（2025年）AGA临床实践指南：存在风险人群乙型肝炎病毒再激活的预防和治疗解读

2025AGA临床实践指南：存在风险人群乙型肝炎病毒再激活的预防和治疗解读一、引言乙型肝炎病毒（HBV）再激活是指HBsAg阳性或HBsAg阴性但抗HBc阳性的患者，在接受免疫抑制治疗、化疗或其他免疫调节治疗过程中，HBV复制被重新激活，导致血清HBVDNA水平显著升高，可伴随谷丙转氨酶（ALT）升高、肝脏炎症损伤，严重时可进展为急性肝衰竭甚至死亡。2025年美国胃肠病协会（AGA）发布的《存在风险人群乙型肝炎病毒再激活的预防和治疗临床实践指南》，基于最新循证医学证据，对HBV再激活的风险分层、预防策略、治疗管理及特殊人群处置等方面进行了更新与细化，为临床医生提供了更精准的诊疗依据。二、风险人群的识别与分层（一）核心筛查人群指南明确要求，所有拟接受免疫抑制治疗、化疗、造血干细胞移植（HSCT）或CAR-T细胞治疗的患者，在启动治疗前必须进行HBV血清学筛查，包括HBsAg、抗HBs、抗HBcIgG三项指标。其中，HBsAg阳性提示现症HBV感染，抗HBcIgG阳性而HBsAg阴性提示既往HBV感染（包括隐匿性HBV感染），此类人群均存在再激活风险。（二）风险分层标准风险等级人群特征再激活发生率高风险（≥10%）1.HBsAg阳性患者接受利妥昔单抗、奥妥珠单抗等CD20单抗治疗；2.HBsAg阳性患者接受造血干细胞移植或CAR-T细胞治疗；3.抗HBc阳性患者接受利妥昔单抗联合皮质类固醇治疗30%~70%中风险（1%~10%）1.HBsAg阳性患者接受除高风险外的其他免疫抑制治疗（如TNF-α抑制剂、中等剂量皮质类固醇）；2.抗HBc阳性患者接受CD20单抗单药治疗、造血干细胞移植或CAR-T细胞治疗5%~20%低风险（<1%）1.HBsAg阳性患者接受局部放疗或低剂量皮质类固醇治疗；2.抗HBc阳性患者接受除高、中风险外的其他免疫抑制治疗<5%三、预防策略（一）预防性抗病毒治疗指征1.高风险人群：无论基线HBVDNA水平如何，均需在免疫抑制治疗启动前1~2周开始预防性抗病毒治疗；2.中风险人群：若基线HBVDNA≥2000IU/mL，启动预防性治疗；若HBVDNA<2000IU/mL，可选择密切监测（每4周检测HBVDNA和ALT）或启动预防性治疗；3.低风险人群：无需预防性治疗，每8~12周监测HBVDNA和ALT即可。（二）预防药物选择指南优先推荐高耐药基因屏障的核苷（酸）类似物（NAs），包括：1.恩替卡韦（ETV）：口服，0.5mg/天，肾功能不全患者需调整剂量，耐药发生率<1%/5年；2.替诺福韦酯（TDF）：口服，300mg/天，对肾功能和骨密度有潜在影响，适用于无肾损伤风险的患者；3.替诺福韦艾拉酚胺（TAF）：口服，25mg/天，肾安全性和骨安全性优于TDF，为合并肾损伤或骨病患者的首选。不推荐拉米夫定、阿德福韦等低耐药屏障药物用于预防。（三）预防疗程1.接受CD20单抗治疗的患者：需在最后一剂CD20单抗治疗后继续预防治疗6~12个月；2.接受造血干细胞移植的患者：需在移植前开始治疗，持续至移植后12个月，若HBsAg转阴且抗HBs转阳，可考虑停药；3.接受其他免疫抑制治疗的患者：在免疫抑制治疗结束后继续治疗6个月，若为HBsAg阳性且基线HBVDNA高水平患者，可延长至12个月。四、再激活后的治疗管理（一）再激活的定义与诊断指南将HBV再激活定义为：1.HBsAg阳性患者：HBVDNA较基线升高≥1log10IU/mL，或从不可测转为可测；2.抗HBc阳性患者：HBsAg转阳，或HBVDNA≥2000IU/mL且伴随ALT升高（≥2倍正常上限）。诊断需结合血清学、病毒学及生化学指标综合判断。（二）治疗方案选择一旦确诊再激活，立即启动高耐药基因屏障NAs治疗，首选ETV、TDF或TAF，具体选择需考虑患者肾功能、骨密度及合并症情况：1.肾功能正常患者：ETV或TDF均可；2.肾功能不全或骨病患者：优先选择TAF；3.肝衰竭患者：可考虑联合使用NAs与乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），并密切监测肝功能变化。（三）治疗监测与疗程1.治疗期间监测：每4周检测HBVDNA、ALT、AST，每12周检测肾功能、骨密度（若使用TDF）；2.疗程：HBsAg阳性患者需治疗至HBsAg转阴、抗HBs转阳后至少6个月；抗HBc阳性再激活患者需治疗至HBsAg转阴后6个月，停药后继续监测12个月。五、特殊人群的管理（一）妊娠患者拟接受免疫抑制治疗的妊娠患者，若存在HBV再激活风险，优先选择TDF或TAF进行预防或治疗，此类药物在妊娠B类，安全性良好。避免使用ETV，因其妊娠安全性数据有限。分娩后需继续按照常规疗程治疗，无需因妊娠调整疗程。（二）肾功能不全患者1.预防治疗：选择TAF或ETV，ETV需根据肌酐清除率调整剂量（肌酐清除率30~50mL/min时，0.25mg/天；10~30mL/min时，0.15mg/天）；2.治疗期间：每8周监测肾功能，若肌酐清除率下降至<30mL/min，及时调整药物剂量或更换为TAF。（三）合并HCV或HDV感染患者1.合并HCV感染：在接受直接抗病毒药物（DAA）治疗HCV前，需筛查HBV血清学指标，若存在HBV再激活风险，同时启动NAs预防治疗；2.合并HDV感染：HBV再激活风险更高，需在免疫抑制治疗全程使用NAs预防，且优先选择TDF或TAF，此类药物对HDV复制也有一定抑制作用。六、总结与展望2025AGA指南进一步细化了HBV再激