儿童脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征预后研究进展2026

儿童脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征预后研究进展2026急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是一种由肺部或全身性损伤引发的严重病症，其特征为肺实质出现广泛而剧烈的炎症性损伤，常见的诱发因素包括肺部或肺外感染、创伤、误吸以及休克等［1］。既往儿童ARDS一直沿用柏林定义，但该定义并未涵盖儿童群体［2］，鉴于成人与儿童的身体机能发育并不相同，两者在病因、机制、诊疗策略方面都有较大差异，儿童急性肺损伤共识会议2015年首次提出了关于儿童ARDS的新定义，发布了管理和未来研究指南，并在2023年对儿童ARDS的定义及临床管理等内容进行再次更新［3］。ARDS具有异质性，不同病因所致的ARDS预后相差很大，常见的诱因包括脓毒症、肺部感染、创伤等。脓毒症是机体对感染引起的失控反应并导致的器官功能障碍，2024年国际共识标准的发布，更新并重新评估了儿童脓毒症和脓毒症休克的标准，提出了新的菲尼克斯脓毒症评分［4］。研究显示，当脓毒症并发ARDS时，相较于单独的脓毒症或ARDS，病情更为严重，且病死率会显著增加，甚至可高达40％～80%［5］。目前国际上关于脓毒症相关ARDS的研究大多集中在成人，而在儿童群体的较少。若能借鉴目前成人领域的研究进展，并结合儿童的临床数据，构建出儿童脓毒症相关ARDS的预后模型，识别与其预后相关的重要因素，实现患儿的精准分层诊治，有望最终降低该疾病的病死率。本文将从目前儿童脓毒症相关ARDS疾病的流行病学、发病机制、生物标志物、诊断及预后模型等方面进行综述。1

脓毒症相关ARDS的流行病学及发病机制目前国内外研究发现，在重症监护病房中脓毒症并发ARDS的发病率为54.8%，病死率高达43.3%，其远远超过未发生ARDS的患者［6］。关于儿童脓毒症相关ARDS的流行病学，目前仍存在数据空白，相关认知大多基于成人研究数据推断，其适用性尚不确定［7］。虽缺乏专门的流行病学调查，但仍有少数研究表明当脓毒症患儿并发ARDS时，病死率约为35.71%［8］。一项回顾性研究发现脓毒症合并ARDS的发生率为24.5％，在儿童重症监护室病死率为24.6％，90d病死率为40.9％［9］。但总的来说，自儿童脓毒症及ARDS的最新诊断标准发布以来，国内外针对该疾病的流行病学研究仍较为有限，缺乏系统可靠的统计数据及高质量的大规模研究。因此，仍需加强对儿童脓毒症相关ARDS的流行病学研究。脓毒症相关ARDS的发病机制复杂，涉及炎症激活、细胞凋亡、氧化应激损伤、凝血功能异常等多个方面［10］。引起ARDS的因素可主要分为肺内因素和肺外因素［11］。肺内因素所引起的损伤通常主要累及肺泡上皮细胞，其病理特征包括肺泡塌陷、中性粒细胞浸润、纤维蛋白沉积，以及透明膜形成和肺泡壁水肿。相比之下，肺外因素所导致的ARDS则更常表现为弥漫性内皮细胞损伤，并以间质性水肿为典型病理改变。一项前瞻性多中心研究表明儿童ARDS的常见诱因包括婴幼儿肺炎、脓毒症、严重创伤、心肺复苏后等，其中脓毒症是导致儿童ARDS的主要原因之一［12］。目前认为，全身炎症反应综合征是导致脓毒症相关ARDS发生发展的关键环节。脓毒症的发病机制复杂，涉及促炎/抗炎因子失衡、肠道细菌易位、免疫抑制及信号通路激活等多个方面。研究表明，促炎因子如肿瘤坏死因子α、白介素-6、高迁移率族蛋白B1等的过度释放，以及Toll样受体4/核因子κB等激活，是脓毒症诱导ARDS的关键机制之一［13］，其中免疫系统激活、炎症反应亢进是引起急性肾损伤、ARDS等器官损伤的关键因素［14］。这些机制相互交织，形成复杂的网络，最终导致肺泡毛细血管屏障破坏、肺水肿甚至呼吸衰竭。2

生物标志物和预测模型2.1

生物标志物随着对于疾病研究的不断深入，一些具有临床价值的生物标志物不断被发现，C反应蛋白、降钙素原和白介素-6是脓毒症最常用的生物标志物，其严重程度和预后预测能力在临床研究中具有很高的价值［15-16］。CD14是脂多糖-脂多糖结合蛋白复合体的关键受体，其激活可启动下游信号通路，诱发炎症级联反应。研究表明，亚型sCD14在临床上可作为新生儿早发型败血症及幼儿脓毒症的早期诊断生物标志物。此外，sCD14不仅可有效预测脓毒症相关ARDS的发生，也是评估脓毒症相关ARDS预后的重要指标［17］。一项研究还表明入院时血清髓系相关蛋白水平、外周血CD19B细胞计数可以作为脓毒症诱发ARDS的有意义的生物标志物［18-19］，而共济失调毛细血管扩张症突变蛋白、细胞周期蛋白B1、细胞周期蛋白A1和细胞周期相关转录因子E2F的表达水平还可能作为脓毒症诱发ARDS的诊断生物标志物和治疗靶点［20］，但由于相关研究较少，且脓毒症相关ARDS的风险及预后结局尚未完全阐明，这些分子标志物目前尚未在临床广泛应用。2.2

