2026年急性缺血性卒中患者的血管内治疗

2026年急性缺血性卒中患者的血管内治疗急性缺血性卒中（AIS）是全球致死、致残的主要原因之一，血管内治疗作为大血管闭塞（LVO）所致AIS的核心救治手段，近年来随着循证医学证据的不断更新，其治疗理念、适用范围及操作规范均有重要突破。本推荐基于2026年美国心脏协会/美国卒中学会（AHA/ASA）《急性缺血性卒中早期管理指南》及中国《急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南（2026版）》，结合最新临床研究证据，针对AIS患者血管内治疗的关键环节提出规范推荐，旨在优化救治流程、提升治疗效果、降低致残致死率，为临床诊疗提供循证依据。一、核心治疗原则2026年指南核心原则强调“精准筛选、快速再通、全程管理”，打破传统“时间窗唯一”的局限，转向“时间窗+组织窗”双维度评估，优先挽救可存活的缺血半暗带，同时兼顾治疗安全性与长期功能预后。所有血管内治疗需在具备资质的高级卒中中心开展，由神经介入、神经影像、神经重症等多学科团队协作完成，确保救治流程无缝衔接。二、适用人群与筛选标准（一）绝对适应证年龄18~80岁（80岁以上患者经多学科评估获益大于风险时可放宽），发病24小时内入院，确诊为LVO所致AIS（前循环：颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段；后循环：基底动脉、椎动脉V4段）。影像学检查符合“可挽救组织”标准：前循环患者CT灌注（CTP）或MRI弥散加权成像（DWI）-液体衰减反转恢复序列（FLAIR）提示不匹配，低灌注强度比值（HIR）≥0.5，或不匹配比值≥1.8且不匹配体积≥15mL；后循环患者基底动脉闭塞伴NIHSS评分≥10分，PC-ASPECTS≥6分或MRI-DWI提示脑干病灶≤1/3面积。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分（后循环基底动脉闭塞NIHSS≥10分），存在明确致残性神经功能缺损，且患者或家属签署知情同意书。（二）相对适应证发病4.5~24小时内，前循环LVO患者，缺血核心体积较大（但＜70mL），经多学科评估后可考虑血管内治疗，需充分告知患者及家属风险与获益。串联病变（颅外颈内动脉狭窄≥50%且颅内ICA/M1闭塞，或椎动脉V4段合并基底动脉闭塞），评估Willis环完整性后，可同期行血管内取栓+支架置入治疗。儿童急性缺血性卒中患者，经影像学筛选符合条件，且专家评估后可考虑血管内介入治疗（2026年指南首次明确儿童群体相关推荐）。（三）禁忌证绝对禁忌：颅内出血（包括脑出血、蛛网膜下腔出血）；活动性出血或出血倾向（血小板＜30×10⁹/L、INR＞3.0）；严重对比剂过敏史；发病超过24小时且无明确可挽救组织；核心梗死体积≥70mL或超过1/3大脑中动脉供血区。相对禁忌：发病前改良Rankin量表（mRS）≥3分；预期寿命＜6个月；血糖＜2.8mmol/L或＞22mmol/L；急性心肌梗死伴心源性休克；ASPECTS＜6分（需结合组织窗评估谨慎决策）。三、血管内治疗关键操作推荐（一）术前准备与流程优化院前转运：疑似AIS患者，若区域内缺乏高效院间转运体系，直接转运至最近具备血管内取栓（EVT）能力的高级卒中中心；条件允许地区，启用移动卒中单元（MSU），现场完成非增强CT（NCCT）+CTA检查及溶栓治疗，缩短救治延迟。急诊评估：入院后30分钟内完成“急诊bundle”，包括血常规、凝血功能、血糖等实验室检查，以及NCCT+CTA+CTP一站式影像评估（Door-to-Image≤15分钟）；GFR＜30mL/min者，以MR-DWI替代CTP。麻醉方案：首选“局部麻醉+清醒镇静”，全身麻醉仅用于气道保护或躁动无法控制的患者，且需确保麻醉—穿刺时间（DTP）≤30分钟。（二）核心治疗技术选择取栓策略：首选支架取栓（4mm×40mm可回收支架），单次拉栓时间≤5分钟；若3次拉栓后脑梗死溶栓分级（mTICI）未达2b级，立即切换为“支架+抽吸”联合技术；M2及A1段闭塞优先采用“抽吸+支架”锚定技术，减少栓子逃逸。