肝肾同源理论指导治疗颈椎病的临床的体会

肝肾同源理论指导治疗颈椎病的临床体会摘要颈椎病是目前骨科病种中比较常见的疾病。中医学隶属于“痹症”“眩晕”范畴，根据肝主筋，肾主骨，肝肾同源，筋骨同源理论；分析颈椎病主要病因病机在于外邪侵袭，脉络痹阻，气血不通为标，肝肾不足，筋骨懈堕为本；本文提出临床辨证论治既祛除外邪，通络止痛治其标，又注重补益肝肾，强壮筋骨固其本的方法；结合现代医学理论，分析讨论以“肝肾同源”理论为指导治疗颈椎病的临床疗效。关键词：颈椎病；肝肾同源；标本兼治；临床体会颈椎病是颈椎骨质增生，颈项韧带钙化，颈椎间盘退行性改变，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。目前成为人类现代“文明病”的“主力军”，其发病因素与年龄，性别，职业，睡姿及颈部活动频繁有关，多因慢性劳损或急性外伤引起。颈部劳损多发生在中年以后。如长期从事低头工作的外科医生、办公室职员、作家、计算机一族、司机等，或颈部曾经受过外伤的，或由于老年人肝肾渐亏，筋骨懈堕，导致颈椎椎间盘萎缩变性，黄韧带变性，锥体半脱位，椎间孔变窄，椎体增生，及项韧带钙化等系列改变，导致颈部动脉、颈交感神经、脊髓、脊神经等受到压迫，而引起头晕、头痛、心悸、颈部胀痛、活动不利、上肢麻木、步态不稳、四肢酸软无力等症状。根据临床症状可分为：神经根型颈椎病、颈型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、脊髓型颈椎病及混合型颈椎病等六型REF_Ref724\r\h[1]。临床治疗主要以改善症状、减少复发、提高患者生活质量为原则。以手法治疗为主，配合药物、牵引、练功、手术疗法等。可选择性应用止痛剂、镇静剂、维生素，对颈椎病的症状有一定的改善作用。严重者，采用手术治疗。由于电子产品的大众化和各方面压力增加，其发病概率逐年上长,并且年龄逐渐减小。颈椎病发病原因较多,病程长,症状多样,病势缠绵,且易反复发作,己成为危害人们身心健康和生活品质的严重疾病，因此预防和治疗颈椎病己成为人类生存发展过程中的当务之急，需要我们共同去面对。１传统医学对颈椎病的认识１.1我国医学对该病具有悠久的认识。据其主要表现,见于“痹症”、“项痛”、“头项痛”、“项强”等条文中,中医属于“项痹”、“颈项痛”、“眩晕”等范围。通过查阅文献资料，再结合本病临床表现特点和发病过程等，认为本病发生应责之于内、外多种因素，外因六淫之邪，留滞肢体，导致筋脉痹阻，气血不通，或长期低头伏案劳伤筋骨，内因患者年长肝肾亏虚，本病初起以邪气实为主要表现，病程长者，则正气亏虚。因此我们在临床治疗中，可根据急则治其标、缓则治其本的原则，采用“先祛外邪，再补肝肾”的方法治疗颈椎病，较好疗效。２中医病因病机２.1外邪侵袭风、寒、湿、热之邪侵犯机体，导致筋脉痹阻，气血不通。久处湿地，淋雨涉水，睡觉感风，水中作业，寒湿侵体等。如《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，……湿气胜者为着痹也”REF_Ref10684\r\h[1]。２.2禀赋不足素体亏虚，不能保护机体。或脾胃虚弱，气血生成不足，不能抵抗外来邪气的侵袭。如《类证治裁·痹证》载有:“诸痹，……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿趁虚内袭，……久而成痹”REF_Ref19112\r\h[8]。指出本病为正虚感受外邪而发，为本虚标实之证。２.3年老久病年老体质虚弱，肝肾不足，导致肢体筋脉失于濡养，或病后气血减少，腠理空虚，机体抗病能力减弱，外邪乘虚而入。２.4慢性劳损由于长期反复的运动，经肩关节超出承受的负荷，最终导致人体慢性劳损。