医院感染防控工作制度

PAGE医院感染防控工作制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员、患者及陪住人员。（三）基本原则医院感染防控工作遵循预防为主、科学管理、全员参与、持续改进的原则。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专职人员等组成。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备医院应配备医院感染管理专职人员，负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。专职人员应具备医院感染预防与控制工作的专业知识，掌握相关法律法规、标准和规范。2.职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室兼职监控医师、护士为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染防控措施，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高医务人员医院感染防控意识和技能。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行控制，并及时报告医院感染管理部门。督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染防控措施，确保医疗安全。负责本科室医疗废物的分类收集、存放及交接工作，防止医疗废物污染环境。参与医院感染管理部门组织的医院感染防控工作检查、考核等活动，对本科室医院感染管理工作进行总结和分析，持续改进本科室医院感染防控工作质量。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测临床科室医师和护士应及时发现医院感染病例，并按照要求填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门应定期对医院感染病例进行汇总、分析，查找医院感染的危险因素，采取针对性的防控措施。2.环境卫生学监测对医院环境、物体表面、空气、医疗用水等进行定期监测，监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等。重点科室如手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房等应增加监测频次。3.消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌设备及物品进行定期监测，确保消毒灭菌效果符合要求。监测项目包括消毒剂浓度、紫外线强度、压力蒸汽灭菌效果等。4.抗菌药物使用监测定期对医院抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用品种、剂量、疗程、使用频度、联合用药等。分析抗菌药物使用的合理性，对抗菌药物不合理使用情况进行干预。（二）监测方法1.主动监测医院感染管理专职人员定期到临床科室查阅病历、检查患者，主动发现医院感染病例。对重点科室、重点人群进行重点监测。2.被动监测临床科室医务人员发现医院感染病例后及时报告医院感染管理部门，医院感染管理部门进行汇总、分析。3.目标性监测根据医院感染防控工作需要，针对某一特定目标开展监测，如对某类手术切口感染进行监测、对重症监护病房医院感染进行监测等。（三）监测资料的收集与分析1.医院感染管理部门应建立健全医院感染监测资料收集制度，确保监测资料的完整性和准确性。2.定期对监测资料进行整理、分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌分布等图表，分析医院感染的变化趋势及影响因素。3.对监测结果进行及时反馈，将医院感染监测情况通报给相关科室，针对存在的问题提出改进措施和建议。四、消毒隔离（一）消毒管理1.医院应根据不同的消毒对象和消毒要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。2.按照消毒技术规范的要求，定期对消毒设备进行维护、保养和监测，确保消毒设备正常运行。3.对使用中的消毒剂进行浓度监测，定期更换消毒剂，防止消毒剂污染和变质。4.对重复使用的诊疗器械、器具和物品，应按照消毒、清洗、灭菌的程序进行处理。（二）隔离管理1.医院应根据患者病情、病原体种类及传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。2.在隔离病房、重症监护病房等重点区域设置明显的隔离标识，配备必要的隔离防护用品。3.医务人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，正确穿戴和使用隔离防护用品，防止交叉感染。4.对隔离患者的分泌物、排泄物、呕吐物等应进行规范处理，防止病原体传播。（三）手卫生1.医务人员应掌握正确的洗手方法和手卫生消毒指征，并严格按照要求执行手卫生制度。2.在诊疗过程中，医务人员应在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下洗手或进行手卫生消毒。3.医院应配备充足的洗手设施和手卫生消毒用品，如流动水洗手设施、洗手液、速干手消毒剂等，并定期检查维护。五、无菌技术操作（一）基本原则1.环境清洁、宽敞、明亮，操作前半小时停止清扫地面等工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。2.无菌操作前，工作人员应着装整洁，戴帽子、口罩，修剪指甲并洗手，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。3.进行无菌操作时，应明确无菌区和非无菌区，无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外应标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放。4.取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区。5.无菌操作中，无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内；一套无菌物品仅供一位患者使用，防止交叉感染。（二）具体操作规范1.注射操作严格执行查对制度，检查药物的名称、剂量、浓度、有效期等，确保用药安全。注射部位皮肤应严格消毒，直径应大于5cm，待干后方可注射。注射器应保持无菌，一人一针一管一用，防止交叉感染。注射过程中应严格遵守无菌操作原则，防止感染。2.手术操作手术人员应严格遵守手术无菌操作规程，手术前应进行外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。手术器械、敷料等应严格灭菌，术中使用的无菌物品应妥善保管，避免污染。手术切口应严格消毒，缝合时应注意无菌操作，防止切口感染。3.换药操作换药前应评估伤口情况，准备好换药所需的物品。换药时应严格遵守无菌操作原则，先清洁伤口周围皮肤，再更换伤口敷料，防止伤口感染。换药后应妥善固定伤口敷料，保持伤口清洁干燥。六、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各科室应按照医疗废物分类标准，对医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。3.盛装医疗废物的容器应符合要求，并有明显的警示标识。（二）暂存与交接1.医疗废物应在科室暂存时间不得超过2天，及时交由医院医疗废物管理部门统一收集、转运。2.医院医疗废物管理部门应定期到各科室收集医疗废物，与科室做好交接登记工作。3.医疗废物暂存处应设置在远离医疗区、食品加工区和人员活动区的地方，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施，定期进行清洁消毒。（三）转运与处置1.医疗废物应采用专用车辆进行转运，转运过程中应防止医疗废物泄漏、扩散。2.医疗废物应交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，医院应与处置单位签订处置协议，并做好交接记录。七、抗菌药物合理使用（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。2.能用窄谱抗菌药物的不用广谱抗菌药物，能用单一抗菌药物的不用联合抗菌药物。3.严格控制预防用抗菌药物的使用，避免无指征的预防用药。4.严格按照抗菌药物的剂量、疗程使用抗菌药物，避免随意延长用药时间和增加用药剂量。（二）抗菌药物分级管理1.医院根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。3.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。4.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵的抗菌药物。5.临床医师应根据抗菌药物分级管理规定，合理使用抗菌药物，特殊使用级抗菌药物须经具有相应处方权的医师会诊同意后，方可开具。（三）抗菌药物使用监测与干预1.医院感染管理部门定期对医院抗菌药物使用情况进行监测，分析抗菌药物使用的合理性。2.对抗菌药物不合理使用情况进行及时干预，如通过组织培训、开展专项检查、发布预警信息等方式，促进抗菌药物的合理使用。八、职业防护（一）防护措施1.根据不同的工作岗位和操作环节，为医务人员提供相应的职业防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。2.医务人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应正确穿戴和使用职业防护用品，防止职业暴露。3.对可能发生职业暴露的操作，如锐器伤、针刺伤等，应采取相应的预防措施，如使用安全型注射器、锐器盒等。（二）职业暴露后的处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2.及时报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应根据暴露情况进行评估，并指导医务人员进行进一步的处理，如进行相关的实验室检查、预防性用药等。3.对职业暴露后的医务人员进行跟踪随访，观察其健康状况，及时发现和处理可能出现的感染等问题。九、培训与教育（一）培训计划医院应制定医院感染防控培训计划，根据不同岗位人员的需求，确定培训内容和培训方式。（二）培训内容1.医院感染防控相关法律法规、标准和规范。2.医院感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理等。3.抗菌药物合理使用知识。4.职业防护知识。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课。2.开展科室内部培训，由科室医院感染管理小组组长组织培训。3.利用网络平台、多媒体资料等进行在线培训和自学。4.组织案例分析、模拟演练等活动，提高医务人员的实际操作能力和应急处理能力。十、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、抗菌药物使用