（2026年）心血管疾病合并甲状腺功能异常临床诊治专家共识

心血管疾病合并甲状腺功能异常临床诊治专家共识一、前言心血管疾病与甲状腺功能异常之间存在密切的双向关联，甲状腺激素通过调节心肌收缩力、心率、血管张力及血脂代谢等多个途径影响心血管系统功能；反之，心血管疾病的病理生理状态也可干扰甲状腺激素的合成、代谢与作用。临床实践中，心血管疾病患者合并甲状腺功能异常的漏诊率较高，二者并存时可显著增加心血管事件风险、恶化预后。为规范此类患者的临床诊治，改善患者预后，国内相关领域专家经充分讨论，制定本共识。二、流行病学国内外流行病学数据显示，甲状腺功能异常在心血管疾病患者中具有较高的患病率：慢性心力衰竭患者中临床甲状腺功能减退症（甲减）的患病率约为10%~20%，亚临床甲减患病率可达20%~40%；心房颤动患者中临床甲状腺功能亢进症（甲亢）的患病率约为5%~10%，亚临床甲亢患病率约为3%~8%；冠心病患者中亚临床甲减患病率约为15%~25%，亚临床甲亢约为2%~5%；难治性高血压患者中甲状腺功能异常的患病率也显著高于普通人群。三、甲状腺功能亢进症合并心血管疾病（一）甲亢性心脏病甲亢性心脏病是甲亢最严重的心血管并发症，多见于病程较长、年龄较大的患者。临床特点主要包括：1.持续性心动过速，休息或睡眠时心率仍大于90次/分；2.心房颤动，可为阵发性或持续性，是甲亢性心脏病最常见的心律失常类型；3.心力衰竭，多表现为高输出量性心衰，后期可进展为低输出量性心衰；4.心脏扩大，以左心室扩大为主，严重者可出现全心扩大。诊断标准：确诊甲亢的基础上，排除其他原因引起的心脏病，出现以下一项或多项表现即可诊断：1.心房颤动或其他严重心律失常；2.心脏扩大；3.心力衰竭；4.心绞痛或心肌梗死。治疗原则：1.控制甲亢：首选抗甲状腺药物（ATD）如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶，对于ATD不耐受或复发者，可考虑放射性碘治疗（131I）或手术治疗；2.心血管并发症处理：心房颤动患者可给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率，必要时行药物或电复律，CHA2DS2-VASc评分≥2分者需启动抗凝治疗；心力衰竭患者需在控制甲亢的基础上，给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物治疗；3.对症支持治疗：补充能量、维生素，纠正电解质紊乱。（二）甲亢合并冠心病甲亢可加重冠心病患者的心肌缺血，诱发或加重心绞痛，增加心肌梗死的发生风险。临床特点：甲亢导致的高代谢状态可增加心肌耗氧量，同时甲状腺激素可增强交感神经活性，使冠脉痉挛风险增加，从而加重冠心病患者的心绞痛症状，部分患者可表现为静息性心绞痛或夜间心绞痛。诊断：在确诊冠心病的基础上，检测血清促甲状腺激素（TSH）降低、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，排除其他原因引起的甲状腺功能异常即可诊断。治疗原则：1.协同控制甲亢与冠心病：优先选择ATD控制甲亢，避免使用131I治疗（可能加重心肌缺血），如需手术治疗需在甲亢控制稳定后进行；2.冠心病治疗：给予β受体阻滞剂（优先选择选择性β1受体阻滞剂）、硝酸酯类药物改善心肌缺血，必要时行冠脉血运重建治疗；3.注意药物相互作用：ATD与抗血小板药物、他汀类药物联用时一般无明显相互作用，但需密切监测甲状腺功能及凝血功能。（三）甲亢合并心力衰竭甲亢合并心力衰竭多表现为高输出量性心衰，主要因甲状腺激素增强心肌收缩力、增加心率及血容量，导致心脏负荷过重。晚期可因长期高动力循环状态导致心肌重构，进展为低输出量性心衰。临床特点：患者可出现活动后呼吸困难、乏力、下肢水肿等症状，查体可见心率增快、脉压增大、心脏扩大等体征。治疗原则：1.积极控制甲亢：首选ATD快速控制甲状腺激素水平，必要时可联合β受体阻滞剂抑制交感神经活性；2.