如《证治准绳》记载:“项痛头晕非是风邪，即是气挫，亦有落枕而成痛者，……由挫闪及久坐而致颈项不可转移者，……肝虚无以养筋，故机关不利”REF_Ref16382\r\h[4]。２.5本病主要病机本病发生应责之于内、外多种因素，外因六淫之邪，留滞肢体，导致筋脉痹阻，气血不通，或长期低头伏案劳伤筋骨，内因患者年长肝肾亏虚，本病初起以邪气实为主要表现，病程长者，则正气亏虚。３肝肾同源的渊源３.1精血同源藏泄互用中医理论认为肝具有贮藏血的功能，肾又可藏精，肾中之精与肝中之血可互为彼此之源。两者可以相互转化，因此可以得出精血同源，肾肝同源REF_Ref31284\r\h[3]。从功能来看，肝主疏泄，肾主封藏，疏泄与封藏相反相成，一藏一泄相互制约，又紧密联系。所以只有肝肾二脏精血充盈，藏泄有度才能保持人体正常的生理功能。肝肾生理上的密切联系，使得病理上常互相影响一损俱损，一荣俱荣，因此临床上无论是对肝肾本脏疾病的治疗，或者与肝肾有关疾病的治疗，都可以用“肝肾同治”的理论指导加以治疗。其中李中梓在《医宗必读》中就明确提出“乙癸同源，肾肝同治”的理论REF_Ref14812\r\h[6]。“肝肾同治”应当贯穿骨科疾病治疗的全程，这样就能取得良好的效果。３.2肝主筋肾主骨肝主筋:《素问.五脏生成篇》日:“肝之合筋也，其荣爪也”REF_Ref14812\r\h[6]。这条条文说明了肝主筋，全身筋膜的收缩张弛活动与肝有关。《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”又说“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”REF_Ref10684\r\h[1]。说明如果肝被外来邪气损伤，肝之气血亏少，肝血无以生化充养肾精，则会导致肾精亏虚，肝病及肾。《素问.脉要精微论篇》又日:“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”REF_Ref10684\r\h[1]。指出骨的作用，不但为立身之主干，还内藏精髓，而且与肾气的生化有密切关系。“肾在体合骨”，故骨的成长、壮健和再生与肾气的充盈有密切的联系。因此骨受到损伤，可累及于肾，两者之间可互相影响，互为因果。《素问·六节藏象论》指出：“肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋”REF_Ref10684\r\h[1]。肝主筋，在中医学认为，肝脏是人体筋膜营养的来源。因此，只有肝的血液充盈，才能滋养筋膜，功能才能正常，才能维持其收缩肌肉，活动关节和维持关节稳定的功能。因此骨的生长发育是以肝、肾的正常生理功能为根本的，肝肾同源，则筋骨同源，颈部的筋骨只有相依相用才能维持正常的活动；肝肾精血虚弱，筋骨失于充养，颈部筋骨相互影响，骨不正筋不柔，“作强”无力，故而引起颈部疾患。因此，颈椎病的治疗应以“肝肾同源”理论为基点，急则标，缓则本，注重肝肾同治，再配合祛外邪，根据患者的具体情况加以辨证论治以达到缓解患者痛苦的目的。以下病案举列说明从“祛外邪”与“肝肾同源”理论出发治疗颈椎病的临床疗效。４病案举例４.1病案一：刘某，女，47岁，于2019年08月21日初诊。主诉：颈部僵硬，右侧上肢麻木拘挛疼痛10年，加重2年，后背疼痛，舌淡红，苔薄白，脉沉细。颈部CT平扫提示：颈椎生理曲度变直，部分椎体角缘见轻度骨质增生影，椎间隙变窄。诊断依据：患者为中年女性，以颈部僵硬，右侧上肢麻木疼痛，后背疼痛为主症，颈部CT平扫提示：C3-4C4-5C5-6C6-7椎间盘突出，故西医诊断：颈椎病；中医诊断：项痹（风寒湿痹兼肝肾不足）。处方：葛根30g

