穿透性创伤性脑损伤管理指南解读2026

穿透性创伤性脑损伤管理指南解读目录contents01基础信息与核心定义02院前与急诊护理03手术治疗原则04研究缺口与未来方向基础信息与核心定义010203发布背景制定方法证据情况穿透性创伤性脑损伤（pTBI）对军民群体均造成高发病率、死亡率及医疗负担，缺乏最新循证指南指导临床诊疗。由双主席、多元指导委员会及三个专家工作组主导，超半数专家为现役或退伍军人；检索多个数据库（截至2022年8月31日），涵盖多种类型的pTBI。125项研究提供直接证据，80项提供背景数据；多数证据存在高偏倚风险，部分关键问题无符合纳入标准的研究。发布背景与制定方法穿透性创伤性脑损伤（pTBI）的定义穿透性创伤性脑损伤（pTBI）的分类pTBI在军事与民用领域的高发病率与死亡率pTBI是指异物至少穿透颅骨、硬脑膜和脑组织的头部损伤，不包括单纯线性无移位颅骨骨折。它涵盖了穿透性、贯通性和切线性三种损伤类型。按照损伤机制，pTBI可分为导弹伤（如枪伤）、爆炸碎片伤（Ⅱ型爆炸伤：超压+碎片损伤）、低速伤（如刀伤）三类。pTBI对军民群体均造成高发病率、死亡率及医疗负担，且缺乏最新循证指南指导临床诊疗，因此需要更新此版指南以应对这一挑战。pTBI的定义与分类院前与急诊护理的重要性手术治疗的时机和方法重症监护管理的挑战与应对在处理穿透性创伤性脑损伤（pTBI）时，院前和急诊护理至关重要。这包括气道管理和复苏策略的制定，以及及时进行诊断相关的影像学筛查。这些措施有助于确保患者在转运过程中的安全，并为后续治疗提供必要的信息和支持。针对严重pTBI患者，尽早进行去骨瓣减压术或开颅术是降低死亡及不良结局风险的关键。同时，局部伤口处理需根据患者具体情况进行个体化决策，如清创范围的选择、异物残留的处理等。这些手术操作需在受控环境下进行，以确保患者的安全和治疗效果。在pTBI的重症监护管理中，需要关注颅内压监测、癫痫预防、抗生素使用以及深静脉血栓预防等多个方面。这些措施旨在降低患者的死亡率和并发症风险，同时避免因过早放弃治疗而导致的不良后果。医护人员需根据患者的具体状况灵活调整治疗方案，以实现最佳的治疗效果。关键诊疗推荐的概述院前与急诊护理01.02.03.在院前急救中，对于GCS评分低、上颌面创伤或转运时间较长的患者，应实施气管插管以保护气道。遵循相关指南和共识是确保气道管理有效性的关键。虽然缺乏针对穿透性脑损伤（pTBI）的特定复苏策略证据，但遵循相关指南和共识进行复苏是必要的。对于孤立性pTBI患者无需佩戴颈托，而对于失血性休克或大量外出血的患者，优先控制出血并输注全血或等效血制品。CT扫描是pTBI的首选筛查方式，而头颅X线的准确性较低，不推荐常规使用。在诊断不确定时，头颅CT有助于识别穿透性损伤；无明显外穿透征象且无CT条件时，需高度怀疑pTBI。气道管理的重要性复苏策略的共识诊断相关影像学筛查的共识气道管理的共识复苏策略的专家意见在处理穿透性创伤性脑损伤（pTBI）时，专家共识强调应遵循现有指南进行复苏策略。对于孤立性pTBI患者无需佩戴颈托，失血性休克或大量外出血优先控制出血并输注全血或等效血制品。口咽部大出血需先建立确定性气道再填塞止血。复苏策略的专家共识专家推荐CT扫描作为pTBI的筛查方式，头颅X线的准确性低不推荐常规使用。隐匿性损伤需高度怀疑时，头颅CT有助于识别穿透性损伤。无明显外穿透征象且无CT条件时，需高度怀疑pTBI。神经血管损伤成像方面，高度怀疑脑血管损伤时尽早行数字减影血管造影（DSA）检测创伤性动脉瘤，初始CT时需同步行CTA评估血管损伤，伤后7-21天或出院前需重复血管成像。诊断相关影像学筛查的专家意见专家共识指出预测模型仅基于回顾性分析，不得用于指导初始治疗决策，不能替代专家预后判断。积极治疗、避免虚无主义是改善pTBI结局的核心。SPIN评分能准确预测pTBI患者生存率，含INR的SPIN评分、Baylor评分、Marshall评分鉴别生存率效能更优。REMS和mREMS预测效能差。预后预测模型的专家共识文章指出，CT扫描是穿透性创伤性脑损伤（pTBI）筛查的推荐方式，具有100%共识。这是因为CT扫描能够准确识别隐匿性损伤，对于诊断不确定的情况尤为关键。CT扫描作为pTBI筛查推荐方式当颅内异物未知或为铁磁性时，禁止进行MRI检查。