《成人院内体外心肺复苏临床实践流程专家共识》2026

《成人院内体外心肺复苏临床实践流程专家共识》2026目录共识制定背景与方法组织管理体系建设患者选择标准ECPR时机把握置前准备工作置管操作规范运行监测管理目录置后综合管理感染防控措施并发症防治仪器维护管理撤机标准流程随访康复计划伦理问题探讨01共识制定背景与方法心脏骤停现状体外心肺复苏(ECPR)在CCPR失败后快速建立体外膜肺氧合(ECMO)支持，能显著提高生存率和良好神经功能预后率。多项研究证实其临床价值，但需规范化流程以优化疗效。ECPR技术优势临床实施挑战ECPR技术要求高，涉及多学科协作，且存在资源分配、并发症管理等难题。需建立标准化操作规范以提高成功率，减少医疗风险。心脏骤停(CA)是临床最紧急的危重症之一，抢救成功率低，神经功能恢复差。传统心肺复苏(CCPR)虽为基础手段，但许多患者无法通过CCPR恢复自主循环(ROSC)，亟需更有效的救治方案。心脏骤停临床背景与挑战共识制定方法与标准方法学基础参考《临床实践指南的制订方法与步骤》《指南2.0》等国际标准，采用AGREEII进行指南质量评价，并遵循RIGHT报告规范确保科学性。证据收集策略系统检索国际指南协作网、CochraneLibrary、PubMed、中国知网等数据库至2025年9月，涵盖指南、系统评价、Meta分析等高等级证据。证据评价体系采用GRADE体系对证据质量分级（高、中、低、极低），并明确推荐强度（强推荐，利大于弊；弱推荐，利弊不确定或相当），确保建议的可靠性。目标人群与适用范围适用患者特征目标人群为≥18岁的ECPR适应症患者，重点关注可逆性病因、低灌注时间<60分钟等关键预后因素。需排除终末期疾病等绝对禁忌证。临床实施场景适用于各级医院急诊、重症、心内科等科室，要求配备ECMO设备和多学科团队。基层医院需建立转诊机制。医护人员要求使用人群包括急诊、重症、麻醉等专业人员，需接受体外生命支持(ECLS)规范化培训，掌握ECPR操作流程和并发症处理。02组织管理体系建设院内ECPR应急预案制定快速响应机制建立心脏骤停快速识别系统，确保从发现到启动ECPR的时间控制在5分钟内，减少无灌注时间对预后的影响。设计ECPR专用绿色通道，优先安排影像学检查、手术室和ECMO设备，缩短低灌注时间至60分钟以内。制定明确的ECPR启动标准，包括年龄、初始心律、旁观者CPR等指标，避免延误或过度使用ECPR技术。优先救治流程触发条件明确多学科团队组建要求急诊科医师负责初步评估，心外科医师主导置管操作，重症医学科医师管理后续治疗，确保各环节无缝衔接。核心成员构成团队成员需完成体外生命支持组织(ELSO)认证培训，每季度进行模拟演练，保持ECPR操作熟练度。专业技能培训实行三班轮换制，确保任何时段都能快速组建包含置管医师、灌注师和护士的完整团队。24小时响应制度标准化ECPR流程图设计动态更新机制每半年根据临床数据和最新指南修订流程图，确保流程与循证医学进展同步。关键操作规范明确超声引导穿刺、管路预充、抗凝管理等技术细节，减少操作差异导致的并发症风险。流程阶段划分将ECPR分为识别评估、团队激活、置管准备、运行管理四个阶段，每个阶段设置时间节点和质量控制点。03患者选择标准ECPR适应证评估要点年龄与可逆性病因年龄<70岁且存在可逆性病因（如心源性、肺栓塞、严重低温等）的患者优先考虑ECPR。需评估无灌注时间<5分钟、低灌注时间<60分钟等关键指标，以提高生存率和神经功能预后。初始心律与旁观者CPR初始心律为可电击心律（室颤/无脉性室速）且有旁观者实施CPR的患者更可能获益。此类患者ECPR成功率较高，需快速启动ECMO支持以维持器官灌注。器官捐献与移植候选者作为器官捐献供体或即将接受心脏移植的患者，ECPR可作为过渡治疗。需评估其血流动力学稳定性及器官功能，确保ECPR的可行性。血流动力学不稳定CCPR持续20分钟后仍无ROSC或血流动力学不稳定的患者，ECPR可提供循环支持。