医院临床用药抗菌药物监控办法

医院临床用药抗菌药物监控办法第一章总则第一条目的与依据为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物合理使用水平，保障医疗质量和患者安全，减少细菌耐药性的发生与传播，依据《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》及相关卫生行政部门法规要求，结合本院实际，制定本办法。第二条适用范围本办法适用于本院所有涉及抗菌药物临床应用的医务人员，包括医师、药师、护士及其他相关人员。本院范围内所有抗菌药物的采购、储存、处方、调剂、使用、监测等环节均适用本办法。第三条基本原则抗菌药物临床应用监控遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则，坚持预防为主、防治结合，强化源头管理，注重过程监控，持续改进抗菌药物临床应用管理水平。第二章组织管理与职责第四条管理组织医院成立抗菌药物管理工作组（以下简称“工作组”），由分管医疗副院长任组长，成员包括医务、药学、感染管理、检验、临床科室（如内科、外科、儿科等）负责人及相关专家。工作组下设办公室于药学部门，负责日常工作的协调与落实。第五条主要职责1.工作组职责：负责审定医院抗菌药物临床应用管理相关制度和实施细则；制定抗菌药物分级管理目录；组织开展抗菌药物临床应用监测、评估与反馈；协调处理抗菌药物管理工作中出现的重大问题。2.药学部门职责：具体负责抗菌药物的遴选、采购、储存、调剂管理；组织开展抗菌药物处方/医嘱点评；提供抗菌药物临床应用相关专业技术支持；定期汇总分析抗菌药物使用数据及细菌耐药信息。3.临床科室职责：严格执行抗菌药物临床应用管理制度和操作规范；加强本科室医务人员抗菌药物合理使用培训；积极参与抗菌药物处方/医嘱点评与整改；及时上报抗菌药物不良反应。4.感染管理部门职责：负责全院感染性疾病的监测、防控与指导；参与抗菌药物临床应用的监督管理；开展细菌耐药性监测与预警信息的发布。5.检验部门职责：规范开展临床微生物检验和细菌耐药性监测；提高病原学诊断率和报告及时性、准确性，为临床合理选用抗菌药物提供依据。6.医务部门职责：将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量管理和医师定期考核体系；组织对不合理使用抗菌药物行为的调查与处理。第三章抗菌药物临床应用分级管理第六条分级标准根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将本院抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。分级目录由工作组定期审议并动态调整。第七条分级使用管理1.非限制使用级抗菌药物：疗效肯定、安全性高、价格相对低廉，对细菌耐药性影响较小。临床医师均可根据患者病情需要开具处方。2.限制使用级抗菌药物：疗效较好，但安全性、价格、细菌耐药性风险等方面存在一定限制。应根据患者病情，由主治及以上医师开具处方，并需有一定的临床用药指征或药敏试验依据。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵。特殊使用级抗菌药物的使用应严格掌握指征，需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。紧急情况下，医师可以越级使用，但仅限于临时处方，且需在规定时限内补办会诊手续。第四章抗菌药物处方/医嘱点评第八条点评组织与实施由药学部门牵头，组织感染、临床等相关专业技术人员组成点评小组，定期对本院门急诊处方、住院医嘱中的抗菌药物处方/医嘱进行抽样点评。第九条点评内容与标准点评内容包括：用药指征、遴选药品、给药途径、剂量、疗程、联合用药、配伍禁忌、药物相互作用等。点评标准参照国家及行业发布的抗菌药物临床应用指导原则、诊疗方案等。第十条点评结果反馈与整改点评小组对发现的不合理处方/医嘱进行分类汇总、分析原因，并将结果及时反馈给相关科室和个人。各科室应针对存在问题制定整改措施，并将整改情况上报工作组办公室。第五章细菌耐药性监测与预警第十一条耐药性监测检验部门定期对临床分离菌株的耐药性进行监测，重点监测耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌等。第十二条预警机制工作组根据细菌耐药监测结果，对达到以下标准的抗菌药物，应当及时采取相应预警措施：1.对主要目标细菌耐药率超过一定比例的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本院医务人员。2.对主要目标细菌耐药率超过一定比例的抗菌药物，应当慎重经验用药。3.对主要目标细菌耐药率超过一定比例的抗菌药物，应当暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。具体比例标准由工作组根据国家要求及本院实际情况确定。第六章监督管理与持续改进第十三条培训与考核医院定期组织医务人员进行抗菌药物临床应用知识和相关制度培训，并将培训考核结果作为医师处方权授予、职称晋升和绩效考核的依据之一。第十四条处方权管理严格执行抗菌药物处方权限管理规定，对不同级别抗菌药物处方权进行授权与备案。第十五条超常预警与干预对本院抗菌药物使用量、使用率、使用强度等指标进行动态监测，对使用量异常增长、使用强度偏高、处方合格率低的抗菌药物品种或科室进行预警，必要时采取约谈、限用等干预措施。第十六条奖惩机制将抗菌药物合理使用情况纳入科室和个人绩效考核体系。对在抗菌药物临床应用管理工作中表现突出的科室和个人予以表彰奖励；对不合理使用抗菌药物，造成不良后果或恶劣影响的，按照医院相关规定予以处理。第十七条持续改进工作组定期对全院抗菌药物临