长中大中医骨伤科学教案第5章 脱位

第五章脱位学科名称：中医伤科学题目：脱位教学目的：1、熟悉关节脱位的定义、病因及分类。2、掌握关节脱位的诊断要点、并发症、治疗原则。3、了解新鲜脱位和陈旧性脱位的治法及脱位的预防与调护。教学重点和难点：重点：脱位定义，脱位的诊断及治疗；难点：与骨折、伤筋鉴别诊断。教学方法：课堂面授。教学进程：第一节脱位概论定义：凡构成关节各骨的关节面失去正常的对应关系，丧失正常活动功能者称为脱位，又称脱臼、出臼、脱骱、骨错等。部位：多发生在活动范围较大的关节，以肩、肘、髋、颞颌关节脱位和小儿桡骨头半脱位为多见。一、病因病理（5分钟）1、外因：包括直接或间接暴力，其中以跌仆、冲撞、坠堕、扭转等间接暴力较多见。2、内因：包括年龄、性别、职业、体质、及关节的解剖特点等因素。如年老体弱者易发生下颌关节脱位；幼儿关节韧带发育不健全，易发生桡骨头半脱位。男性多于女性，体育及体力劳动者脱位机率则多于脑力劳动者。另外肩关节等由于解剖特点的因素而易发生脱位，甚至习惯性脱位。二、分类（5分钟）1、按原因：外伤性、病理性、先天性、先天性、麻痹性脱位。2、按时间和次数：新鲜性、陈旧性（如脱位3周以上而未复位者）和习惯性脱位（一个关节多次脱位）等。3、按程度：完全脱位（组成关节的各骨端关节面完全脱离正常对应位置）和不全脱位（组成关节的各骨端关节面部分脱离正常对应位置，又称半脱位），又分为单纯性脱位和复杂性脱位（指脱位合并骨折、神经或血管损伤）。4、是否有伤口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。5、按远侧骨端的移位方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、侧方及中心性脱位。四肢与下颌关节脱位以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上端椎体移位方向为准。三、诊断要点（5分钟）（一）、一般症状1.疼痛：一般疼痛明显，主、被动活动关节时加重。2.肿胀：因出血、水肿使关节明显肿胀。3.功能障碍：关节脱位后结构失常，关节失去正常活动功能。（二）特有体征（一）关节畸形：关节脱位后肢体出现内收、外展、旋转、外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称，关节的正常骨性标志发生改变。而且各关节脱位都可出现特有的畸形。（二）关节盂空虚：关节完全脱位后，杵（chu）骨头与关节盂分离，关节盂空虚，在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷。（三）弹性固定：关节脱位后，其周围的肌肉、韧带处于紧张痉挛状态，并将脱位的骨骼固定在特殊位置，被动活动远端肢体时，有弹性抵抗阻力。（三）X线检查:关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有无合并骨折，防止漏诊和误诊。四、并发症：(一)早期并发症1.骨折：多发生在骨端关节面或关节盂的边缘，在治疗时一般先整复脱位，再处理骨折。2.神经损伤：关节脱位时，神经受到牵拉、挤压、引起挫伤甚至断裂，造成肢体运动障碍。如肩关节脱位时引起腋神经；髋关节脱位合并坐骨神经损伤。若高度可疑神经断裂，则尽早手术探查并吻合神经。3.血管损伤：血管受到牵拉、压迫所致。如肩关节前脱位可引起腋动脉损伤；肘关节脱位可引起肱动脉受压；膝关节脱位可引起腘动脉损伤。其中少数可有血管断裂。(二)晚期并发症1.关节僵硬：由于关节周围组织粘连或瘢痕挛缩，导致关节活动严重受限。2.骨化性肌炎：脱位时关节附近骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，引起骨化性肌炎。3.创伤性关节炎：脱位时合并关节内骨折、关节软骨面受损伤，陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都易导致创伤性关节炎发生。4.骨缺血性坏死：脱位破坏了血管，引起血液供应障碍，最终导致骨的缺血性坏死，如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死；另外腕舟骨、月骨及距骨也易发生骨坏死，这与骨骼血供的解剖特点有关。五、治疗早期复位容易成功，功能恢复好；晚期复位复位困难（由于关节囊内、外血肿机化，疤痕充填于关节腔内或脱位的关节头与周围软组织形成粘连），效果差。忌粗暴：注意防止医源性损伤。复位后一般固定三周，以利软组织修复，防止再脱位和习惯性脱位发生。(一)新鲜脱位的治法1.麻醉:一般不需要麻醉。若病人精神紧张，肌肉痉挛，可选用局部麻醉、硬膜外麻醉、针刺麻醉等。2.复位:⑴手法复位：手法复位时，根据脱位方向和位置，进行牵引、旋转、屈伸、端提等手法；以杠杆原理将脱位的骨端复位。忌用暴力，避免关节囊、肌腱、血管神经等损伤及骨折。对于儿童，复位更要特别轻柔，以防造成骨骺分离骨折。⑵手术复位：适应症：1）脱位关节骨端交锁，手法复位失败者；2）开放性脱位者；3）脱位并发骨折、肌腱韧带断裂或神经血管损伤，必须手术固定或修补者。⑶固定：将复位的关节固定在功能位或关节稳定的位置。防止习惯性脱位与骨化性肌炎的发生。固定物可用胶布、绷带、夹板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定时间根据脱位部位及并发症的程度而定，一般以2—3周为限，时间过长，则易导致软组织粘连而发生关节僵硬。⑷练功活动：尽早功能锻炼是关节功能恢复的关键，对于未被固定的关节，主动活动锻炼时，应避免做造成脱位的方向的活动。通过练功活动，可防止肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。⑸药物治疗：脱位整复后，关节部仍可留有疼痛和肿胀，治疗上可内外用药，一般可按早、中、晚三期辨证治疗。初期（伤后1～2周）活血化瘀，内服可选用活血止痛汤、舒筋活血汤、云南白药等，外敷双柏散、消肿止痛膏等。中期（伤后2～3周）瘀肿处于消退期，关节囊及其周围肌肉、韧带尚未完全恢复，故应和营生新、舒筋活络，内服跌打养营汤、壮筋养血汤等，外用接骨续筋膏、舒筋活络药膏等。