桂枝10g

生麻黄10g生白芍30g

生黄芪30g当归10g

姜黄10g

威灵仙20g

鸡血藤30g

天麻10g生甘草10g

生姜10g

乳香5g

没药5g。用法：6剂，水煎服，每日1剂，分3次服。二诊（2019年09月15日）：药后颈部僵硬、后背疼痛症状缓解，舌淡红，苔薄白，脉沉细。处方：葛根30g

桂枝10g

生白芍45g

生麻黄10g

姜黄10g威灵仙20g

生甘草10g

柴胡20g

黄芩10g

延胡索20g木瓜10水

独活30g用法：6剂，水煎服，每日1剂，分3次服。三诊（2019年10月2日）：药后颈部僵痛缓解，右侧上肢麻木胀痛，出现失眠多梦，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：葛根30g

桂枝10g

生白芍45g

生麻黄10g

姜黄10g威灵仙20g

生甘草10g

柴胡20g

黄芩10g

延胡索20g木瓜10g

独活30g用法：6剂，水煎服，每日1剂，分3次服。四诊（2019年10月18日）：用药后右侧上肢麻木酸困，失眠，口干口苦，恶心欲吐，舌淡红，苔薄黄，脉弦。处方：葛根30g

桂枝10g

生白芍60g

姜黄10g

威灵仙20g延胡索20g

天麻10g

钩藤20g

鸡血藤30g

木瓜10g盐杜仲20g

续断20g

柴胡20g

黄芩10g

姜半夏10g

生姜10g用法：6剂，水煎服，每日1剂，分3次服。按：患者为中年女性，病程长，为慢性病程，久病为虚，故肝肾不足。患者主方都使用葛根桂枝汤加减以解项背僵痛，但根据每次症状的不同，调整药物的使用。患者首次就诊时疼痛明显，先治其标，祛外邪，故治法为祛风散寒，缓急止痛。使用乳香、没药，入肝经，活血定痛；鸡血藤行血补血，舒筋活络。二诊时使用威灵仙，其性善行，能通行十二经脉，祛风湿，通经络；木瓜的作用为舒筋活络，归肝经；独活归肾经，祛风胜湿止痛。三诊时患者出现失眠多梦，上肢麻木胀痛，中医辨证为：肝阴虚，阴虚则内热，天麻、钩藤皆入肝经，清热平肝，祛风通络；延胡索，入肝经，活血止痛；鸡血藤舒筋活络，缓解经脉拘急；患者四诊时，疼痛缓解，病情减轻，出现口干口苦，恶心欲吐，为肝经有热，故使用黄芩、柴胡、半夏，清泄肝热；木瓜入肝经，舒筋活络；盐杜仲、续断归肝肾经，补益肝肾，强壮筋骨，固其本。急则治标，缓则治本，本病其本在肝肾亏虚，其标在六淫邪气，故治法为祛外邪与肾肝同治。后随访患者，患者自述症状缓解，病情减轻。４.2病案二：杨某，女，50岁，于2019年3月19日左侧上肢前臂疼痛1年，无颈强，肩关节活动如常，夜间为重，左侧下肢麻木，活动后加重，口干口苦，舌淡红，苔薄黄，脉弦。颈部CT平扫提示：颈椎生理曲度存在，部分椎体角缘见骨质增生影，C3-4C4-5C5-6椎管前部后突的软组织密度影。诊断依据：患者为中老年女性，以左侧上肢前臂疼半年主症，颈部CT平扫提示颈椎间盘突出，故西医诊断：颈椎病；中医诊断：项痹（风湿热痹兼肝肾不足证）。处方：葛根30g

桂枝10g

生白芍45g

生麻黄10g

姜黄10g威灵仙20g

鸡血藤30g

天麻10g

生甘草10g

延胡索20g盐杜仲20g

续断20g。用法：6剂，水煎服，每日1剂，分3次服REF_Ref32453\r\h[7]。二诊（2019年4月05日）：药后诸症减轻，舌淡红，苔薄黄，脉弦。处方：葛根30g