心衰治疗：给予利尿剂减轻水钠潴留，ACEI/ARB改善心肌重构，对于高输出量性心衰患者，洋地黄类药物需谨慎使用（甲状腺激素可增加洋地黄代谢，需调整剂量）；3.监测心功能与甲状腺功能：治疗初期每2-4周复查甲状腺功能及心功能指标（BNP、心脏超声），稳定后延长监测间隔。（四）甲亢合并心律失常甲亢合并心律失常以心房颤动最为常见，其次为窦性心动过速、房性早搏、阵发性室上性心动过速等。甲状腺激素可通过缩短心房肌动作电位时程、增加心房肌兴奋性，诱发心房颤动。临床特点：患者可表现为心悸、胸闷、头晕等症状，部分患者因心房颤动导致心功能下降或血栓栓塞事件。治疗原则：1.控制甲亢：ATD是基础治疗，甲亢控制后约60%的心房颤动患者可转复为窦性心律；2.心律失常处理：对于症状明显的心动过速患者，给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率；对于新发心房颤动（病程<48小时）患者，可考虑药物或电复律；3.血栓栓塞预防：CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，无论是否转复窦性心律，均需给予抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药，如需使用华法林需密切监测INR值（甲状腺激素可增强华法林的抗凝作用，需调整剂量）。四、甲状腺功能减退症合并心血管疾病（一）甲减性心脏病甲减性心脏病是甲减累及心血管系统的严重表现，主要因甲状腺激素缺乏导致心肌收缩力减弱、心率减慢、血脂代谢异常，进而引起心包积液、心脏扩大、心力衰竭等。临床特点：患者可出现乏力、畏寒、胸闷、气短、下肢水肿等症状，查体可见心动过缓、血压升高（以舒张压升高为主）、心音低钝、心包积液征等。诊断标准：确诊甲减的基础上，出现以下一项或多项表现即可诊断：1.心脏扩大；2.心包积液；3.心力衰竭；4.冠心病或心律失常（以窦性心动过缓最为常见）。治疗原则：1.甲状腺激素替代治疗：首选左甲状腺素钠（L-T4），从小剂量起始（25-50μg/d），根据TSH水平逐渐调整剂量，直至TSH维持在正常范围；2.心血管并发症处理：心包积液量少者无需特殊处理，替代治疗后可逐渐吸收；大量心包积液出现压迫症状者需行心包穿刺引流；心力衰竭患者需在替代治疗基础上，给予利尿剂、ACEI/ARB等药物治疗；3.对症支持治疗：补充维生素、纠正贫血，改善代谢状态。（二）甲减合并冠心病甲减可通过影响血脂代谢（升高总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、增加血管内皮损伤、促进动脉粥样硬化进展，加重冠心病病情。临床特点：甲减导致的代谢减慢可掩盖冠心病的典型心绞痛症状，部分患者仅表现为乏力、胸闷等非特异性症状，增加漏诊风险。诊断：确诊冠心病的基础上，检测TSH升高、FT3、FT4降低即可诊断，需排除其他原因引起的甲减。治疗原则：1.甲状腺激素替代治疗：从小剂量起始，缓慢调整剂量，避免因甲状腺激素水平快速升高诱发或加重心绞痛；2.冠心病治疗：给予他汀类药物调脂稳定斑块，β受体阻滞剂（需谨慎使用，避免加重心动过缓）、硝酸酯类药物改善心肌缺血，必要时行冠脉血运重建治疗；3.监测：治疗初期每4-6周复查TSH、血脂及心功能指标，稳定后每6-12个月复查。（三）甲减合并心力衰竭甲减合并心力衰竭多表现为低输出量性心衰，主要因甲状腺激素缺乏导致心肌收缩力减弱、心率减慢、血容量不足，心输出量降低。临床特点：患者可出现活动后呼吸困难、乏力、下肢水肿等症状，查体可见心动过缓、血压降低、心音低钝等体征，与单纯心衰相比，患者代谢减慢的表现更为突出（如畏寒、便秘、体重增加）。治疗原则：1.甲状腺激素替代治疗：从小剂量起始，逐渐增加剂量，使TSH维持在正常范围，避免剂量过大加重心脏负荷；2.心衰治疗：给予利尿剂减轻水钠潴留，ACEI/ARB改善心肌重构，对于心动过缓明显者可给予小剂量β1受体激动剂或安装起搏器；3.监测心功能：定期复查BNP、心脏超声，评估心衰改善情况。（四）甲减合并高血压甲减合并高血压多表现为舒张压升高为主的高血压，主要因甲状腺激素缺乏导致血管张力增加、水钠潴留、交感神经活性增强。