后期（伤后3周）应养气血、补肝肾、壮筋骨，内服可选用补肾壮筋汤、壮筋养血汤、虎潜丸等，外治以熏洗为主，可选用上肢损伤洗方、下肢损伤洗方、五加皮汤等。（二）陈旧性脱位的治法关节脱位未得到及时治疗，时间超过3周以上者，称为陈旧性脱位。无明显肿胀疼痛，但存在关节的弹性固定和各种脱位特有的畸形等基本特征。由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，疤痕组织充填于关节腔内，造成关节功能障碍，整复也比较困难。故要选择适当治疗方法和严格掌握手法整复的适应症和禁忌症。成年人陈旧性关节脱位在3个月内，脱位关节有一定活动度，无神经损伤等并发症，X线检查关节周围无合并骨折，无明显骨质疏松者，皆可试用手法闭合复位。手法复位前，应先行牵引，结合中药熏洗、手法按摩，以使关节粘连、肌肉挛缩等逐渐缓解，关节的活动度逐渐增大，方可施行复位手法。复位时，忌操之过急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并症，尽早开始适当的功能锻炼，并配合药物熏洗与适当按摩。手法复位禁忌症：1.年老体弱及患有高血压、心脏病、骨质疏松症等疾病患者。2.脱位时间过长（关节脱位超过3个月），关节活动度极小，严重僵硬，X线检查有明显骨质疏松，显著脱钙者。3.有严重并发症，如骨折畸形愈合、神经血管损伤、骨化性肌炎、皮肤或骨髓有感染灶等。

第二节颞颌关节脱位与寰枢椎半脱位学科名称：中医伤科学题目：颞颌关节脱位与寰枢椎半脱位教学目的：掌握颞下颌关节脱位和寰枢关节半脱位的诊断要点和治疗。教学重点和难点：重点：颞颌关节脱位诊断；难点：颞颌关节脱位的治疗。教学方法：知识点的讲授、受伤机理动画模拟、临床案例、图象示意法。教具：幻灯教学进程：一、颞颌关节脱位颞颌关节由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一对颞颌关节窝构成。（一）病因病理1、过度张口：多见于打呵欠、大笑、拔牙或单侧牙齿嚼食大而硬的食品等过度张口时发生，因下颌关节关节囊的侧壁有韧带加强，前壁则无韧带加强，比较薄弱，过度张口时，下颌关节突可经前壁向前滑脱到颞颌关节窝的前方而脱位。2、暴力打击：暴力打击下颌关节后，发生一侧或双侧的下颌关节脱位。3、肌肉萎缩：年老或久病体弱，或头颈部癌症放疗后肌肉萎缩，韧带松弛，容易发生脱位。此外，患者气血、肝肾不足可导致韧带松弛，筋脉不固，易形成习惯性脱位。（二）诊断要点一般有过度张口史；颞颌关节脱位后，常以手托住下颌；出现口腔不能张合自如，颞颌部疼痛，语言困难、咀嚼障碍、流涎等症状；患者口呈半开状弹性固定，牙齿对合关系异常。1．双侧脱位下颌骨下垂并向前突出，牙齿外露，咬肌痉挛压痛，面颊扁平，耳屏前方可触及颞颌关节窝空虚凹陷，前方可触及下颌关节突突出。2．单侧脱位口角向健侧歪斜，下颌骨向健侧倾斜并下垂，患侧耳屏前方可触及颞颌关节窝空虚凹陷，前方可触及下颌关节突突出。（三）治疗1.手法复位⑴手法前准备；①病人取靠墙或椅背而坐，助手在侧面固定头部，防止摇动。②医生站在患者前面，先按摩颊车穴处数遍（可结合使用舒筋活络药水），以消除咬肌的紧张和痉挛。必要时可局麻下复位。③安慰病人尽量放松，张大口腔。⑵口腔内复位法：术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后伸入病人口腔内，按于两侧下面最后的臼齿上，余指在颊面同时托住下颌骨体。十指准备就绪后，按与推二法同用，两拇指先往下按，待下颌骨移动时再往里推，余指同时协调地将下颌骨向上向里端送，关节复位后，拇指速向牙齿旁边滑开，可听闻或感到下颌关节突滑入关节窝的响声。然后手指从患者口腔内退出，其余四指慢慢松开。单侧脱位复位手法与双侧复位手法相似，只是在健侧的手不需要用力，只起控制作用，在患侧的手指按上法进行复位。⑶口腔外复位法：用口腔内相同的手法，在口腔外相同的部位进行复位，适用于年老齿落的习惯性脱位病人。⑷复位后的检查处理：⑴局部颊车穴处凹陷是否已消失，上下牙齿是否已对齐。⑵嘱病人闭口３～５分钟，并嘱其暂时不要讲话。⑶医生再用筋伤药水在患处关节周围揉摩数遍。⑷用四头带固定下颌骨，防止过度张口１～２日。2．固定方法：复位后用四头带固定下颌骨于头部，防止过度张口3～10日（习惯性脱位可适当延长固定时间）。以利于颞颌关节囊恢复，防止再脱位或习惯性脱位发生。如果复位后未得到固定或固定时间太短，被撕裂的组织未得到完全恢复，可以继发习惯性关节脱位及颞下颌关节紊乱综合征。3．药物治疗：按中医辨证进行药物治疗。4．预防及护理：避免张大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物。可局部进行按摩，点按穴位等治疗。二、寰枢椎半脱位寰枢椎半脱位是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出现异常的一种疾病。临床比较常见，多见于儿童，成年人偶见。寰枢椎半脱位是儿童急性斜颈畸形的最常见原因之一。寰枢椎关节解剖功能比较复杂，包括双侧侧块的两个上下滑膜关节，中央部齿突前方与寰椎前弓之间的滑膜关节，齿突后方与寰椎横韧带间的滑囊。寰枢关节主要的活动形式是旋转运动，一是以枢椎齿状突为轴心的同心圆旋转，另一种是以两侧侧块关节之一作轴心的不同圆心的旋转。此外还伴有一定程度的左右前后转动。（一）病因病理多由暴力损伤所致，如头部遭受按压、体育运动伤、打击伤和交通事故等。通常造成损伤的暴力并不大，有些病人早晨醒来即出现症状，也发生在轻微损伤后、或颈部和上呼吸道感染后。（二）临床表现和诊断典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕部、耳部放射，颈部活动受限等。如果单侧向前移位时，头部向健侧倾斜。脊髓压迫症状和体征极少发生。个别病儿因脊髓受压威胁生命。有无明确的外伤史，可作为与炎症所致半脱位的鉴别要点。X线摄片可帮助诊断。张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距不对称。侧位X线片能清楚显示齿状突和寰椎前弓之间的距离变化，正常情况下在3mm以内。