需结合超声评估心脏功能及血管条件，确保置管可行性。终末期疾病与神经系统损伤终末期心衰、肝衰或严重缺氧性脑损伤患者ECPR效果有限。需综合评估患者基础疾病及预后，避免无效治疗。血管通路受限与抗凝禁忌外周血管疾病、主动脉夹层或活动性出血患者ECPR风险较高。需通过超声评估血管条件，权衡抗凝利弊，必要时选择替代方案。高龄与多器官衰竭年龄≥70岁且合并多器官衰竭的患者ECPR预后较差。需结合家属意愿及伦理考量，谨慎决策是否启动ECPR。明确拒绝复苏意愿患者生前明确拒绝复苏时，应尊重其意愿。需核查法律文件及家属沟通记录，避免伦理争议。相对禁忌证识别标准特殊人群处理原则妊娠患者妊娠期CA患者ECPR需兼顾母婴安全。优先选择股动静脉置管，避免腹部压迫，并监测胎儿心率。多学科团队协作至关重要。肥胖患者肥胖患者血管穿刺难度大，需超声引导下置管。注意导管型号选择及固定，预防感染和血栓形成，并加强容量管理。慢性肾功能不全患者此类患者需谨慎抗凝，监测ACT及APTT。ECPR期间可能需提前规划RRT，以维持电解质平衡及液体管理。免疫抑制患者免疫抑制患者感染风险高，ECPR中需严格无菌操作。加强抗生素预防及微生物监测，早期识别和处理感染征象。04ECPR时机把握低灌注时间关键阈值监测手段通过持续监测呼气末CO2、动脉血气分析和组织氧饱和度，动态评估低灌注时间对器官功能的影响。临床依据多项研究显示，低灌注时间每延长10分钟，患者生存率下降约15%。因此，快速识别和启动ECPR至关重要。时间阈值低灌注时间（CCPR持续时间）是影响ECPR预后的关键因素，建议控制在60分钟内。超过此阈值，患者生存率和神经功能恢复率显著下降。高风险患者预置通路预置指征对于心肌炎、心梗后反复恶性心律失常等高风险患者，建议在CCPR期间预置股动静脉通路，以缩短ECPR启动时间。团队协作预置通路需由经验丰富的ECPR团队执行，同时保持高质量CCPR，确保患者血流动力学稳定。操作规范预置通路需在超声引导下完成，确保导管位置准确，避免血管损伤或血肿形成。不同场景启动时机常规场景在CCPR持续10-20分钟仍未恢复自主循环（ROSC）时，建议启动ECPR。此时需综合评估患者年龄、病因及低灌注时间。对于可逆性病因（如肺栓塞、严重低温）患者，可适当放宽启动时机，但需确保低灌注时间不超过60分钟。在无灌注时间（CA至CCPR）小于5分钟且旁观者实施高质量CCPR的情况下，ECPR启动时机可提前至CCPR开始后10分钟。特殊场景紧急场景05置前准备工作ECPR专用急救车需配备ECMO设备（离心泵、氧合器、水箱）、监测设备（氧饱和度、血气分析仪、ACT检测仪）、置管物品（穿刺包、导管、导丝）及急救药品（肝素、血管活性药物等），确保设备齐全且功能正常。专用设备配置与管理设备清单实施“五定一查”制度（定点存放、定量配置、定期质检、专人负责、定期检查），设备需每日核查效期与性能，避免因设备故障延误抢救。管理规范配备备用电源、手摇柄等应急工具，氧合器与离心泵需定期检测压力差与血栓形成风险，确保紧急情况下设备可即时启用。应急维护团队构成ECPR团队需包括置管医师（2-3名，负责超声引导穿刺）、灌注护士（1-2名，管理管路预充）、巡回护士（1-2名，物资核查），所有成员需通过ECLS培训及模拟考核。人员分工与职责明确职责划分置管医师主导血管通路建立，灌注护士负责抗凝管理与环路维护，巡回护士协调物资与记录时间节点，团队组长统一指挥避免操作冲突。排班要求实行24小时值班制，每班次需包含至少1名经验丰富的ECMO操作者，确保夜间或节假日能快速响应。患者评估与预处理评估内容快速筛查患者年龄（<70岁）、CA病因（心源性/可逆性）、无灌注时间（<5分钟）及低灌注时间（<60分钟），超声评估血管条件与心脏功能。预处理措施持续机械按压维持血流，建立中心静脉通路监测CVP，无抗凝禁忌者予肝素50-100IU/kg负荷量，同时备好远端灌注管。禁忌证排除确认无严重脑损伤、终末期疾病或活动性出血等相对禁忌，必要时与家属沟通治疗目标与预后风险。