湖北医保结算工作制度

PAGE湖北医保结算工作制度一、总则（一）目的为了加强湖北医保结算工作的管理，规范医保结算流程，确保医保基金的合理使用和安全运行，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，结合湖北省实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于湖北省行政区域内所有参与医保结算工作的医疗机构、医保经办机构以及相关工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保结算工作合法合规。2.公平公正原则：对待所有参保人员一视同仁，公平公正地进行医保结算，不得歧视或偏袒任何一方。3.准确及时原则：保证医保结算数据的准确性和及时性，及时完成结算工作，确保参保人员能够及时享受医保待遇。4.便民高效原则：优化医保结算流程，提高服务质量，为参保人员提供便捷高效的结算服务。二、医保结算工作流程（一）就医登记1.参保人员在定点医疗机构就医时，应主动向医疗机构提供本人有效身份证件和医保凭证。2.医疗机构工作人员应认真核对参保人员身份信息和医保凭证的有效性，确保就医登记信息准确无误。3.就医登记信息应包括参保人员基本信息、就诊科室、诊断信息等，并及时上传至医保信息系统。（二）费用结算1.医疗机构在为参保人员提供医疗服务后，应按照医保目录和收费标准，准确记录医疗费用明细。2.医保信息系统根据就医登记信息和费用明细，自动计算医保报销金额和个人自付金额。3.医疗机构应在参保人员出院或结算时，向其提供费用结算清单，明确医保报销金额、个人自付金额等信息。4.参保人员对费用结算清单有异议的，可在规定时间内提出查询和申诉，医疗机构应及时进行核实和处理。（三）医保报销1.医疗机构完成费用结算后，应按照医保政策规定，及时将医保报销金额划转到参保人员指定的银行账户或医保个人账户。2.医保经办机构应定期与医疗机构进行医保费用结算，审核医疗机构上传的医保结算数据，对符合医保政策规定的费用予以支付。3.医保经办机构在支付医保报销费用时，应严格按照财务管理制度进行操作，确保资金安全。（四）结算审核1.医保经办机构应建立健全医保结算审核制度，定期对医疗机构的医保结算数据进行审核。2.审核内容包括就医登记信息的准确性、费用明细的合理性、医保报销金额的计算准确性等。3.对于审核中发现的问题，医保经办机构应及时与医疗机构沟通核实，并要求医疗机构限期整改。4.医疗机构应积极配合医保经办机构的审核工作，提供相关资料和解释说明，确保医保结算数据真实、准确、完整。三、医保结算相关部门职责（一）医疗机构职责1.严格执行医保政策规定，规范医疗服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。2.负责参保人员就医登记、费用结算等工作，确保医保结算数据的准确性和及时性。3.向参保人员提供费用结算清单，做好医保政策宣传和解释工作，解答参保人员的疑问。4.配合医保经办机构的审核工作，及时整改审核中发现的问题。（二）医保经办机构职责1.负责制定和完善医保结算工作制度和流程，组织实施医保结算工作。2.审核医疗机构上传的医保结算数据，对符合医保政策规定的费用予以支付。3.定期与医疗机构进行医保费用结算，统计分析医保结算数据，为医保政策调整提供依据。4.加强对医保结算工作的监督管理，查处违规行为，维护医保基金安全。（三）参保人员职责1.遵守医保政策规定，持本人有效身份证件和医保凭证就医。2.配合医疗机构和医保经办机构的工作，如实提供个人信息和就医情况。3.对医保结算结果有异议的，应在规定时间内提出查询和申诉。四、医保结算信息管理（一）信息系统建设1.建立全省统一的医保信息系统，实现医疗机构、医保经办机构之间的信息互联互通和数据共享。2.医保信息系统应具备就医登记、费用结算、报销审核、统计分析等功能，确保医保结算工作的高效运行。3.加强医保信息系统的安全管理，采取防火墙、加密技术等措施，保障医保结算数据的安全。（二）数据质量管理1.建立医保结算数据质量管理制度，明确数据录入、审核、修改等环节的责任和流程。2.医疗机构和医保经办机构应定期对医保结算数据进行清理和核对，确保数据的准确性和完整性。3.加强对医保结算数据的备份和存储管理，防止数据丢失和损坏。（三）信息安全管理1.严格遵守国家信息安全法律法规，加强医保结算信息安全防护。2.对医保结算信息系统的访问进行权限管理，设置不同的用户角色和权限，防止信息泄露。3.定期对医保结算信息系统进行安全检查和漏洞扫描，及时发现和处理安全隐患。五、医保结算监督与考核（一）监督检查1.医保行政部门应加强对医保结算工作的监督检查，定期对医疗机构和医保经办机构的医保结算工作进行抽查。2.监督检查内容包括医保政策执行情况、医保结算流程规范情况、医保结算数据质量情况等。3.对发现的违规行为，医保行政部门应依法依规进行处理，并责令限期整改。（二）考核评价1.建立医保结算工作考核评价制度，对医疗机构和医保经办机构的医保结算工作进行量化考核。2.考核评价指标包括医保结算准确率、结算及时率、费用控制率、服务满意度等。3.根据考核评价结果，对表现优秀的医疗机构和医保经办机构进行表彰奖励，对存在问题的进行通报批评，并督促其改进工作。六、医保结算违规处理（一）违规行为界定1.医疗机构存在以下行为之一的，视为医保结算违规行为：虚报、多报医保费用；分解住院、挂床住院；串换药品、诊疗项目、医疗服务设施；提供虚假医疗服务；其他违反医保政策规定的行为。2.医保经办机构工作人员存在以下行为之一的，视为医保结算违规行为：审核把关不严，导致医保基金不合理支付；与医疗机构勾结，骗取医保基金；泄露医保结算信息；其他违反医保政策规定的行为。（二）违规处理措施1.对于医疗机构的医保结算违规行为，医保行政部门应责令其限期整改，追回违规支付的医保基金，并按照规定处以罚款。2.对情节严重的医疗机构，可暂停其医保服务资格，直至取消医保定点资格。3.对于医保经办机构工作人员的医保结算