对于儿童，由于拍片时合作不好，经常不能满意显示该区解剖结构，或投影位置偏斜，引起枢椎齿状突与寰椎两侧块间隙异常，需要多次X线检查，以免造成误诊。如可疑寰椎椎弓骨折或上颈椎畸形，则需要CT检查。严重的寰枢椎陈旧性半脱位可由于长期斜颈畸形导致面部发育不对称和出现对侧胸锁乳突肌挛缩。由于斜颈，患儿常喜欢卧床或用手托住下巴。（三）治疗寰枢椎半脱位一般预后较好，部分病人可自愈。治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗。通常应用枕颌带取正中位牵引，牵引重量根据年龄和体重而定，儿童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牵引过程中注意颈椎的生理前突，一般肩背部垫软枕抬高肩部，根据床旁X线拍片复查，了解复位情况，及调整牵引重量和肩背部垫枕情况。一般2～3天可复位，维持牵引2周，轻者颈围固定，严重者头颈胸外支架或石膏固定2～3个月。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，可采用颅骨牵引，复位后考虑寰枢椎融合术，或包括枕骨在内的枕颈融合术。中医药辨证治疗一般可按早、中、晚三期治疗，可参考脱位概论。病例讨论以具体临床病例资料，让学生进行讨论，作出诊断，提出治疗方案。教师归纳诊疗思路，结合介绍诊断方法进展。小结课堂教学内容简要小结。

上肢脱位教案学科名称：中医伤科学题目：上肢脱位教学目的：l、掌握肩、肘关节脱位、小儿桡骨头半脱位的诊断要点和治疗。2、熟悉月骨脱位、掌指关节及指间关节脱位的诊断要点和治疗。3、了解其他上肢关节脱位的诊治方法。教学重点和难点：重点：定义，与骨折、伤筋的鉴别诊断；难点：鉴别诊断。教学内容复习上肢各关节的解剖结构及生理功能，讲授上肢各种关节脱位的病因病理、诊断要点、整复方法、固定方法、药物治疗和练功疗法等。教具：幻灯教学进程：一、肩关节脱位为全身关节脱位中最常见，占全部关节脱位发生率第二位。多发于20~50岁，男性多于女性。肩关节由肩胛骨的关节盂与肱骨头构成球凹关节，关节盂小而浅，肱骨头大，呈半球形，面积约为关节盂的3～4倍，加之关节囊及韧带薄弱松弛，不稳定的结构和活动度大，使它易于脱位。肩关节前上方有喙突，后上方有肩峰，两者之间有喙肩韧带，关节囊上部有喙肱韧带和冈上肌腱，后面有冈下肌和小圆肌腱，前面有肩胛下肌，下部却缺少韧带肌腱的加强和支持，故易发生前下方脱位，后脱位则罕见。（一）病因病理根据脱位后肱骨头的位置可分为前脱位和后脱位，前脱位还分为喙突下、盂下、锁骨下及胸腔内脱位（极罕见）。根据脱位的时间与复发次数，又可分为新鲜、陈旧和习惯性脱位。1．直接暴力：少见，多因跌倒、车祸或其它原因引起的冲击力等外力直接作用于肩关节后方，而使肱骨头向前脱位。此外，当肱骨头过度内旋，肩关节前方受到冲击时，亦可造成肱骨头向后冲破关节囊而造成后脱位。2．间接暴力：多见（1）传达暴力：患者侧向跌倒，手掌向下撑地，躯干倾斜，上肢外展外旋位，暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头，使肱骨头冲破薄弱的关节囊前壁，向前滑出，造成肩关节前脱位。（2）杠杆作用力：当上肢处于过度高举、外旋、外展位时向下跌倒，或习惯脱位者外旋外展位高举上肢（如投篮、投弹），肱骨颈冲击肩峰，以肩峰为杠杆支点，使肱骨头向前下部滑脱，而引起喙突下脱位或盂下脱位。（二）诊断要点有明显的外伤史，或习惯性脱位者受外力作用；肩部疼痛、肿胀、前脱位则肩关节弹性固定于肩外展20~30°位置，功能障碍。肩关节前脱位患者头部常倾向伤侧，常用健手扶托患肢前臂。患肩失去圆形膨隆外形，肩峰突起，肩峰下关节腔空虚，形成典型的“方肩”畸形，搭肩试验阳性（又称Dugas氏征），直尺试验阳性（又称Hamilton氏征）。肩关节后脱位的症状不如前脱位明显，其重要的临床表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平。X线检查可明确诊断肱骨头移位的方向与位置，确定脱位的类型，并可判断有无并发骨折。肩关节后脱位应加摄腋窝X线片可协助诊断。此外要注意患肢有无合并关节盂、肱骨大结节、肱骨外科颈等骨折，以及神经（如腋神经、臂丛神经）、血管（腋动静脉）损伤的表现，其中肱骨外科颈骨折比较多见。（三）治疗（一）复位及固定1.肩关节前脱位：（1）手法复位：原则是将肱骨头沿原移位的方向返回，即由前内方移向外方，使肱骨头通过关节囊外口复位。新鲜脱位时不需麻醉，若疼痛与肌痉挛较重，则需要局部麻醉给予止痛药物，配合按摩，以解除肌肉紧张，再行复位。=1\*GB3①拔伸足蹬法（又称Hippocrates法）：是临床常用的方法之一。患者仰卧，用棉花或软布垫于患侧腋下，保护腋下血管、神经等软组织，术者立于患侧，脱鞋，用足抵于腋窝内，两手握病人腕部沿伤肢纵轴方向徐徐牵引，逐渐外旋、内收患肢，利用足跟为支点的杠杆作用，将肱骨头离开喙突或锁骨下部，外移到肩胛盂前外方，经关节囊破口挤入关节盂内，当有回纳感觉时，复位即告完成。若用此法复位失败，可能系肱二头肌长头腱阻碍，可将患肢进行内、外旋转，使肱骨头绕过肱二头肌长头腱，然后再按上法进行复位。注意在足蹬时，不可使用暴力，以免引起腋窝血管神经损伤。=2\*GB3②牵引推拿法：也是临床常用的方法之一，一助手用一宽布带绕过患侧胸背向健侧牵拉，另一助手用宽布带通过腋下套住病人上臂向上向外持续牵拉，术者双手握住患肢腕部向外旋转，并向内下牵引内收患肢，肱骨头往往可自行复位。=3\*GB3③拔伸托入法：患者坐位，术者立于患侧，以两手拇指压其肩峰，其余四指插入腋窝（亦可左侧脱位，术者右手握拳穿过腋下部，用手腕提托肱骨头；右侧脱位，术者用左手腕提托）。第一助手站于患者健侧肩后，两手斜形环抱固定患者，第二助手一手握患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢，由轻而重地向前外下方作拔伸牵引。与此同时，术者插入腋窝的手将肱骨头向外上方钩托，第二助手拔伸的同时逐渐将患肢内收、内旋，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成。