06置管操作规范无菌屏障建立消毒规范在ECPR置管过程中，必须建立最大无菌屏障，包括使用无菌单、手术衣、手套及超声探头保护套，确保操作区域的无菌性，降低感染风险。使用0.5%-2%洗必泰溶液对穿刺部位进行彻底消毒，消毒范围应足够大，以减少皮肤定植菌的污染。无菌操作与感染防控环境控制建议在独立抢救间进行置管操作，确保空间充足，避免交叉感染，同时减少人员流动对无菌环境的干扰。机械按压辅助为避免人工按压污染无菌区，推荐使用机械胸外按压装置，确保按压质量的同时维持无菌环境。超声引导穿刺技术采用Seldinger技术，在超声引导下精准定位股动静脉，确保导丝和导管顺利进入血管，避免误穿或损伤周围组织。超声引导可实时显示血管解剖结构，提高穿刺成功率，减少并发症如血肿、夹层等，尤其适用于血管条件较差的患者。穿刺过程中需持续超声监测导管位置，确认导管尖端位于目标血管内，避免误入分支或穿透血管壁。若超声引导下穿刺失败，应及时转为外科切开置管，避免反复尝试导致血管损伤或延误治疗。超声定位优势穿刺技术要点动态监测失败处理根据患者血管直径选择合适导管，动脉导管推荐15-17Fr，静脉导管推荐19-23Fr，确保足够的血流流量。ECPR建立后4小时内需放置6-8Fr远端灌注管于股浅动脉，以防止肢体缺血并发症。导管放置后需妥善固定，定期检查导管位置及通畅性，避免移位或血栓形成，确保ECMO系统稳定运行。导管放置后需密切监测肢体灌注情况，包括皮温、颜色及周径变化，及时发现并处理肢体缺血等并发症。导管选择与放置标准导管型号选择远端灌注管放置导管固定与维护并发症预防07运行监测管理持续监测平均动脉压（MAP），目标维持在60-80mmHg，确保重要器官灌注。右上肢有创动脉压监测更为准确，避免外周血管收缩影响读数。血压监测每日超声心动图评估左心室功能，观察有无室壁运动异常或血栓。左心减压措施（如IABP）需根据超声结果调整。心脏功能评估ECMO流量维持在3-4L/min，气流量比为0.5-1:1。监测右上肢SpO₂（92%-97%）和PaO₂（60-120mmHg），避免高氧或低氧状态。流量与氧合监测监测乳酸水平、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）及肢体皮温/颜色变化。乳酸持续升高提示灌注不足，需优化流量或排查并发症。组织灌注指标血流动力学监测指标01020304出血风险评估每4小时监测ACT（目标180-220s）和APTT（1.5-2.5倍基线）。穿刺部位血肿、咯血或引流液增多时，需暂停抗凝并压迫止血。氧合器压力差骤增、血浆游离血红蛋白升高或突发低氧血症可能提示血栓。需紧急超声排查环路血栓或肺栓塞。观察下肢周径、皮温及足背动脉搏动。远端灌注管需在ECPR后4小时内放置，近红外光谱仪（NIRS）监测局部氧饱和度低于40%提示缺血。体温>37.5℃、CRP/PCT升高或穿刺部位渗液时，需留取血培养并加强无菌操作。单间隔离可降低交叉感染风险。并发症早期识别肢体缺血预警血栓栓塞迹象感染征象筛查使用标准化沟通工具（如SBAR模式）传递关键数据，如ACT值、流量波动或ROSC事件，避免信息滞后导致决策延误。实时信息同步每月进行多学科模拟训练，涵盖置管失败、环路破裂等场景。演练后复盘优化SOP，提升团队配合效率与危机处理能力。应急响应演练01020304团队组长协调CCPR与ECPR小组，置管医师专注超声引导穿刺，灌注护士管理预充与环路，巡回护士确保物品无缝交接。角色分工明确采用结构化电子交接单，涵盖血流动力学趋势、抗凝剂量、未完成事项等。双人核对关键参数，确保治疗连续性。交接班规范化团队协作要点08置后综合管理病因快速诊断流程心源性病因筛查对于疑似心源性心脏骤停患者，应优先进行紧急冠脉造影检查，以明确是否存在急性冠脉综合征或心肌梗死，为后续治疗提供准确依据。非心源性病因排查对于非心源性患者，需根据临床表现选择CT检查，重点排除肺栓塞、主动脉夹层、颅内出血等危及生命的病因，确保诊断的全面性和准确性。