长中大中医骨伤科学教案第5章 脱位第1节 脱位概论

第五章脱位学科名称：中医伤科学题目：脱位教学目的：1、熟悉关节脱位的定义、病因及分类。2、掌握关节脱位的诊断要点、并发症、治疗原则。3、了解新鲜脱位和陈旧性脱位的治法及脱位的预防与调护。教学重点和难点：重点：脱位定义，脱位的诊断及治疗；难点：与骨折、伤筋鉴别诊断。教学方法：课堂面授。教学进程：第一节脱位概论定义：凡构成关节各骨的关节面失去正常的对应关系，丧失正常活动功能者称为脱位，又称脱臼、出臼、脱骱、骨错等。部位：多发生在活动范围较大的关节，以肩、肘、髋、颞颌关节脱位和小儿桡骨头半脱位为多见。一、病因病理（5分钟）1、外因：包括直接或间接暴力，其中以跌仆、冲撞、坠堕、扭转等间接暴力较多见。2、内因：包括年龄、性别、职业、体质、及关节的解剖特点等因素。如年老体弱者易发生下颌关节脱位；幼儿关节韧带发育不健全，易发生桡骨头半脱位。男性多于女性，体育及体力劳动者脱位机率则多于脑力劳动者。另外肩关节等由于解剖特点的因素而易发生脱位，甚至习惯性脱位。二、分类（5分钟）1、按原因：外伤性、病理性、先天性、先天性、麻痹性脱位。2、按时间和次数：新鲜性、陈旧性（如脱位3周以上而未复位者）和习惯性脱位（一个关节多次脱位）等。3、按程度：完全脱位（组成关节的各骨端关节面完全脱离正常对应位置）和不全脱位（组成关节的各骨端关节面部分脱离正常对应位置，又称半脱位），又分为单纯性脱位和复杂性脱位（指脱位合并骨折、神经或血管损伤）。4、是否有伤口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。5、按远侧骨端的移位方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、侧方及中心性脱位。四肢与下颌关节脱位以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上端椎体移位方向为准。三、诊断要点（5分钟）（一）、一般症状1.疼痛：一般疼痛明显，主、被动活动关节时加重。2.肿胀：因出血、水肿使关节明显肿胀。3.功能障碍：关节脱位后结构失常，关节失去正常活动功能。（二）特有体征（一）关节畸形：关节脱位后肢体出现内收、外展、旋转、外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称，关节的正常骨性标志发生改变。而且各关节脱位都可出现特有的畸形。（二）关节盂空虚：关节完全脱位后，杵（chu）骨头与关节盂分离，关节盂空虚，在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷。（三）弹性固定：关节脱位后，其周围的肌肉、韧带处于紧张痉挛状态，并将脱位的骨骼固定在特殊位置，被动活动远端肢体时，有弹性抵抗阻力。（三）X线检查:关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有无合并骨折，防止漏诊和误诊。四、并发症：(一)早期并发症1.骨折：多发生在骨端关节面或关节盂的边缘，在治疗时一般先整复脱位，再处理骨折。2.神经损伤：关节脱位时，神经受到牵拉、挤压、引起挫伤甚至断裂，造成肢体运动障碍。如肩关节脱位时引起腋神经；髋关节脱位合并坐骨神经损伤。若高度可疑神经断裂，则尽早手术探查并吻合神经。3.血管损伤：血管受到牵拉、压迫所致。如肩关节前脱位可引起腋动脉损伤；肘关节脱位可引起肱动脉受压；膝关节脱位可引起腘动脉损伤。其中少数可有血管断裂。(二)晚期并发症1.关节僵硬：由于关节周围组织粘连或瘢痕挛缩，导致关节活动严重受限。2.骨化性肌炎：脱位时关节附近骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，引起骨化性肌炎。3.创伤性关节炎：脱位时合并关节内骨折、关节软骨面受损伤，陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都易导致创伤性关节炎发生。4.骨缺血性坏死：脱位破坏了血管，引起血液供应障碍，最终导致骨的缺血性坏死，如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死；另外腕舟骨、月骨及距骨也易发生骨坏死，这与骨骼血供的解剖特点有关。五、治疗早期复位容易成功，功能恢复好；晚期复位复位困难（由于关节囊内、外血肿机化，疤痕充填于关节腔内或脱位的关节头与周围软组织形成粘连），效果差。忌粗暴：注意防止医源性损伤。复位后一般固定三周，以利软组织修复，防止再脱位和习惯性脱位发生。(一)新鲜脱位的治法1.麻醉:一般不需要麻醉。若病人精神紧张，肌肉痉挛，可选用局部麻醉、硬膜外麻醉、针刺麻醉等。2.复位:⑴手法复位：手法复位时，根据脱位方向和位置，进行牵引、旋转、屈伸、端提等手法；以杠杆原理将脱位的骨端复位。忌用暴力，避免关节囊、肌腱、血管神经等损伤及骨折。对于儿童，复位更要特别轻柔，以防造成骨骺分离骨折。⑵手术复位：适应症：1）脱位关节骨端交锁，手法复位失败者；2）开放性脱位者；3）脱位并发骨折、肌腱韧带断裂或神经血管损伤，必须手术固定或修补者。⑶固定：将复位的关节固定在功能位或关节稳定的位置。防止习惯性脱位与骨化性肌炎的发生。固定物可用胶布、绷带、夹板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定时间根据脱位部位及并发症的程度而定，一般以2—3周为限，时间过长，则易导致软组织粘连而发生关节僵硬。⑷练功活动：尽早功能锻炼是关节功能恢复的关键，对于未被固定的关节，主动活动锻炼时，应避免做造成脱位的方向的活动。通过练功活动，可防止肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。⑸药物治疗：脱位整复后，关节部仍可留有疼痛和肿胀，治疗上可内外用药，一般可按早、中、晚三期辨证治疗。初期（伤后1～2周）活血化瘀，内服可选用活血止痛汤、舒筋活血汤、云南白药等，外敷双柏散、消肿止痛膏等。中期（伤后2～3周）瘀肿处于消退期，关节囊及其周围肌肉、韧带尚未完全恢复，故应和营生新、舒筋活络，内服跌打养营汤、壮筋养血汤等，外用接骨续筋膏、舒筋活络药膏等。后期（伤后3周）应养气血、补肝肾、壮筋骨，内服可选用补肾壮筋汤、壮筋养血汤、虎潜丸等，外治以熏洗为主，可选用上肢损伤洗方、下肢损伤洗方、五加皮汤等。（二）陈旧性脱位的治法关节脱位未得到及时治疗，时间超过3周以上者，称为陈旧性脱位。无明显肿胀疼痛，但存在关节的弹性固定和各种脱位特有的畸形等基本特征。由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，疤痕组织充填于关节腔内，造成关节功能障碍，整复也比较困难。故要选择适当治疗方法和严格掌握手法整复的适应症和禁忌症。成年人陈旧性关节脱位在3个月内，脱位关节有一定活动度，无神经损伤等并发症，X线检查关节周围无合并骨折，无明显骨质疏松者，皆可试用手法闭合复位。手法复位前，应先行牵引，结合中药熏洗、手法按摩，以使关节粘连、肌肉挛缩等逐渐缓解，关节的活动度逐渐增大，方可施行复位手法。复位时，忌操之过急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并症，尽早开始适当的功能锻炼，并