《健康评估》课件-健康史评估

健康史评估第三章目录CONTENTS评估方法及注意事项01评估内容02创设情境患者，男性，63岁，患高血压10年。老伴已去世，子女均以成家，近日夜间起床时着凉，自服感冒药未见好转。现因咳嗽、咳痰3天，高热1天，门诊体温39.5℃入院，据家长反映患者耳背。请根据案例，提炼出健康史的内容。请问：护士应如何采集健康史？评估方法及注意事项01交谈的技巧应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。01评估方法注意事项交谈的技巧灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。特殊病人的交谈：老年人，焦虑或情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。01评估方法注意事项健康史评估注意事项尊重病人避免套问及诱问避免使用医学术语认真倾听，避免重复提问注意文化差异参考外院资料01评估方法注意事项评估内容02评估内容02一般资料主诉现病史既往史用药史生长发育史婚姻生育史

家族史评估内容02一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。评估内容02主诉概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。评估内容02现病史概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。

内容包括：评估内容02既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史

外伤、手术史预防接种史过敏史评估内容02用药史包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。评估内容02生长发育史出生及成长情况日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。

月经史:记录格式婚姻史生育史

评估内容02家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。02测试题：1．对发热病人的询问，正确的是

A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”

C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”

E．“您发热时有谵妄吗？”2．健康史采集错误的是

A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题

C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂

E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据02测试题：3．主诉的基本内容应反映

A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间

C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征

E．主要症状体征及伴随症状4．现病史内容不包括A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好02测试题：5．病史的主体部分是A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）A．让病人按自己的方式叙述发病经过B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问C．注意文化差异