桂枝10g

生白芍45g

生麻黄10g

姜黄10g威灵仙20g

生甘草10g

延胡索20g

赤芍30g

羌活10g柴胡20g

黄芩10g用法：6剂，水煎服，每日1剂，分3次服。三诊（2019年4月17日）：药后颈强手麻明显减轻，晕厥一次，双侧上肢有不自主抖动病史，夜寐不安，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：姜半夏10g

陈皮10g

茯苓20g

炙甘草10g

郁金10g石菖蒲10g

远志10g

天麻10g

钩藤20g

麸炒白术10g

泽泻10g

桂枝10g

盐杜仲20g

续断20g

用法：6剂，水煎服，每日1剂，分3次服。按：患者为中年女性，首次就诊时，病程为1年余，夜间为重，口干口苦，苔薄黄，脉弦，诊断为项痹，证属风湿热痹，“项背强几几”，故主方使用葛根桂枝汤加减以缓急止痛，祛除外邪。麻黄，散瘀止痛；姜黄，归肝经，破血行气、通经止痛；使用延胡索，入肝经，活血止痛；使用盐杜仲、续断，共入肝肾二经，补肝肾，强筋骨，肾肝同治。首诊即采用了祛外邪与肝肾同治的治则。患者二诊时疼痛减轻，舌淡红，苔薄黄，脉弦，在原方基础上去掉了鸡血藤、天麻等药物，加用赤芍、羌活、柴胡、黄芩，使用赤芍，归肝经，清热凉血，散瘀止痛；羌活入肾经，祛风胜湿，通利关节；柴胡、黄芩相配伍，和解少阳，用以缓解口干口苦。患者三次就诊时，随症加减，双侧上肢有抖动史，为肝风内动，故使用天麻、钩藤同入肝经，清热平肝，祛风通络，息风止痉；患者晕厥一次，故使用茯苓、郁金归肝经，石菖蒲、远志入心肾经，四药合用，清心开窍，宁心安神，用以缓解夜寐不安；泽泻，《本经》：主风寒湿痹，养五脏；桂枝，温通经脉；白术，燥湿；盐杜仲、续断，补肝肾，强筋骨。患者三次就诊祛外邪，补肝肾，后随访患者，患者自述其基本情况良好。

５体会颈椎病是目前骨科病种中比较常见的疾病。此病主要是由于颈椎骨质增生，颈项韧带钙化，颈椎间盘退行性病变，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征REF_Ref32231\r\h错误!未找到引用源。。本病在中医属于“痹症（项痹）”范畴，其主要有四方面的发病原因：其一颈部长期裸露，易受到风寒湿等外邪侵袭，又因寒性凝滞收引，湿性重浊等特点，可以导致致颈部气血流行不畅，无以滋养筋脉骨肉，使颈肩部僵硬沉重疼痛，活动受限；其二慢性劳损，如长期低头伏案，骨不正筋不柔，劳伤筋骨，以致颈部组织结构慢性损伤；其三本病多发于年长者，老年人肝肾精血已亏，肾精虚不能化髓养骨，肝血不足，筋不得养，使颈部肌肉筋膜、骨关节、关节囊、椎间盘等退变，进而发生椎间盘突出。其四先天禀赋不足，素体亏虚，不能保护机体，或脾胃虚弱，气血生成不足，不能抵抗外来邪气的侵袭REF_Ref1057\r\h[5]。所以，中医学认为本病属于本虚标实之证，本虚主要是以先天禀赋不足或后天失于濡养，而导致肝肾虚损，标实以风、寒、湿等邪气侵袭，与血气相搏，闭阻经脉，运行不畅而痰、瘀内生。本虚与标实在该病发生、发展演变过程不是一成不变，而是在本虚与标实之间相互转化或相互兼夹。一般来说本病急性期以邪实为主要病理变化，慢性期以内虚为主，因此急性期应采用祛外邪方法，慢性期以补益肝肾为主，二者相结合，才能更好的