诊断模型对脓毒症相关ARDS患者进行早期干预，是改善其预后的关键。在脓毒症相关ARDS早期识别方面，一项研究在比较了8种不同算法后，构建了一种改良的预测模型，并筛选出10种关键指标（包括动脉血氧分压/肺泡氧分压、肺泡动脉氧分压差、动脉氧分压、C反应蛋白、性别、氧分压、红细胞分布宽度、平均红细胞血红蛋白含量、红细胞压积、氯离子）预测脓毒症患者发生ARDS的可能性，其中动脉血氧分压/肺泡氧分压是最关键的变量，最终通过多项指标验证了该模型的性能，并将其与以前的模型进行比较，发现该研究开发的模型性能更优越，这有利于帮助临床医生更准确识别脓毒症相关ARDS患者［21］。为了将这些临床指标的意义转化为更具指导性的诊疗策略，一项研究根据脓毒症患者入住重症监护室后是否发生ARDS将其分为ARDS组和非ARDS组，动态收集患者入院第1、3、7天的相关检测指标，结果提示免疫指标（包括CD8分子、CD4分子、调节性T细胞、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G和淋巴细胞）的早期动态变化对预测ICU脓毒症患者发生ARDS具有重要意义［22］。有研究通过Logistic回归分析表明，较高的呼吸频率、血尿素氮水平、二氧化碳分压以及需要血管加压素、连续肾脏替代治疗、机械通气、合并其他疾病（肺病、肝病、脓毒症休克、胰腺炎等）是脓毒症患者发生ARDS的独立危险因素。基于此构建的列线图预测模型性能优良，是识别高危患者、指导早期干预的有效临床工具［23］。2.3

预后模型临床上常根据患者临床症状、序贯器官衰竭估计评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）等对脓毒症相关ARDS患者病情严重程度进行评估。SOFA评分被广泛应用于评估儿童的疾病严重程度及预后，该评分包含了6个系统，评分范围从0到24分，评分越高表示器官功能衰竭越严重［24］。一项研究共纳入来自全球50个国家、459个重症监护室的2377例患者，通过分析与患者临床结局相关的危险因素，发现SOFA评分与患者的病情严重程度及不良预后之间存在显著关联［25］。SOFA评分是一种用于评估全身多器官功能障碍程度的工具。然而，SOFA评分在呼吸系统的评估主要侧重于氧合指数和呼吸支持的使用情况，因此在针对ARDS的特异性评估中可能存在局限性。为深入探讨这一问题，吴嘉荔等［26］通过回顾性队列研究方法，收集重症监护室中的重症肺炎ARDS患者的临床资料，分析不同时间点的SOFA评分对重症肺炎ARDS患者及不同年龄段患者预后评估的价值，最后发现SOFA评分对重症肺炎ARDS患者同样具有重要的预后意义。除SOFA评分外，临床上对于危重患者预后预测常用的评分还包括急性生理功能和慢性健康状况评分、昏迷程度评分、多脏器功能障碍评分、第三代小儿死亡危险评分等，这些在一定程度上也可用于评估危重疾病的严重程度，但对于能否可准确预测ARDS的预后还需更多的临床研究证实。除了这些综合性的评分系统，临床上一些直观、基础的生理与生化指标同样具有重要的预后判断价值。一项研究利用机器学习算法来识别与患者预后密切相关的风险因素（包括年龄、平均动脉压、血红蛋白、pH值、钠、血氧饱和度、碳酸氢盐、凝血酶原时间、脑血管疾病、肝病、糖尿病和恶性肿瘤），并使用这些因素开发新的临床预测模型，采用简洁的列线图方式，最终验证得出在内部验证集中的曲线下面积为0.711，在外部验证集中为0.771，在预测脓毒症相关ARDS的预后方面优于SOFA等传统评分［27］。2015年儿童急性肺损伤共识会议定义的提出，为儿童ARDS提供了统一的诊断标准，并明确了诊疗指南和未来研究方向。Gong等［10］使用儿童急性肺损伤共识会议定义调查儿童患者脓毒症相关ARDS的流行病学情况，根据患儿入院72h内最差的OI值对低氧血症的严重程度进行分类，对患儿的预后进行分层，最后得出ARDS的严重程度、第三代小儿死亡危险评分、多器官功能障碍以及在重症医学监护室治疗期间使用多种血管活性药物是脓毒症相关ARDS患儿90d死亡的独立危险因素。同时也有研究对脓毒症相关ARDS患儿的病死率及危险因素进行分析，构建多种机器学习模型来预测脓毒症相关ARDS患者的院内病死率，最终确定关键风险因素包括急性生理功能和慢性健康状况评分、碳酸氢盐、阴离子间隙和无创收缩压［28］。尽管这些临床指标具有明确的预后价值，但临床工作实际也存在患者之间的个体差异和治疗反应不一的核心挑战，这本质上源于ARDS的异质性，这也是导致患儿高病死率的重要原因。针对这一问题，Yehya等［29］收集单中心ARDS患儿的临床资料，通过统计学分析比对，发现直接和间接ARDS之间具有不同的临床特征，但具有相似的临床结局及病死率预测分子。有研究利用100个中心的624例儿童ARDS患者的数据，使用LASSO回归和贝叶斯信息准则来建立预测儿童ARDS患者病死率的模型，分别用于整个队列、排除非神经性死亡患者的队列、机械通气患者的队列、排除非神经性死亡患者的机械通气队列，最后得出的模型具有良好的区分能力和校准度，优于现有的疾病严重程度评分［30］。在该研究中，预测的病死率较高的患者无呼吸机天数较低，更难脱离呼吸机，而排除了神经型死亡患者的模型预测效能更佳，这可能与该类患者具有独特的死亡风险预测因素有关［30］。脓毒症相关ARDS在儿科领域尚处于起步阶段，需要更多的研究及临床试验去探索，以提高该疾病患儿的