=4\*GB3④膝顶推拉法：（以左侧脱位为例）让患者坐在凳上，将患肢外展80~90°，并以拦腰状绕过术者身后，术者以左手握其腕，紧贴于左胯上，右手掌擒住患者左肩峰，右膝屈曲小于90°膝部顶于患者腋窝，右膝顶，右手推，左手拉，并同时左转身，徐徐用力，然后右膝抵住肱骨头部向上用力一顶，即可复位。=5\*GB3⑤四步法：又称Kocher法，原理是借助杠杆作用，将脱位之肱骨头回旋至关节盂内，第一步：屈肘，沿上臂轴向下外方牵引；第二步：外旋上臂约80度；第三步：内收、使肘部接近躯体中线；第四步：内旋、托住肘部，向外上方推，可闻一闷响声，即告复位，复位后，伤侧手即可触到对侧肩。此法应用不当易引起肱骨上端骨折，因此年老病人及陈旧脱位者不宜采用。=6\*GB3⑥椅背整复法：让患者侧坐在靠背椅上，患肢放于椅背外，椅背顶靠腋下，用棉花或软布垫于腋部，保护腋下血管、神经等软组织，然后一人扶住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋拔伸牵引，再慢慢内收下垂患肢，然后内旋屈肘，即可复位，然后用绷带固定。=7\*GB3⑦梯凳复位法：民间常用方法，原理同椅背整复法，即将患肢放于适当高度木梯台阶外，其它操作同椅背整复法。复位后，方肩畸形消失，肩部外形丰满圆隆，搭肩试验阴性，肩被动活动正常，患侧腋窝下、喙突下、锁骨下已摸不到脱出的肱骨头，则说明复位成功，固定后，摄X线片加以证实。（2）固定方法：一般用胸壁绷带固定法，将患侧上臂保持在内收内旋位，用绷带包扎固定于胸壁，肘关节屈曲60°~90°，前臂用颈腕带或三角巾悬托于胸前，用纱布棉垫放于腋下和肘内侧，防止胸壁与上臂内侧皮肤长期接触发生糜烂。固定时间约2~3周。妥善的固定，可使受伤的软组织得以修复，以防日后形成习惯性脱位。（3）手术治疗：下列情况则需要切开复位：=1\*GB3①合并血管、神经损伤症状；=2\*GB3②合并肱二头肌腱向后滑脱妨碍手法复位；=3\*GB3③合并肱骨外科颈骨折，经手法复位不成功者；=4\*GB3④合并肩胛孟大块撕脱骨折者；=5\*GB3⑤合并大结节撕脱骨折，骨折块嵌人肱骨头与关节盂间，影响复位者。治疗前脱位有以下公认手术方法：=1\*GB3①修复缝合关节囊（Bankart手术）：将撕脱的前关节囊(特别是内侧)重新缝合固定于肩盂前缘，重建关节囊前部的支壁缓冲机制；②重叠紧缩关节囊及肩胛下肌（Putti－Platt手术）：较Bankart手术简单，将前关节囊短缩，使之在肩外旋时紧张，而控制肱骨头脱位；③骨档手术：在肩盂前方植骨块，阻挡肱骨头前脱，同时关节囊也固定在骨档上；④加强及平衡肌力；⑤纠正发育性肩盂及肱骨头畸形。2．陈旧性肩关节前脱位：（1）手法复位：手法复位陈旧性肩关节脱位，操作较困难，处理不当可能造成臂丛神经损伤、肱骨外科颈骨折等严重并发症，应严格掌握适应症（凡脱位在4周左右，年青力壮，无明显骨质疏松关节似有一定活动范围，无并发骨折及血管神经损伤，X线显示关节内外未骨化者）。手法复位前，先在肩外展位作尺骨鹰嘴牵引1～2周，儿童可作皮肤牵引，结合推拿按摩及舒筋活络中药熏洗。若脱位时间短，关节活动受限较轻，可以缩短牵引或不作持续牵引。待将肱骨头牵到关节盂附近，然后在麻醉下，术者一手握肘一手握腕，持续牵引，作肩关节各方向的被动活动，用力适当，手法宜轻，范围逐渐增大，以松解关节与周围的粘连，使关节周围挛缩的肌肉松弛。这一过程有时需1~2小时，须耐心细致，有些脱位经手法即可复位，有些则需要借助木棍作为杠杆，然后可采用下述手法整复：=1\*GB3①卧位杠杆整复法：患者全麻，第一助手用宽布带绕过患者患侧胸廊向健侧徐徐牵引；第二助手一手扶住竖立于患者患侧腋下的木棍（用棉花或软布垫于患者腋下，保护腋下血管、神经等软组织），另一手固定健侧肩部；第三助手牵引患肢，外展到120°左右；术者双手握住肱骨头，三个助手同时用力，第三助手在牵引下徐徐内收患臂，利用木棍为杠杆支点，迫使肱骨头复位（见图5-11）。=2\*GB3②立位杠杆整复法：臂丛麻醉或局部麻醉下操作，患者取坐位，一条圆木棍（硬木制成，长约1m，直径3~4cm）置于患者腋下，用棉花或软布垫于患者腋下，保护腋下血管、神经等软组织，第一、第二助手分别站在患者前、后侧，用肘部同时用力将棍向上抬高，使患肩处于抬肩位为度，术者站在患肢前外侧，双手分别握住患者上臂中部及下部，使肩部外展45°，向下用力拔伸，同时逐渐摇转，肱骨头松动后，在牵引下徐徐外旋内收患臂，利用木棍为杠杆支点，迫使肱骨头复位。复位后，用胸壁绷带固定法，将患侧上臂于内收内旋位固定在胸壁上。（2）手术治疗：=1\*GB3①切开复位：对不宜手法复位或手法复位不成功的陈旧性肩关节前脱位，通常采用切开复位，取肩前内侧切口，切除所有粘连的疤痕组织，必要时可切断小结节上附着的部分肌肉，显露关节盂及肱骨头，然后将肩关节复位，用骨圆针固定。术后处理与手法复位后相同。=2\*GB3②肩关节融合术或肩关节置换术：切开复位时如发现关节软骨面已严重破坏，需同时作肩关节融合术或肩关节置换术（青壮年病人或要求肩关节有较大活动度者考虑使用）。肩关节融合术后用肩人字石膏外展固定，直到骨性愈合，肩关节融合的同时，将肩锁关节切除，可加大关节活动范围。=3\*GB3③肱骨头切除及肩关节置换：对年龄已高，不参加体力劳动，或畸形严重妨碍功能及压迫神经血管者，可考虑肱骨头切除，青壮年病人亦可考虑肩关节置换。3.习惯性脱位:急性发作时的复位及固定方法同上，治疗时应区分创伤性（包括反复多次较小的运动或劳动创伤）与非创伤性脱位。非创伤性脱位及发病时间不长、发病不频繁者，应行肩部肌肉锻炼，包括三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌），斜方、前锯、背阔、胸大肌等。若保守治疗无效，频繁脱位，影响工作及生活则需要手术。4.肩关节后脱位：（1）手法复位：牵引推拿法：患者取坐位，助手站患者身后，一手压住肩胛骨，一手用拇指向下推压肱骨头，术者两手握住伤肢腕部，沿肱骨纵轴稍前屈持续牵引同时，外旋上臂，即可复位。（2）固定方法：用肩人字形石膏固定上臂于外展40°、后伸40°及适当外旋位。（3）手术方法：=1\*GB3①修复缝合后方软组织；②骨挡档手术；③Neer改良的McLaughlin手术。5.陈旧性肩关节后脱位：需手术治疗。