实验室检查辅助结合心肌酶谱、D-二聚体、血气分析等实验室检查，辅助判断病因类型，为制定个体化治疗方案提供实验室依据。影像学评估策略根据病情需要，合理选择超声心动图、胸部CT或头颅CT等影像学检查，综合评估心脏结构、肺血管及神经系统状况，提高诊断效率。血压目标管理维持患者平均动脉压在60-80mmHg范围，优先选择右上肢有创动脉压监测，确保重要器官灌注的同时避免血压过高增加心脏负荷。左心减压技术对于左心负荷过重患者，应及时采用IABP、Impella等机械辅助装置进行减压，改善肺循环淤血和全身灌注情况。容量状态评估通过动态监测中心静脉压、超声评估下腔静脉变异度等指标，精准判断容量状态，避免过度输液导致容量负荷过重或灌注不足。外周循环监测密切观察肢体末端皮温、颜色及周径变化，定期评估远端灌注管功能，预防肢体缺血并发症的发生。循环功能优化策略01020304呼吸支持方案实施肺保护性通气策略，维持PEEP>10cmH2O，控制PaCO2在35-45mmHg范围，避免氧合过度或不足对器官功能的影响。肾脏替代治疗对于急性肾损伤患者，应根据液体平衡、电解质及代谢状况，及时启动连续性肾脏替代治疗，维持内环境稳定。肝脏功能维护监测转氨酶、胆红素等指标，合理调整药物剂量，避免肝脏代谢负担过重，必要时给予保肝治疗支持。神经系统保护采用目标体温管理，维持核心体温33-36℃，结合多模态神经监测评估脑功能状态，预防继发性脑损伤。凝血功能调控根据ACT、APTT等指标调整抗凝强度，平衡抗凝治疗与出血风险，预防血栓形成和出血并发症的发生。多器官功能支持010203040509感染防控措施保护性隔离实施01.隔离环境优先安排ECPR患者入住单间病房，配备独立通风系统，减少交叉感染风险。严格执行门禁管理，限制非必要人员进入。02.防护措施医护人员进入隔离区需穿戴防护服、口罩、手套等个人防护装备。接触患者前后严格执行手卫生规范，使用含酒精速干手消毒剂。03.环境消毒每日使用500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面2次，紫外线空气消毒每日1次。床单位终末消毒采用过氧化氢喷雾消毒技术。穿刺部位护理无菌操作置管时采用最大无菌屏障技术，包括无菌单覆盖、手术衣、无菌手套和超声探头保护套。置管后每8小时评估穿刺点情况。使用透明半透膜敷料密封穿刺部位，标注置管日期和时间。敷料松动、污染或渗血时立即更换，严格遵循无菌操作流程。密切观察穿刺部位有无红肿、渗液、出血等感染征象。每日测量双侧肢体周径，警惕深静脉血栓形成。敷料管理并发症监测感染指标监测综合评估建立感染评分系统，整合临床体征、实验室指标和影像学结果。每日多学科会诊评估感染控制效果和ECMO撤机时机。体温监测每小时记录核心体温，持续体温>37.5℃需警惕感染。结合白细胞计数和降钙素原水平评估感染严重程度。实验室监测每日监测血常规、CRP、PCT等炎症指标，血培养在体温>38℃时采集。痰培养每48小时复查，指导抗生素使用。10并发症防治出血风险管理持续监测ACT和APTT，维持ACT在180-220秒，APTT在基线1.5-2.5倍，避免抗凝不足或过量导致的出血风险。抗凝监测出现活动性出血时，立即停用抗凝药物4-12小时，必要时使用鱼精蛋白中和肝素，并采取局部压迫止血措施。出血处理对于有出血倾向或创伤患者，优先使用阿加曲班或比伐卢定替代肝素，减少出血并发症的发生概率。高风险患者管理010203肢体缺血预防远端灌注管应用外科干预ECPR建立后4小时内放置6-8Fr远端灌注管于股浅动脉，确保下肢血流灌注，预防肢体缺血。监测与评估定期检查肢体周径、皮温、颜色及花斑情况，使用近红外光谱监测组织氧饱和度，及时发现缺血迹象。若出现严重肢体缺血，及时请血管外科会诊，必要时行外科切开或血管重建术，挽救肢体功能。多模态监测实施目标体温管理（TTM），维持核心体温33-36°C至少24-48小时，避免体温波动过大加重脑损伤。