非铁磁性金属可能因铁磁性污染而不宜进行MRI，除非异物明确为非金属。这一推荐基于对患者安全的考虑，避免潜在的风险。MRI安全性相关推荐文章强调，在高度怀疑脑血管损伤时，应尽早进行数字减影血管造影（DSA）检测创伤性动脉瘤。CTA可作为初始筛查手段，但无法排除血管损伤时仍需行DSA。此外，伤后7-21天或出院前需重复血管成像，以确保及时准确地评估血管损伤情况。神经血管损伤成像相关推荐影像学筛查与诊断相关推荐手术治疗原则010203对于严重穿透性创伤性脑损伤（pTBI）患者，应尽早进行去骨瓣减压术或开颅术，以降低死亡及不良结局风险。这一选择标准强调了在病情危急时迅速采取手术治疗的重要性。虽然手术时机紧迫，但仍需根据患者具体情况制定个体化的手术方案。这包括考虑患者的神经功能状态、损伤程度以及医疗资源的可用性等因素，以确保手术的安全性和有效性。对于神经功能稳定的pTBI患者，应尽快转运至有神经外科资质的机构进行进一步治疗。这要求在院前急救与院内治疗之间建立有效的衔接机制，确保患者能够及时接受到合适的医疗服务。手术时机的紧急性手术方案的个体化转运与后续治疗的连贯性手术时机的选择标准对于神经功能良好、脑及软组织损伤轻微、伤口污染轻的穿透性脑损伤患者，建议进行局部伤口清创。在大规模伤亡场景下，清醒且无颅内出血的患者可行伤口清创+头皮缝合，术后需短期使用抗生素，伤后3-6周行头颅CT排除脓肿。无需常规手术去除残留骨片或金属碎片。颅骨外凸异物（如刀、箭）需在手术室等受控环境下，经影像学评估后取出。感染部位的异物、有症状的迁移性碎片，需考虑取出。pTBI相关脑脊液瘘管需手术修复，以降低感染及不良结局风险。需直接或通过自体移植物（阔筋膜张肌、颅骨膜、颞肌筋膜）、同种移植物预防性修复破损硬脑膜，脑脊液引流可作为辅助手段。局部伤口处理的推荐策略异物残留的处理原则脑脊液漏预防与修复的重要性伤口清创与闭合的处理建议01脑脊液漏预防的措施pTBI相关脑脊液瘘管需手术修复，降低感染及不良结局风险。手术修复脑脊液瘘管02需直接或通过自体移植物、同种移植物预防性修复破损硬脑膜，脑脊液引流可作为辅助手段。预防性修复破损硬脑膜03需开展多中心前瞻性研究、随机对照试验，聚焦不同人群、损伤机制、严重程度的个体化治疗，优化数据报告标准，明确患者结局与损伤特征、干预措施的关联。开发更精准的预后模型研究缺口与未来方向010203高质量证据的需求穿透性创伤性脑损伤（pTBI）对军民群体均造成高发病率、死亡率及医疗负担，但现有研究多为回顾性，存在偏倚风险，且军民人群、不同损伤机制的异质性可能影响推荐适用性。因此，需要开展多中心前瞻性研究、随机对照试验，聚焦不同人群（军民）、损伤机制、严重程度的个体化治疗，以获取高质量证据。高质量证据的迫切需求现有研究在数据报告方面缺乏统一标准，导致患者结局与损伤特征、干预措施的关联不明确。为了更准确地评估治疗效果和制定个性化治疗方案，需要优化数据报告标准，明确各项指标的定义和测量方法。优化数据报告标准的必要性随着医学技术的不断发展，新型影像学技术如MRI、CTA等在pTBI诊断中的应用日益广泛。然而，现有指南中关于这些技术的使用仍存在一定的局限性和争议。因此，未来需要进一步研究这些新型影像学技术在pTBI诊断中的应用价值，为临床医生提供更多选择和依据。探索新型影像学技术的应用前景010203数据报告标准的优化现有研究多依赖病例系列，质量参差不齐。需建立统一的数据报告标准，明确患者结局与损伤特征、干预措施的关联，以优化指南推荐和个体化治疗策略。统一数据报告标准针对最佳手术时机、抗生素使用时长、血管成像频率等关键问题，需开展多中心前瞻性研究、随机对照试验，以提供更有力的证据支持临床决策。聚焦未解决的关键问题开发更精准的预后模型，同时探索便携式诊断工具（如生物标志物）及新型影像学技术的应用，以提升pTBI的早期诊断和治疗效果。探索新型诊断工具与影像学技术便携式诊断工具的应用探索新型影像学技术的研究进展多中心前瞻性研究的推进文章中提到需要开发更精准的预后模型，并探索便携式诊断工具（如生物标志物）的应用。这些便携式诊断工具可能有助于在战地或偏远地区快速评估穿透性创伤性脑损伤（pTBI）患者的病情，为临床决策提供支持。文中指出需深入研究新型影像学技术的应用，以提高对pTBI的诊断