术后固定同新鲜脱位，后脱位预后较前脱位为佳。2.练功活动固定期间应加强腕和指的活动，2周后去除固定上臂的绷带，维持前臂悬吊于胸前，开始练习肩关节伸屈活动，再1周去除前臂悬吊，练习肩关节各方向活动，如左右开弓、手指爬墙、手拉滑车等，可配合按摩推拿、理疗、针灸等治疗，防止肩关节软组织挛缩与粘连，按摩推拿动作宜轻柔禁暴力，否则易引起骨化性肌炎发生。3.药物治疗三期辨证治疗，可根据概论中的药物治疗。早期，患肩肿胀疼痛明显，宜活血化瘀、消肿止痛，内服血府逐瘀汤、活血止痛汤、舒筋活血汤等；外敷双柏散、活血散或消肿止痛膏等。中期，患肩肿痛减轻，宜舒筋活血、强筋壮骨，内服补肾壮筋汤等；外敷舒筋活络膏。后期，正气受损，可内服八珍汤、左归丸、补中益气汤等；选用骨科外洗一方、上肢损伤洗方煎汤熏洗。习惯性脱位应内服补肝肾、壮筋骨药物，如肾气丸、补肾壮筋汤、虎潜丸等。二、肩锁关节脱位肩锁关节属微动关节，由锁骨外侧端与肩峰内端组成，主要由肩锁韧带和喙锁韧带维持稳定。肩锁关节脱位分为半脱位和全脱位，其中肩锁韧带断裂则引起半脱位，喙锁韧带断裂则引起全脱位。（一）病因病理肩峰的外侧缘受撞击是肩锁关节脱位的最常见原因，多见于从自行车或摩托车上摔下肩峰外缘着地以及体育运动时身体暴力接触引起。根据韧带损伤情况分为三度：I度：肩锁韧带不全损伤，喙锁韧带完整。Ⅱ度：肩锁韧带断裂，喙锁韧带完整。Ⅲ度：肩锁韧带，喙锁韧带同时断裂。（二）诊断要点患者大多有明显的肩部外伤史，伤后肩部疼痛，肿胀，畸形，肩关节功能障碍，半脱位时压痛，可触及肩锁关节高低不平，但外观畸形不明显；完全脱位则畸形明显，有典型“琴键”样畸形表现。按Tossy分类，=1\*ROMANI、=2\*ROMANII度损伤为半脱位，=3\*ROMANIII度损伤则为全脱位。=1\*ROMANI度：肩锁关节处的肿胀，压痛，肩关节上举功能受限，X线检查可见关节间隙可有轻度改变。=2\*ROMANII度：肩锁关节处的肿胀，压痛，肩上举受限，可有浮动感，锁骨远端向上轻度突起，外展时肩锁关节部位疼痛，X线检查可见锁骨远端向上轻度移位。=3\*ROMANIII度损伤：锁骨远端明显向上突起，有典型“琴键”样畸形表现，触压锁骨远端有弹性感。X线检查可见锁骨远端向上突起。肩锁关节脱位X线检查时，应作双肩前后位X线片对照，病人双手分别提约5kg重物进行摄片对比，若患侧喙锁间隙增宽在5mm以下，则为肩锁关节半脱位，喙锁韧带只是受到扭伤或牵拉伤；若增宽大于5mm则为肩锁关节全脱位，此时喙锁韧带完全性断裂。（三）治疗1.手法复位：让患者取坐位，双手叉腰或患侧肘部屈曲90°，术者一手用力往下压锁骨远端，另一手则向上提拉患侧肘部，即可复位。2.固定方法：1.胶布固定法：复位后，术者保持纵向挤压对位，助手用宽胶布自患侧胸锁关节，经锁骨上窝斜向脱位之肩锁关节处，然后沿患侧上臂纵轴，缠绕锁骨远端与肘关节，最后拉向患侧肩胛骨下角，并拉紧固定，前臂以颈腕带悬吊于胸前，固定3～4周。2.石膏围腰及压迫带固定法：患者取坐位，高举双上肢，先做石膏围腰，上缘齐乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，（双髂前上棘等骨突位置适当放置棉垫），围腰前后各放一枚腰带铁扣，待石膏凝固后，用厚棉垫置于患侧隆起的锁骨远端，另用宽约5cm皮带或帆布带，通过锁骨远端所放置的厚棉垫上，术者纵向挤压复位脱位，并维持对位，助手则将皮带或帆布带拉紧，两端分别系于石膏围腰前后的铁扣上，拍摄X线片证实复位后，用三角巾将患肢悬吊于胸前，固定约3～4周。=3\*ROMANIII度损伤固定需适当延长至4～6周，8～10周后开始逐渐加强肩关节功能锻炼。3.练功活动固定期间，主动练习患腕及手，去除固定后开始主动活动肩关节，先作肩部的前屈、后伸活动，逐渐增加外旋、内旋、外展、内收及上举等动作，要循序渐进，防止粗暴被动活动，否则会加重损伤，或再次脱位。4.药物治疗：同脱位概述5.手术治疗：若手法复位位置不满意，则行手术治疗。三、胸锁关节脱位胸锁关节的稳定主要靠关节囊、前后胸锁韧带和锁骨间韧带，较为稳定，脱位极少见。胸锁关节脱位多见于青壮年，且男性多于女性。【病因病理】（一）间接暴力暴力作用于肩部，使肩部向后向下过度伸展，锁骨近端以第一肋骨上缘为支点，通过杠杆作用，发生向前下方脱位；如外力使肩部下垂，则可造成锁骨近端向后，可造成后脱位。后脱位严重者，可压迫大血管，气管和食管，引起呼吸急促，吞咽困难等并发症。（二）直接暴力暴力直接冲击锁骨近端，使其向后向下脱位，形成胸锁关节后脱位。（三）持续劳损劳动和运动中经常性的锁骨过度外展，使胸锁韧带受到慢性劳损而松弛，胸锁关节逐渐形成慢性外伤性脱位。【诊断要点】有明显的外伤或慢性劳损史，胸锁关节肿胀、疼痛，或有瘀斑，胸锁关节部位高突或凹陷，头倾向患侧，患侧肩部下垂，上肢功能障碍。（一）胸锁关节前脱位胸锁关节全脱位者，锁骨近端明显隆起，肩关节运动障碍，患者常以健侧手托患肩，以减轻因上肢重力引起的疼痛；半脱位时，锁骨近端轻度隆起，肿胀不太明显，局部有压痛，被动使肩后伸时可引起胸锁关节部疼痛。（二）胸锁关节后脱位局部疼痛较前脱位严重。胸锁关节空虚，严重者，锁骨近端可压迫气管、食管、及血管。出现呼吸困难或窒息；吞咽困难，胸部紧迫感；颈静脉充血，患侧上肢血循减少；甚至休克。（三）X线平片检查可协助诊断最有效的诊断方法是CT扫描检查。【治疗】（一）手法复位及固定1.前脱位：患者坐位，术者一手拉住患者伤侧上臂上端，使肩关节高度后伸外旋及轻度外展，一手按压脱出之锁骨近端，即可复位。助手于胸锁关节前侧放置压垫，并用前“8”字绷带或石膏绷带局部加压固定，3～4周后去除固定进行患肢功能锻炼。2.后脱位：患者坐位，双手叉腰，术者一手推顶伤侧胸壁侧部，一手握住上臂上端向外后，两手作持续对抗牵引，待锁骨近端突然跃起，即复位。再用后“8”字绷带或石膏绷带固定，使患侧肩胛骨及上臂向后伸，以维持关节整复状态。4周左右去除固定进行患肢功能锻炼。（二）练功活动固定期间，主动练习患手、腕及肘，去除固定后逐步主动进行肩关节功能锻炼。（三）药物治疗同肩锁关节脱位。（四）手术治疗胸锁关节后脱位，若出现压迫气管、食管、血管及其它重要脏器，则切开复位，必要时用两枚克氏针经胸锁关节固定。