体温管理镇静策略早期充分镇静（氢吗啡酮联合右美托咪定），减少脑代谢需求，稳定后逐步减量以评估神经功能恢复情况。联合脑CT、NIRS、EEG及诱发电位等监测手段，早期识别缺氧性脑损伤，评估神经功能预后。神经系统保护11仪器维护管理氧合器使用监测压力差监测氧合器膜两侧压力差需维持在合理范围，若超过阈值提示血栓形成或膜功能障碍，需立即更换氧合器以确保气体交换效率。血栓检测定期检查氧合器内血栓情况，通过可视窗观察纤维蛋白沉积，结合ACT值调整抗凝策略，减少栓塞风险。气体流量优化根据患者血气分析结果动态调整氧合器气流量，维持PaO₂在60-120mmHg之间，避免高氧或低氧导致的组织损伤。膜功能评估每日监测氧合器跨膜氧转运效率，当氧合指数（PaO₂/FiO₂）持续下降时，需考虑更换氧合器以防止呼吸功能恶化。泵机运行维护备用电源管理确保离心泵配备双路电源及手摇柄应急装置，定期测试切换功能，避免突发断电导致循环中断。每日使用专用设备校准泵机转速，误差需控制在±50r/min内，异常波动可能提示血栓或机械故障。每72小时更换泵头耦合剂并检查轴承磨损情况，异常噪音或发热需立即停机检修。每周清洁电磁流量传感器探头，避免气泡或蛋白沉积影响监测精度，确保流量读数误差<5%。转速校准耦合剂更换流量传感器维护报警参数设置设置流量下限为当前目标值-0.5L/min，当流量持续低于阈值超过30秒需启动声光报警并排查管路问题。流量报警阈值配置跨膜压差>100mmHg时触发报警，同时监测气源压力不足（<3bar）等异常状态。氧合器报警动脉端压力上限设为300mmHg，静脉端负压下限设为-100mmHg，超限报警提示插管移位或血栓形成。压力监测范围010302水箱温度波动超出设定值±1℃时启动报警，防止过热或过冷导致血液成分破坏。温度监控0412撤机标准流程心脏功能评估评估指标通过超声心动图评估左心室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）及心室壁运动情况，确保心脏功能恢复至可自主维持循环的水平，LVEF建议≥40%。实验室检查检测心肌酶谱（如肌钙蛋白、BNP）、乳酸水平及血气分析，排除心肌缺血或代谢性酸中毒，乳酸值应<2.0mmol/L。血流动力学监测持续监测平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）及混合静脉血氧饱和度（SvO₂），确保MAP≥65mmHg且SvO₂>65%，反映组织灌注充足。逐步降流方案降流步骤每5-10分钟降低ECMO流量0.5L/min，降至1L/min时维持30分钟观察耐受性，若血流动力学稳定（MAP波动<10%）可继续降流。降流期间实时监测心律、血压及超声心动图，出现低血压（SBP<90mmHg）或CI<2.2L/min/m²需暂停降流并调整血管活性药物。当流量降至0.5L/min且持续1小时无恶化，结合超声确认心脏收缩功能恢复，可计划拔管。耐受性评估终止条件拔管技术要点抗凝管理拔管前1小时停用肝素，ACT需<160秒；若出血风险高，可用鱼精蛋白中和（1mg中和100U肝素），并监测ACT至基线水平。血管处理动脉拔管后采用血管缝合器或人工压迫30分钟，静脉拔管后荷包缝合加压包扎，超声确认无血肿或假性动脉瘤形成。术后观察拔管后24小时内每2小时评估穿刺部位渗血、足背动脉搏动及肢体皮温，发现缺血征象需紧急血管外科干预。13随访康复计划神经功能评估采用多模态神经功能评估工具，包括格拉斯哥昏迷量表(GCS)、脑电图(EEG)和诱发电位等，全面评估患者的意识状态和脑功能恢复情况。评估工具选择在ECPR后24小时内进行首次评估，随后每周评估1次，持续至出院后3个月，重点关注认知功能、运动功能和脑干反射的恢复进展。评估时间节点根据评估结果调整康复方案，对存在严重神经功能损伤的患者，及时转诊至神经康复专科进行针对性治疗。评估结果应用生活质量追踪追踪指标设计采用SF-36健康调查量表和EQ-5D生活质量量