肺胀的临床研究[J].中医药临床杂志，2019，2