四、肘关节脱位为肘部最常见的损伤，在全身各大关节脱位中占1/2左右，多发生于青少年，成人，儿童时有发生。多为间接暴力所致。按脱位的方向，肘关节脱位可分为前脱位，后脱位两种，后脱位最为常见，前脱位较为少见。（一）病因病理肘关节由肱桡关节，肱尺关节和上尺桡关节所组成。构成肘关节的肱骨下端呈内外宽厚、前后扁薄状，其两侧的纤维层则增厚而形成桡侧副韧带和尺侧副韧带，关节囊的前后壁薄弱而松弛。由于尺骨冠状突较鹰嘴突低，所以对抗尺骨向后移位的能力较对抗前移位的能力差，常易导致肘关节向后脱位。主要由间接暴力所造成，多因的传导和杠杆作用引起。患者跌倒时，肘关节伸直前臂旋后位手掌触地，外力沿尺骨纵轴上传，使肘关节过度后伸，以致鹰嘴尖端急骤撞击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成杠杆作用，使止于喙突上的肱前肌及肘关节囊的前壁被撕裂，肱骨下端前移位，尺骨喙突和桡骨头同时滑向肘后方形成肘关节后脱位。若屈肘位跌倒，肘尖触地，暴力由后向前，可将尺骨鹰嘴推移至肱骨的前方，成为肘关节前脱位，多并发鹰嘴骨折。若同时受到侧方暴力作用，尺骨鹰嘴和桡骨头可以向桡侧或尺侧移位，形成肘关节侧方移位，向桡侧移位又可称为肘外侧脱位，向尺侧移位称为肘关节内侧脱位。脱位时肘窝部和肱三头肌腱被剥离，骨膜、韧带、关节囊被撕裂，以致在肘窝形成血肿，该血肿容易发生骨化，成为整复的最大障碍，或影响复位后肘关节的活动功能。肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折，有的还夹入关节内而影响复位，若忽视将会造成不良的后果。移位严重的肘关节脱位，可能损伤血管与神经。（二）诊断要点肘关节肿痛，关节置于半屈曲状，伸屈活动受限。如果肘后脱位，则鹰嘴突向后明显突出，侧方脱位，出现肘内翻或外翻畸形，肘窝部充盈饱满，肱骨内、外髁及鹰嘴突构成的等腰三角形关系改变。X线是判断关节脱位类型和合并骨折及移位状况的重要依据。1.肘关节后脱位：呈靴样畸形，尺骨鹰嘴向后突出，鹰嘴上方凹陷或有空虚感。肘窝可能触及扁圆形光滑的肱骨下端，肘关节后外侧可触及脱出的桡骨小头。肘关节呈屈曲位弹性固定，肘关节功能障碍。X线正位见尺桡骨近端与肱骨远端相重叠，侧位见尺桡骨近端脱出于肱骨远端后侧，有时可见喙突骨折。2.肘关节前脱位肘关节肿胀，疼痛，肘后部空虚，肘后三点关系失常，前臂较健侧变长，肘前可触及尺骨鹰嘴，前臂有不同程度的旋前或旋后。X线侧位可见尺骨鹰嘴突出于肘前方，或合并尺骨鹰嘴骨折，尺桡骨上段向肘前方移位。3.肘关节侧方脱位。肘关节内侧或外侧副韧带、关节囊和软组织损伤严重，肘部内外径增宽。内侧脱位时肱骨外髁明显突出，尺骨鹰嘴和桡骨小头向内侧移位；外侧脱位时，前臂呈旋前位，肱骨内髁明显突出，尺骨鹰嘴位于外髁外方，桡骨头突出。肘部呈严重的内翻或外翻畸形。X线可见外侧脱位尺骨半月切迹与外髁相接触，桡骨头移向肱骨头外侧，桡骨纵轴移向前方，前臂处于旋前位。内侧脱位时，尺骨鹰嘴、桡骨小头位于肱骨内髁内侧。(三)治疗新鲜肘关节脱位一般采用手法复位，应遵循从那个方向脱出，还从那个方向复回的原则，复位和一般需固定3周后可去除外固定作功能锻炼。合并血管神经损伤者早期应密切观察，必要时行手术探查。对于陈旧性肘关节脱位，经手法整复失败者，可采用切开复位术。1、手法复位外固定（1）新鲜肘关节脱位1.肘关节后脱位助手用双手握患肢上臂，术者用一手握住患肢腕部，另一手握持肘关节，在对抗牵引的同时，握持肘关节前方的拇指，扣住肱骨下端，向后上方用力推按，置于肘后鹰嘴部位的其余手指，向前下方用力端托，在持续加大牵引力量后，当听到或触诊到关节复位弹响感觉时，使肘关节逐渐屈曲90°～135°，复位即告成功。肘关节恢复无阻力的被动屈伸活动，其后用三角巾悬吊前臂或长臂石膏托在功能位制动2～3周。2.肘关节前脱位术者一手握住肘部，另一手握住腕部，稍加牵引，保持患肢前臂旋内同时在前臂上段向后加压，听到复位的响声，即为复位。肘关节被动活动无障碍时，将肘关节屈曲135°用小夹板或石膏固定3周。合并有鹰嘴骨折的肘关节脱位，复位时前臂不需牵引，只需将尺桡骨上段向后加压，即可复位。复位后不作肘关节屈伸活动试验，以免导致骨折再移位，将肘关节保持伸直位或过伸位，此时尺骨鹰嘴近端向远端挤压，放上加压垫，用小夹板或石膏托固定4周。3.肘关节侧方脱位术者双手握住肘关节，以双手拇指和其他手指使肱骨下端和尺桡骨近端向对方向移动即可使其复位。伸肘位固定3周后进行功能锻炼。（2）陈旧性肘关节脱位法复位前，应先拍X片排除骨折、骨化性肌炎，明确脱位类型、程度、方向及骨质疏松等情况。行尺骨鹰嘴骨牵引，重量6～8kg，时间约1周。肘部、上臂行推拿按摩，并中药熏洗，使粘连、挛缩得到松解。在臂从麻醉下，解除骨牵引，进行上臂、肘部按摩活动，慢慢行肘关节屈伸摇摆、内外旋转活动，范围由小到大，力量由轻到重，然后在助手上下分别牵引下，重复以上按摩舒筋手法，这样互相交替，直到肘关节周围的纤维粘连和疤痕组织以及肱二、三头肌得到充分松解，伸展延长，方可进行整复。患者取坐位或卧位，上臂和腕部分别由两名助手握持，作缓慢强力对抗牵引，术者两手拇指顶压尺骨鹰嘴突，余手指环握肱骨下端，肘关节稍过伸，当尺骨鹰嘴和桡骨头牵引至肱骨滑车和外髁下时，缓缓屈曲肘关节，若能屈肘90°以上，即为复位成功。此时鹰嘴后突畸形消失，肘后三角关系正常，肘关节外形恢复。复位成功后，将肘关节在90°～135°范围内反复屈伸3～5次，以便解除软组织卡压于关节间隙中，再按摩上臂、前臂肌肉，旋转前臂及屈伸腕、掌、指关节，以理顺筋骨，行气活血。然后将肘关节屈曲90°位以上，用石膏托或绷带固定2周，去除固定后，改用三角巾悬吊1周。2、切开复位外固定对于陈旧性肘关节脱位手法复位不成功者及骨化性肌炎明显者，可采用切开复位及关节切除术，术后肘关节功能改善比较满意。3.、药物治疗早期多为瘀血阻络，治以活血祛瘀、消肿止痛。中期为气血留滞，治以行气活血，舒筋通络。后期为肝肾不足，治以补益肝肾，壮骨强筋。外敷用活血散或消瘀散等，每隔1～3日换药一次，肿胀消退后改用外洗药方，至功能恢复。五、小儿桡骨小头半脱位小儿桡骨头半脱位又称为“牵拉肘”，多发生于4岁以下之幼儿。因幼儿桡骨头发育尚不完全，头颈直径几乎相等，环状韧带也比较松弛，所以在外力的作用下，桡骨头即被环状韧带卡住，而发生半脱位。