（2026年）呼吸内科疾病护理查房

呼吸内科疾病护理查房1.查房基本信息项目内容查房主题慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者护理查房查房时间202X年X月X日15:00-16:30查房地点呼吸内科示教室参加人员呼吸内科全体护理人员、护士长主查人XXX护士长2.病例汇报2.1一般资料患者张XX，男，72岁，床号302，住院号202X0315008，入院时间202X年X月X日。2.2现病史患者10年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），反复出现咳嗽、咳痰、气促症状，每年发作时间累计超过3个月。2周前因受凉后症状加重，咳黄浓痰，伴胸闷、气促，活动后明显加剧，自行服用氨溴索片效果不佳，遂至我院门诊就诊，门诊以“COPD急性加重期”收入我科。入院时体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）85%（未吸氧）。2.3既往史有高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，否认食物及药物过敏史。2.4体格检查神志清楚，精神萎靡，端坐位，口唇发绀，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.5辅助检查胸部CT：双肺肺气肿改变，双下肺可见斑片状高密度影，提示肺部感染；血气分析（未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）65mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭；血常规：白细胞计数12.8×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，提示细菌感染；肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱未见明显异常。2.6诊疗计划氧疗：持续低流量吸氧（2L/min），维持SpO2在90%-95%；抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次；支气管舒张：沙丁胺醇气雾剂1揿吸入，每日3次；噻托溴铵粉雾剂18μg吸入，每日1次；祛痰：氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次；对症支持：监测生命体征、血气分析，维持水电解质平衡，改善营养状况。3.护理评估3.1生理评估呼吸功能：气促明显，稍活动即感呼吸困难，吸氧后SpO2升至92%-95%；咳嗽频繁，痰液黄浓、粘稠，不易咳出；循环功能：心率偏快，血压稳定，无胸闷、胸痛症状，双下肢无水肿；营养状况：身高170cm，体重55kg，体质指数（BMI）19.0kg/m²，存在轻度营养不良；食欲减退，每日进食量约为正常的60%；睡眠状况：因呼吸困难及焦虑情绪，夜间睡眠时间仅4-5小时，睡眠质量差。3.2心理评估患者因病情反复，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑情绪，表现为情绪烦躁、易激动，对治疗护理的配合度有所下降。3.3社会评估患者配偶健在，能够协助照顾患者；子女均在外地工作，仅节假日回家探望，家庭支持力度一般；家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用；患者对COPD疾病知识了解较少，缺乏自我管理能力。4.护理问题及依据气体交换受损：与气道痉挛、痰液堵塞导致肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者口唇发绀，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，SpO2降低，活动后呼吸困难加剧。清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力、气道敏感性增高有关。依据：患者咳黄浓痰，不易咳出，双肺可闻及湿性啰音。活动无耐力：与组织缺氧、呼吸困难有关。依据：患者稍活动即感气促，需端坐位休息，日常活动如穿衣、进食均需协助。焦虑：与病情反复、担心预后有关。依据：患者自诉情绪烦躁，夜间睡眠差，对治疗存在顾虑。营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、能量消耗增加有关。依据：患者BMI19.0kg/m²，轻度营养不良，每日进食量不足。知识缺乏：与缺乏COPD疾病及自我管理知识有关。依据：患者对氧疗注意事项、呼吸功能锻炼方法不了解。5.护理措施及实施效果评价5.1气体交换受损的护理氧疗护理：给予持续低流量吸氧（2L/min），每日更换湿化瓶蒸馏水，保持吸氧管道通畅，避免扭曲、受压；每日监测SpO2及血气分析，根据结果调整氧流量；向患者及家属讲解低流量吸氧的重要性，告知不可自行调高氧流量，避免抑制呼吸中枢。实施3天后，患者SpO2维持在94%-96%，气促症状明显缓解，复查血气分析示PaO272mmHg，PaCO258mmHg。体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，以利于膈肌下降，增加胸廓容积，改善肺通气；每2小时协助患者翻身1次，避免局部组织受压。患者能主动配合体位调整，自觉呼吸困难症状减轻。病情监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度，口唇、甲床发绀情况，每2小时监测1次生命体征及SpO2；若患者出现呼吸急促、意识模糊等症状，立即报告医生处理。患者未出现呼吸衰竭加重、肺性脑病等严重并发症。5.2清理呼吸道无效的护理气道湿化：给予超声雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg），每日2次，每次15-20分钟，湿化气道，稀释痰液；雾化后协助患者有效咳嗽，促进痰液排出。患者痰液较前变稀，易于咳出。排痰护理：指导患者进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，用力咳嗽将痰液咳出；对于咳嗽无力者，协助其叩背，叩背时手呈空心掌，从下往上、从外到内叩击背部，每次10-15分钟，每日2-3次。患者能掌握有效咳嗽方法，叩背后能咳出较多痰液。吸痰护理：当患者出现痰液潴留、SpO2下降时，严格执行无菌操作，给予经口或经鼻负压吸痰，吸痰时间不超过15秒。患者未出现痰液堵塞气道的情况，双肺湿性啰音较前明显减少。5.3活动无耐力的护理活动计划制定：根据患者耐受情况制定渐进式活动计划，初始阶段协助患者在床上进行翻身、四肢屈伸活动，每次5-10分钟，每日3次；病情稳定后过渡到床边坐起、站立，每次10-15分钟，每日2次；逐渐增加活动量，协助患者室内行走，每次5-10米，每日1次。患者能按照计划完成活动，活动后气促症状能在休息10分钟左右缓解。休息指导：保证患者充足的休息时间，减少不必要的刺激，避免劳累；保持病房安静、整洁，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%。患者夜间睡眠时间延长至6-7小时，精神状态有所改善。5.4焦虑的护理心理疏导：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其诉求，耐心解答患者的疑问；向患者讲解COPD的疾病知识、治疗方案及预后，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。患者焦虑情绪明显减轻，能主动配合治疗护理。睡眠护理：指导患者睡前用温水泡脚、听轻音乐，放松身心；必要时遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，促进睡眠。患者夜间睡眠质量改善，精神状态好转。5.5营养失调的护理饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等；避免辛辣、刺激性食物，少量多餐，每日5-6餐；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液。患者每日能摄入约1800kcal热量，体重较入院时增加0.5kg。营养支持：监测患者的体重、白蛋白水平，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。患者目前无需肠内营养支持，能通过口服饮食满足营养需求。5.6知识缺乏的护理疾病知识宣教：向患者及家属讲解COPD的病因、诱因、症状及预防措施，告知戒烟、避免受凉、预防呼吸道感染的重要性；发放COPD健康宣教手册，让患者及家属自行阅读学习。患者能复述COPD的常见诱因及预防方法。技能指导：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，缩唇呼吸方法为闭嘴经鼻吸气，然后缩唇如吹口哨样缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2；腹式呼吸方法为取半卧位，双手分别放在腹部和胸前，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日训练2次，每次10-15分钟。患者能正确掌握呼吸功能锻炼方法。6.查房总结本次护理查房围绕COPD急性加重期患者的