医院传染控制工作制度

PAGE医院传染控制工作制度一、总则（一）目的为有效预防、控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员、患者及陪护人员。（三）基本原则1.预防为主原则采取有效的预防措施，减少医院感染的发生。2.标准预防原则认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。3.分级管理原则根据医院感染的风险程度，实行分级管理，重点加强对高风险科室和环节的管理。4.持续质量改进原则不断完善医院感染控制工作制度和流程，持续提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及感染管理科专职人员等组成。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）感染管理科1.人员配备配备足够数量的医院感染管理专职人员，负责医院感染预防与控制工作的日常管理。2.职责（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（12）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）临床科室医院感染管理小组1.组成由科室主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士组成。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施。（2）对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，并分析感染原因，采取有效措施控制感染的传播。（3）督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。（4）对本科室的医院感染危险因素进行监测和评估，采取针对性的预防控制措施。（5）组织本科室医务人员参加医院感染管理知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。（6）负责本科室医疗废物的分类收集、登记、交接等管理工作。（7）配合医院感染管理科开展医院感染监测、调查等工作。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测对医院内发生的感染病例进行监测，包括感染部位、感染病原体、感染时间等信息的收集和分析。2.环境卫生学监测对医院环境中的空气、物体表面、医务人员手等进行微生物学监测，评估医院环境的清洁消毒质量。3.消毒灭菌效果监测对医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等进行消毒灭菌效果监测，确保其符合相关标准。4.抗菌药物使用监测对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等，分析抗菌药物的使用合理性。（二）监测方法1.日常监测临床科室医务人员对本科室的感染病例进行及时发现、报告和登记，感染管理科定期对监测数据进行收集、整理和分析。2.目标性监测针对医院感染的重点科室、重点环节、重点人群等开展目标性监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术室等。3.暴发监测当医院发生感染暴发事件时，立即启动暴发监测，调查感染源、感染途径，采取有效的控制措施，并及时向上级卫生行政部门报告。（三）监测频率1.医院感染病例监测医院应建立医院感染病例监测报告制度，临床科室应及时报告医院感染病例，感染管理科应定期对监测数据进行分析，每月向医院感染管理委员会报告医院感染监测情况。2.环境卫生学监测空气、物体表面、医务人员手的微生物学监测每月进行一次，重点科室每周进行一次。3.消毒灭菌效果监测消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等的消毒灭菌效果监测每季度进行一次，新购入或更换品牌的消毒药械应及时进行监测。4.抗菌药物使用监测每月对医院抗菌药物的使用情况进行统计分析，每季度对抗菌药物的使用合理性进行评估。四、消毒隔离（一）消毒管理1.医院应根据《消毒管理办法》等相关规定，制定消毒管理制度，明确消毒工作的流程、方法、频次等要求。2.按照国家有关规定，定期对消毒药械进行采购、验收、储存、使用等管理，确保消毒药械的质量安全。3.对不同的诊疗用品、环境物体表面等，应根据其污染程度和传播风险，选择合适的消毒方法进行消毒。4.加强对消毒效果的监测，定期对消毒后的物品、环境等进行微生物学检测，确保消毒效果符合要求。（二）隔离管理1.医院应根据患者的病情、感染状况等，采取相应的隔离措施，如单间隔离、同种病原体感染患者集中隔离等。2.隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离设施和防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服、护目镜等。3.医务人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，正确穿戴和脱摘防护用品，避免交叉感染。4.对隔离患者的分泌物、排泄物、医疗废物等，应按照相关规定进行处理，防止病原体传播。五、无菌操作技术（一）手术及侵入性操作管理1.手术科室应严格遵守手术操作规程，术前对患者进行全面评估，制定合理的手术方案。2.手术人员应严格执行无菌操作技术，穿戴无菌手术衣、戴无菌手套，遵守手术区域无菌原则。3.手术器械、物品等应进行严格的消毒灭菌，确保其无菌状态。4.加强对手术切口的管理，术后密切观察切口情况，及时发现并处理切口感染等并发症。（二）侵入性诊疗操作管理1.进行侵入性诊疗操作时，如穿刺、插管等，必须严格遵守无菌操作原则，防止感染。2.操作人员应熟练掌握操作技能，减少不必要的组织损伤，降低感染风险。3.对侵入性诊疗操作使用的器械、物品等，应进行严格的清洗、消毒、灭菌处理。4.操作后应对患者进行密切观察，及时发现并处理可能出现的感染等并发症。六、医疗废物管理（一）分类收集1.医院应按照医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等，分别进行收集。2.医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒等进行收集，包装袋应符合防渗漏、防锐器穿透等要求，利器盒应符合安全、密闭等要求。3.严禁将医疗废物混入生活垃圾中收集，严禁将医疗废物与其他废物混装。（二）登记与交接1.医疗废物产生科室应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、交接时间等进行详细登记。2.医疗废物收集人员应与医疗废物产生科室进行交接，双方签字确认，确保医疗废物的数量、种类等准确无误。3.医疗废物应及时转运至医院医疗废物暂存处，转运过程中应防止医疗废物泄漏、扩散。（三）暂存与处置1.医院应设置专门的医疗废物暂存处，暂存处应符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等要求。2.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置。3.医疗废物处置单位应按照相关规定，对医疗废物进行无害化处理，确保环境安全。七、医务人员职业防护（一）防护措施1.医务人员在工作中应根据不同的工作岗位和操作内容，正确选择并佩戴相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服、护目镜等。2.在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应严格遵守标准预防原则，采取有效的防护措施，防止感染。3.对可能受到污染的医疗器械、设备等，应进行及时的清洁、消毒处理，防止交叉感染。（二）培训与教育1.医院应定期组织医务人员参加职业防护知识培训，提高医务人员的职业防护意识和技能。2.培训内容应包括医院感染防控知识、防护用品的正确使用、职业暴露的预防与处理等。3.通过培训，使医务人员熟悉职业防护的相关法律法规和规章制度，掌握职业防护的基本知识和技能。（三）职业暴露处理1.当医务人员发生职业暴露时，应立即采取相应的应急处理措施，如局部冲洗、消毒、包扎等。2.及时报告医院感染管理科，填写职业暴露登记表，详细记录暴露的时间、地点、方式、暴露源等信息。3.医院感染管理科应根据暴露情况，对医务人员进行评估，并给予相应的处理建议，如进行预防性用药、追踪观察等。八、抗菌药物管理（一）抗菌药物合理使用原则1.严格掌握抗菌药物的使用指征，避免无指征使用抗菌药物。2.根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物，不得随意联合用药。3.严格控制抗菌药物的使用剂量和疗程，避免滥用。4.加强对抗菌药物使用的监测和评估，定期对抗菌药物的使用情况进行分析，及时发现并纠正不合理使用行为。（二）抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.明确各级抗菌药物的使用权限，医务人员应按照规定使用抗菌药物，不得越级使用。3.特殊使用级抗菌药物的使用应严格掌握指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。（三）抗菌药物临床应用监测与评估1.医院应建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等。2.每季度对抗菌药物的使用合理性进行评估，分析抗菌药物的使用趋势、细菌耐药情况等，及时发现并纠正不合理使用行为。3.根据评估结果，制定针对性的干预措施，如开展抗菌药物合理使用培训、调整抗菌药物供应目录等，不断提高抗菌药物的使用合理性。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科定期对医院各科室的医院感染控制工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌操作技术的执行情况、医疗废物管理情况等。2.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改落实情况。3.定期对医院感染控制工作进行全面评估，分析存在的问题，提出改进措施，不断完善医院感染控制工作。（二）考核