【病因病理】上尺桡关节由尺骨的桡切迹与桡骨头的环状关节面构成。桡骨头被环状韧带包绕，此韧带将桡骨头紧紧固定在尺骨桡切迹外侧。环状韧带借助肘关节的桡侧副韧带远侧纤维与肱骨附着。在尺骨桡切迹下缘和桡骨颈内侧缘有一纤维束附着，称方韧带。骨间膜的上缘为一斜形纤维束，起自鹰嘴，止于桡骨粗隆，其为斜索，走行方向与骨间膜相反。环状韧带和方韧带对维持上尺桡关节的稳定起主要作用，此外，骨间膜和斜索也有一定的作用。当作用于前臂被动旋前力超过环状韧带的最大张力时，即可造成桡骨头脱位。桡骨小头半脱位是小儿外伤中最常见的损伤之一，常见发病年龄为1～4岁，经手法治疗后功能恢复正常。【诊断要点】患儿有牵拉伤，患肘不能活动，受伤时肘部有“弹响”。检查见前臂常处于旋前位，肘关节呈半屈曲位，桡骨头部位可有压痛。X线检查无异常表现。【治疗】手法复位。一手握住患儿前臂及腕部并轻轻屈肘，另一手握住其肱骨下端及肘关节，拇指压住桡骨头，将前臂快速旋转至完全旋后位。当桡骨头复位时可感觉甚至听到弹响，此时疼痛立即消失。复位后无需特殊固定，悬吊屈肘功能位1周即可。对于反复多次发生脱位者，复位后患肢宜石膏托固定2周。六、月骨脱位月骨在维持腕的稳定性、协调桡腕关节、腕间关节运动等方面起着重要作用。腕骨中以月骨脱位最常见。月骨掌侧为四方形、背侧较尖，侧面观呈半月形，远端为一凹面，头状骨坐落在其凹面上，近端为凸面，与桡骨远端的凹面形成关节，内侧与三角骨、外侧与舟状骨互相构成关节面。正常X线片月骨正位观为四方形，侧位为新月形。由于月骨的解剖特点，月骨通常向掌侧脱位，向背侧脱位极少见。由于月骨的前面为腕管，故月骨掌侧脱位可压迫正中神经。【病因病理】月骨脱位多由于间接暴力所造成，跌倒时手掌先着地，腕极度背伸位受伤。月骨被桡骨下端和头状骨挤压向掌侧移位，舟月骨间韧带、月三角韧带、月头掌侧韧带及关节囊破裂，造成月骨周围脱位，头状骨位于月骨的背侧，此时月骨压迫屈指肌腱，腕由背伸而转为掌屈，头状骨从背侧压挤月骨的背侧，从而使桡月背侧韧带断裂造成月骨向掌侧脱位。这是从侧位观可见头状骨纵轴与桡骨纵轴相一致，月骨则90°甚至超过90°旋转，完全向掌侧脱位，将正中神经、屈指和屈拇肌腱向掌侧推移。因为营养月骨的细小血管经韧带进入月骨，当月骨脱位时，桡月背侧、掌侧等韧带断裂，血运遭到破坏，极易造成月骨缺血性坏死。【诊断要点】有明显外伤史，受伤时手掌着地、腕部背伸。即出现腕部肿胀、疼痛、压痛明显，腕关节掌侧均增厚、变圆、局部压痛、功能受限。由于月骨月骨向掌侧脱位，压迫屈指肌腱使之张力加大，腕关节及手指呈屈曲位，不能完全伸直，握拳时第三掌骨头明显塌陷，叩击该掌骨头有明显疼痛。脱位的月骨压迫正中神经出现急性腕管综合征，正中神经支配的桡侧三个半指掌侧麻木、活动受限、拇指不能对掌。X线正位片显示月骨由正常的四方形变成三角形，其三角形的尖端朝远侧，而底朝向近侧。侧位片可见月骨凹形关节面与头状骨分离而转向掌侧，月骨可旋转90°～270°，头状骨等其他腕骨与桡骨远端关系正常。常合并舟骨、三角骨、尺骨茎突或桡骨茎突骨折、掌指骨骨折等，也易于使医生只注意到骨折而漏诊月骨脱位。正位腕关节X线上，月骨约呈四方形，远端稍凸，如呈三角形，说明可能有脱位存在；正常腕骨间关节间隙宽约1～2mm，关节间隙增宽或消失，也提示可能有骨折脱位存在，这时结合侧位片进一步诊断，腕部侧位片较之斜位片对月骨脱位诊断及分型意义更大。【治疗】对于新鲜月骨脱位病例，应及早在臂丛麻醉或局麻下手法复位。（一）手法复位（1）拇指整复法：患者取坐位或沙滩椅位，麻醉生效后，肘关节屈曲90°，患腕背伸位。两助手分别握住肘部和手指对抗拔伸牵引，徐徐使前臂旋后（即仰掌），腕关节背伸，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，术者两手握住患者腕部，两手拇指用力推压月骨凹面的远端，迫使月骨回纳入桡骨和头状骨间隙，助手同时使腕在对抗牵引中逐渐掌屈，当月骨有滑动感，中指可以伸直时，则表明已复位，复查X线照片以证实。（2）针拨复位法：患者取坐位或沙滩椅位，麻醉生效后，在严格无菌操作及X线透视下，两助手作患腕背伸对抗牵引，术者用20号注射针头或细钢针，顶月骨凹面的远端，使之复位，此时中指可以伸直，表示已复位。然后固定患腕于掌屈40°。（二）固定方法复位后，用石膏托或塑形夹板将腕关节固定于掌屈约40°位（见图5-27），一周后改为腕中立位，再固定2周。（三）练功活动固定期间，主动作掌指关节与指间关节屈伸活动，解除固定后，逐渐进行腕关节主动屈伸活动。（四）药物治疗同肩锁关节脱位。（五）手术治疗对于陈旧性月骨前脱位，有报道手法复位成功的个例，但有些人则认为以月骨切除为宜。发生月骨缺血性坏死则多主张可作月骨切除术，术后将腕关节制动于功能位3周。月骨切除后，由于头骨向近侧月骨的空隙移位，舟、三角骨则向两侧移位，从而改变了腕骨的正常生理排列关系及比率，造成腕关节不稳定，肌力减弱，为此，有人主张在月骨切除后可将掌长肌腱近端切断后卷成团状并缝制成球形填塞空隙或采用硅橡胶人工月骨置换入月骨的空隙。对于月骨缺血性坏死第三期（月骨变形、致密、龟裂、囊性变）和第四期早期（轻度桡腕关节创伤性关节炎），及陈旧性月骨脱位，人工月骨置换术作为一种治疗手段，受到重视和发展，但目前的研究仍有待完善，人工月骨置换术所用的硅橡胶假体仍存在不足，不能很好满足临床要求。掌指关节及指间关节脱位一、掌指关节脱位掌指关节由掌骨头和第一节指骨基底构成。第2～5指的掌指关节为球窝关节，有屈、伸、内收、外展与环转的运动功能，关节的两侧均有副韧带、对关节起稳定作用。第1～2掌指关节脱位较多见（见图5-29），而3～5掌指关节脱位少见。掌指关节脱位复位较容易，整复后应注意是否合并有韧带断裂。【病因病理】多为间接暴力所致。当手指受到过伸及旋转暴力，可使其基底部向掌骨的背侧或侧方脱出，多由破裂的关节囊或肌腱卡住掌骨头，形成纽扣被扣眼卡夹样脱位。【诊断要点】患指或手部肿胀，掌指关节过伸，短缩，指间关节屈曲，呈弹性固定，功能丧失，掌指关节掌侧可触及掌骨头。若为侧方脱位，指侧有侧屈畸形，掌指关节前、侧方可触及到掌骨头。X线检查正位片可见关节间隙消失，斜位片可见明显脱位。