通路建立：优先选择右侧股动脉，超声引导下一次性穿刺成功率≥95%；置入8F短鞘后，立即推注肝素2000U，后续每小时追加1000U，维持活化凝血时间（ACT）250~300s；主动脉弓型Ⅲ或牛角弓患者，采用125cm8F球囊导引导管（BGC）同轴技术，平均到位时间≤6分钟。辅助技术：串联病变或ICA末端闭塞常规使用BGC，近端血流阻断时间累计≤10分钟；术中持续有创动脉压监测，避免收缩压波动＞20mmHg，同时通过TCD或激光多普勒监测微栓子信号（MES），MES＞50个/h时，术后24小时内加用替罗非班0.1μg/kg/min，持续12小时。（三）终止治疗标准满足以下任一条件即可终止取栓：①mTICI≥2b级且残余狭窄＜30%，或mTICI3级（完全再通）；②取栓次数≥8次或累计血管阻断时间≥60分钟，仍未达到再通标准，与家属沟通后终止，避免医源性血管损伤。四、围手术期管理推荐（一）血压管控未再通前：维持收缩压140~180mmHg，保证侧支循环供血，避免低血压加重脑缺血。成功再通（mTICI≥2b级）后：立即将收缩压下调至100~120mmHg，使用尼卡地平或乌拉地尔静脉泵入，每5分钟监测一次血压，维持24小时后逐步放宽至140mmHg；不推荐将收缩压强行降至140mmHg以下，即使完全再通也不建议强化降压。（二）抗栓与抗凝管理术后24小时内禁用静脉抗凝药物（如肝素、低分子肝素），避免增加颅内出血风险。串联病变行颈动脉支架置入者，术后即刻给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷剂量，次日改为双联抗血小板（75mg/75mg），持续21天后改为单抗维持；合并大动脉粥样硬化性闭塞且放置支架者，可联合替罗非班6~12小时过渡，禁用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂超过24小时。不推荐使用阿加曲班、依替巴肽等辅助抗栓药物与静脉溶栓联合应用，此类联合方案无额外获益。（三）并发症处置症状性颅内出血（sICH）：术后24小时内NIHSS评分增加≥4分且影像证实出血，立即停用抗栓药物，给予凝血因子Ⅶa20μg/kg或4F-PCC25U/kg，联合静脉氨甲环酸1g/10min。恶性脑水肿：取栓后24小时内CT示中线移位≥5mm，立即行去骨瓣减压术，目标颅内压（ICP）＜20mmHg。再闭塞：术后24小时内NIHSS评分增加≥2分且影像学确认再闭塞，评估后可再次行取栓治疗或支架置入。（四）其他管理血糖管理：取消严格控糖目标（80~130mg/dL），维持血糖140~180mg/dL即可，避免严重低血糖发生。镇静与镇痛：术后6小时内保持RASS评分-2~0，避免过度镇静掩盖神经功能恶化；气管插管患者优先使用右美托咪定（0.2~0.7μg/kg/h），减少谵妄发生率。五、特殊人群与特殊场景推荐（一）儿童患者首次明确儿童急性缺血性卒中血管内治疗推荐，强调早期识别的重要性，对经影像学筛选符合条件的特定儿童患者，可实施血管内介入治疗，证实其具有安全性及潜在获益；需由经验丰富的儿童神经介入团队操作，全程加强监测。（二）醒后卒中/发病时间不明患者以“最后被看见正常”的时间为起点，通过MRI-DWI-FLAIR不匹配筛选，若存在可挽救组织，可在24小时内实施血管内治疗，无需严格限制发病时长。（三）非致残性卒中患者发病4.5小时内、仅存在非致残性神经功能缺损（如单纯感觉综合征）的患者，不推荐溶栓治疗，优先采用双联抗血小板治疗方案，避免不必要的出血风险。六、质量控制与随访推荐质量控制指标：力争“到院到血管穿刺”时间（DPT）＜90分钟，再通率（mTICI≥2b级）≥80%，术后24小时sICH发生率＜6%，90天良好功能预后（mRS0~2分）率≥50%。影像质控：所有影像数据经“Stroke-AIV4.0”自动标注，AI与人工评分差异＞2分时，强制二次人工复核；AI报告置信度＜0.85时，自动触发高级影像医师会诊。随访管理：术后3个月、6个月、12个月进行随访，评估神经功能恢复情况（mRS评分）、血管通畅性（CTA/MRA），同时调整抗栓方案，开展康复训练，降低复发风险。七、总结与展望2026年急性缺血性卒中血管