临床特点：患者可出现头晕、头痛、乏力等症状，部分患者可伴有高脂血症、肥胖等代谢异常。治疗原则：1.甲状腺激素替代治疗：多数患者在甲减控制稳定后，血压可恢复正常或显著降低；2.高血压治疗：对于替代治疗后血压仍未达标者，可给予ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等降压药物，避免使用β受体阻滞剂（加重心动过缓）；3.生活方式干预：控制体重、低盐饮食、适当运动，改善代谢状态。五、亚临床甲状腺功能异常合并心血管疾病（一）亚临床甲亢亚临床甲亢指TSH降低，FT3、FT4处于正常范围，根据TSH水平可分为TSH<0.1mIU/L的重度亚临床甲亢和0.1mIU/L≤TSH<0.45mIU/L的轻度亚临床甲亢。亚临床甲亢可增加心房颤动、心力衰竭、骨质疏松的发生风险，尤其在合并心血管疾病的患者中，心血管事件风险进一步升高。治疗原则：对于TSH<0.1mIU/L且合并心血管疾病（如心房颤动、心力衰竭、冠心病）的患者，需给予ATD治疗或131I治疗，使TSH维持在正常范围；对于轻度亚临床甲亢且无明显心血管症状者，可定期监测甲状腺功能（每6-12个月复查1次），如出现TSH进一步降低或心血管症状加重，再启动治疗。（二）亚临床甲减亚临床甲减指TSH升高，FT3、FT4处于正常范围，根据TSH水平可分为TSH>10mIU/L的重度亚临床甲减和4.5mIU/L<TSH≤10mIU/L的轻度亚临床甲减。亚临床甲减可通过影响血脂代谢、促进动脉粥样硬化进展，增加冠心病、心力衰竭、高血压的发生风险。治疗原则：对于TSH>10mIU/L或4.5mIU/L<TSH≤10mIU/L且合并心血管疾病（如冠心病、心力衰竭、高血压）的患者，需给予L-T4替代治疗，使TSH维持在正常范围；对于轻度亚临床甲减且无心血管疾病者，可定期监测甲状腺功能及血脂水平（每6-12个月复查1次），如出现TSH进一步升高或血脂异常加重，再启动治疗。六、心血管疾病患者甲状腺功能的筛查与监测（一）筛查人群所有确诊的心血管疾病患者均应常规筛查甲状腺功能，包括：1.慢性心力衰竭患者；2.心房颤动或其他心律失常患者；3.冠心病患者（包括心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后）；4.难治性高血压患者；5.接受心脏手术或介入治疗的患者；6.出现不明原因乏力、畏寒、心悸、体重变化等症状的心血管疾病患者。（二）筛查与监测指标1.常规筛查指标：TSH、FT3、FT4；2.补充检测指标：对于疑似自身免疫性甲状腺疾病的患者，可检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）；对于疑似甲状腺激素抵抗的患者，可检测促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。（三）监测频率1.治疗初期：甲状腺功能异常患者启动治疗后，每4-6周复查TSH、FT3、FT4，直至甲状腺功能稳定；2.稳定期：甲状腺功能稳定后，每6-12个月复查1次；3.病情变化时：当心血管疾病病情加重或出现甲状腺功能异常相关症状时，及时复查甲状腺功能。七、临床诊治流程（一）甲亢合并心血管疾病诊治流程筛查：对所有心血管疾病患者常规检测TSH、FT3、FT4；诊断：根据甲状腺功能指标及临床症状确诊甲亢，同时评估心血管疾病类型与严重程度；治疗方案制定：结合甲亢严重程度、心血管疾病类型，选择ATD、131I或手术治疗控制甲亢，同时给予心血管疾病针对性治疗；监测：治疗初期每4-6周复查甲状腺功能及心功能指标，稳定后每6-12个月复查；调整方案：根据监测结果调整治疗药物剂量，评估治疗效果与安全性。（二）甲减合并心血管疾病诊治流程筛查：对所有心血管疾病患者常规检测TSH、FT3、FT4；诊断：根据甲状腺功能指标及临床症状确诊甲减，同时评估心血管疾病类型与严重程度；治疗方案制定：从小剂量起始给予L-T4替代治疗，逐渐调整剂量，同时给