【治疗】一、手法复位外固定采用倒程逆施复位法，患者坐位，一助手固定前臂，术者一手持牵患指，一手拇指捏持掌骨，先顺势牵拉，扩大畸形，然后在牵拉的情况下，退指骨基底部向掌侧即可复位（见图5-30）。对于嵌卡性脱位，不能牵拉患指，因越牵拉，嵌卡越紧，不易复位。复位后将掌指关节固定于屈曲90°位3周。二、切开复位内固定对于嵌卡性脱位经手法治疗未能复位者可行切开复位。一般多用掌侧切口，沿关节脱位的远侧掌横纹作横行切口，注意勿损伤移位的血管神经束，切断掌横浅韧带，牵开掌骨头两侧的组织后即可暴露关节。脱位的掌侧板的两侧与掌横韧带相连处，可能部分撕裂，如未撕裂或裂隙较小，可在此处作纵行切开，然后用小拉构牵拉掌侧板绕过掌骨头，脱位的关节即可随之复位。术后用背侧石膏托固定，防止过伸。二、指间关节脱位指间关节存在于各节指骨之间，该关节可作屈伸运动。指间关节脱位多见，各手指的近侧或远侧指间关节都可发生，复位容易，但关节功能恢复较慢。【病因病理】多因外力使关节极度过伸、扭转或侧方挤压造成关节囊破裂、侧副韧带撕裂而引起，甚至伴有指骨基底部骨片撕脱。脱位的方向大多是远节指骨向背侧移位，同时向侧方偏移。向掌侧移位者非常少见。【诊断要点】手指肿胀、畸形、疼痛、压痛，手指呈背伸或侧弯、弹性固定，功能丧失。X线检查可了解脱位的情况及是否合并骨折。【治疗】1、手法复位外固定一助手固定前臂，术者一手拉脱位的患指远端，一手持住近端指骨。先顺势牵拉扩大畸形，继推脱出的指节基底部向掌侧（或侧方）越过近端指骨的头部并屈患指间关节即可复位。复位后以胶布粘贴将指间关节固定在90°屈曲位3周。2、药物初期宜用活血化瘀，消肿止痛药物，如活血舒肝汤、接骨七厘片；后期以状筋骨、通利关节位原则可服用筋骨痛消丸等。外敷活血止痛膏，解除固定后可配合药物熏洗，以恢复其功能。七、掌指关节脱位第1～2掌指关节脱位较多见，而3～5掌指关节脱位少见。掌指关节脱位复位较容易。【病因病理】多为间接暴力所致。当手指受到过伸及旋转暴力，可使其基底部向掌骨的背侧或侧方脱出，多由破裂的关节囊或肌腱卡住掌骨头，形成纽扣被扣眼卡夹样脱位。【诊断要点】患指或手部肿胀，掌指关节过伸，短缩，指间关节屈曲，呈弹性固定，功能丧失，掌指关节掌侧可触及掌骨头。若为侧方脱位，指侧有侧屈畸形，掌指关节前、侧方可触及到掌骨头。X线检查正位片可见关节间隙消失，斜位片可见明显脱位。【治疗】一、手法复位外固定采用倒程逆施复位法，患者坐位，一助手固定前臂，术者一手持牵患指，一手拇指捏持掌骨，先顺势牵拉，扩大畸形，然后在牵拉的情况下，退指骨基底部向掌侧即可复位。对于嵌卡性脱位，不能牵拉患指，因越牵拉，嵌卡越紧，不易复位。复位后将掌指关节固定于屈曲90°位3周。二、切开复位内固定对于嵌卡性脱位经手法治疗未能复位者可行切开复位。术后用背侧石膏托固定，防止过伸。八、指间关节脱位指间关节存在于各节指骨之间，该关节可作屈伸运动。指间关节脱位多见，各手指的近侧或远侧指间关节都可发生，复位容易，但关节功能恢复较慢。【病因病理】多因外力使关节极度过伸、扭转或侧方挤压造成关节囊破裂、侧副韧带撕裂而引起，甚至伴有指骨基底部骨片撕脱。脱位的方向大多是远节指骨向背侧移位，同时向侧方偏移。向掌侧移位者非常少见。【诊断要点】手指肿胀、畸形、疼痛、压痛，手指呈背伸或侧弯、弹性固定，功能丧失。X线检查可了解脱位的情况及是否合并骨折。【治疗】1、手法复位外固定一助手固定前臂，术者一手拉脱位的患指远端，一手持住近端指骨。先顺势牵拉扩大畸形，继推脱出的指节基底部向掌侧（或侧方）越过近端指骨的头部并屈患指间关节即可复位。复位后以胶布粘贴将指间关节固定在90°屈曲位3周。2、药物初期宜用活血化瘀，消肿止痛药物病例讨论以具体临床病例资料，让学生进行讨论，作出诊断，提出治疗方案。教师归纳诊疗思路，结合介绍诊断方法进展。小结课堂教学内容简要小结。

第四节下肢关节脱位学科名称：中医伤科学题目：下肢关节脱位教学目的：l、掌握髋关节脱位的诊断要点和治疗。2、熟悉膝关节脱位的诊断要点和治疗。3、了解其他下肢关节脱位的诊治方法。教学重点和难点：重点：下肢关节脱位的整复方法。难点：下肢关节脱位的病因病理。教学方法：知识点的讲授、临床案例、图象示意法。教具：幻灯教学进程：一、髋关节脱位非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。根据股骨头脱位后的位置分：前脱位、后脱位、中心性脱位。1．病因病理后脱位：当屈髋90度，过度内收内旋股骨干，这时股骨头大部分不抵触于髋臼内，而移动薄弱的关节囊下部，股骨颈前缘与髋臼前缘成杠杆支点，前部膝与大腿外力或背、腰外力，造成后脱位。前脱位：当髋关节外展外旋，大转子顶与髋臼上缘接触，形成杠杆作用，形成前脱位。中心性：当强大暴力作用于大转子外侧，髋关节在轻度屈曲外旋位，顺股纵轴冲击，外力由股骨头撞击髋臼底，股骨头向盆腔内移位，形成中心性脱位。2．诊断要点髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下淤斑。后脱位的体征：患肢呈屈曲、内收、内旋畸形，患肢膝关节置于健侧膝上部呈弹性固定，即粘膝征阳性。粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的检查方法。X线检查：股骨头向髋臼后方脱出。前脱位的体征：患肢呈外展、外旋及轻度屈曲畸形，伤侧膝部不能靠在对侧大腿上呈弹性固定，粘膝征阴性。X线检查：股骨头向髋臼前方脱出。中心性脱位的体征：患肢短缩，大转子内移。X线检查：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折。3．手法复位一． 复位不麻醉与麻醉选择。（一） 髋关节后脱位：（1） 屈髋拔伸法。（2） 回旋法。（3） 拔伸足蹬法。（4） 俯卧下垂法。（二） 髋关节前脱位：（1） 屈髋拔伸法。（2） 反回旋法。（3） 拔伸足蹬法。（三） 中心性脱位：（四） 陈旧性脱位：三周为陈旧，三周以上复位难，软组织在损伤下愈合，髋臼以填塞纤维组织，股骨头被疤痕粘连，周围肌肉挛缩。二． 复位后检查：下肢等长，畸形消失，被动活动已无障碍。三、固定皮肤牵引或骨牵引3-4周，中心性脱位常6-8周，防止股骨头坏死。四、练功活动。五、药物治疗。二、膝关节脱位膝关节有内外侧副韧带，内外半月板，前后交叉韧带。1．病