长中大中医骨伤科学教案第3章 创伤急救第4节 创伤性休克

创伤性休克教案学科名称：中医伤科学题目：创伤性休克教学目的：1、熟悉创伤性休克的病因病理及诊断要点。2、掌握创伤性休克的治疗方法。教学重点和难点：创伤性休克的急救方法。教学方法：课堂讲述和讲解为主，结合病例讨论。教具：powerpoint课件。教学进程：创伤性休克的发生是因为机体遭受严重创伤，导致出血与体液渗出使有效循环量锐减，激发疼痛与神经—内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官血流灌注不足、微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。一、病因病机：(一)失血:创伤导致出血引起血流灌注不足。一次突然失血量不超过总血量的15％(约750m1)时，代偿性地维持血压于正常.如失血量达到总血量的25％(约1250m1)时，即发生轻度休克。当失血量达到总血量的35％(约1750m1)时，即为中度休克；当失血量达到总血量的45％(约2250m1)时，为重度休克。(二)神经内分泌功能紊乱严重创伤和伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑与寒冷等，如祖国医学云“惊则气乱”，“寒则气收”。(三)组织破坏:严重的挤压伤，可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。可引起酸碱平衡和电解质的紊乱。及破坏血管的通透性和舒缩功能，造成有效循环量下降，导致休克发生或加重。(四)细菌毒素作用:由于创伤继发严重感染，细菌产生大量的内、外毒素，进入血液循环，引起中毒反应，通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，使周围血管阻力发生改变，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环血量减少，动脉压下降，导致中毒性休克产生。休克病理过程可分为休克代偿期、休克失代偿期(代偿衰竭期)和休克晚期(严重期)三个阶段。休克严重时可出现弥漫性毛细血管内凝血(DIC)，呼吸、肾、心功能衰竭。二、诊查要点(一)诊断要点1.病史：创伤性休克都有明显和较严重的外伤史。2.症状体征：休克的临床表现与其严重程度有关。1.意识与表情：轻度休克，脑缺氧较轻，患者表现为兴奋、烦躁、焦虑或激动。随着休克程度的加重，由表情淡漠或意识模糊到神志不清与昏迷等。2.皮肤：苍白或现瘀紫色，表浅静脉枯萎，毛细血管充盈时间延长。3.脉搏：虚细而数，按压稍重即失，脉率为100-120次／分以上，当出现心力衰竭时，脉搏又变缓慢且微细欲绝。4.血压：当血压下降超过基础血压的30％，脉压差低于30mmHg时，要考虑休克的发生。5.呼吸：休克患者常有呼吸困难和发绀。6.尿量：尿量减少是休克早期的征象。每小时尿量少于25ml，常提示肾脏血液灌注量不足，有休克存在。7.中心静脉压(CVP)：正常值是4．5～8．9mmHg，当出现休克与血容量不足时，中心静脉压可降低。8.甲皱微循环：毛细血管变化。3.实验室检查：1.血红蛋白及红细胞压积测定：二项指标升高，常提示血液浓缩，血容量不足。2.尿常规、比重和酸碱度测定：反应肾脏功能情况，必。3.电解质测定：发现钾钠及其它电解质丢失情况。4.血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定：如三项全部异常则说明休克可能已进人DIC阶段。5.血儿茶酚胺和乳酸浓度测定：休克时其浓度均可升高，指标越高，预后不佳。6.血气分析：动脉血氧分压降低至30mmHg时，组织进人无氧状态。4.心电图：心律失常、QRS波异常，ST段降低和T波倒置。5.对胸腹腔出血等，要穿刺以明确诊断。(二)辨证分型：临床上分为气脱、血脱、亡阴、亡阳四种类型。1.气脱：创伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发绀，汗出肢冷，胸闷气憋，呼吸微弱，舌质淡，脉虚细或结代无力。2.血脱：头晕眼花，面色苍白，四肢厥冷，心悸，唇干，舌质淡白，脉细数无力或芤脉。3.亡阴：烦躁，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸气粗，舌质红干，脉虚细数无力。4.亡阳：四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌质淡润，脉细欲绝。三、治疗：(一)积极抢救生命：急救五项步骤是：止血、包扎、妥善地固定，采用正确的搬运方法及时地转送。维护呼吸道通畅，及时救治心跳与呼吸骤停及创伤昏迷等危急重症患者，积极补充与恢复血容量，防治低血容量性休克。(二)消除病因：抗休克、抗休克裤。气囊可充气至20-40mmHg，时间控制在4小时内。唐容川云：“，止得一分血，则保得一分命。”(三)处理创伤：消灭创口，防治感染。对危及生命的气胸应紧急处理。(四)补充与恢复血容量:全血、血浆、右旋醣酐、葡萄糖、晶体液.(五)血管活性药物的应用:(1)血管扩张剂：主要作用为解除小血管痉挛，改善组织灌注与缺氧状况，使休克好转。临床上常用的血管扩张剂有三类：第一类受体阻滞药（酚妥拉明）第二类受体兴奋剂（异丙肾上腺素）第三类胆碱能神经阻滞制(阿托品)(2)血管收缩剂：具有收缩周围血管、增加外周阻力而升高血压作用。常用的有去甲肾上腺素、甲氧明。（六）纠正电解质和酸碱度的紊乱(七)防治并发症1.心功能的维护：①改善心率、增强心肌收缩力：毛花甙C(西地兰)。②纠正心律失常：a心动过速：毛花甙。b窦性心动过缓：阿托品。2.肺功能的维护：①注意呼吸道通畅。②给氧。③人工辅助呼吸。④呼吸兴奋剂应用：尼可刹米、洛贝林(山梗菜碱)、二甲弗林(回苏灵)。3.肾功能的维护与肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭是创伤的严重并发症之一，早期肾衰的特征是少尿或无尿(日尿量少于400m1)，尿比重低于1．014以下有诊断价值。肾功能的维护：①严重休克患者应插置导尿管，记录尿量。②纠正低血容量及低血压，改善肾血流量。③若心输出量及血压正常而尿少，可使用利尿剂。④根据伤情和二氧化碳结合力及电解质的测定结果，使用碳酸氢钠碱化尿液。⑤尽量少用使肾血管收缩的去甲肾上腺素和间羟胺等药物。4.弥漫性血管内凝血（DIC）的防治：不能大量地输入血浆，避免提高血液的粘稠度；必要时可用前列腺环素改善微循环，用抗凝血质Ⅲ减少血栓。5.防治感染：针对性抗感染，必要时进行脓液的细菌培养和药敏试验等。(八)中医疗法(1)中药辨证施治：气脱宜补气固脱，急用独参汤；血脱宜补血益气固脱，用当归补血汤加减；亡阴宜益气养阴，用生脉饮加减；亡阳宜温阳固脱，用四逆汤和参附汤加减。(2)针灸：通过针刺和艾灸行气活血，通络止痛，回阳固脱，调整阴阳。常选用涌泉、足三里、血海、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷则加十宣，呼吸困难加素体。(九)．其它治疗(1)患者平卧，保持安静，避免过多的搬动，注意保温和防暑。(2)适当给予止痛剂。除颅脑、腹部、呼吸道损伤外，可考虑用强镇痛剂止痛。(3)保持呼