全科病房感控工作制度

PAGE全科病房感控工作制度一、总则（一）目的为有效预防和控制全科病房医院感染的发生，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者和医务人员的健康，特制定本感控工作制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于全科病房所有工作人员、患者及陪住人员。二、组织管理（一）感控管理小组成立以科主任为组长，护士长为副组长，各医疗小组组长及感控护士为成员的全科病房医院感染管理小组。负责制定本科室医院感染管理工作计划、制度和流程，组织实施并监督检查，定期召开会议，分析本科室医院感染管理工作存在的问题，提出改进措施并组织落实。（二）人员职责1.科主任：是本科室医院感染管理工作的第一责任人，全面负责本科室医院感染管理工作，组织制定并落实医院感染管理工作计划、制度和流程，协调解决工作中存在的问题。2.护士长：负责本科室医院感染管理的日常工作，督促检查各项制度和措施的落实，对发现的问题及时向科主任汇报并组织整改。3.医疗小组组长：负责本小组患者的医院感染防控工作，组织小组成员学习医院感染防控知识，落实各项防控措施，及时发现并报告医院感染病例。4.感控护士：负责本科室医院感染监测、消毒隔离、无菌技术操作等工作的指导和监督，定期对科室环境卫生学监测，对监测结果进行分析评估，提出改进建议并督促落实。5.医生、护士及其他工作人员：严格遵守医院感染管理的各项制度和操作规程，做好本职工作中的医院感染防控工作，发现医院感染隐患及时报告并采取措施。三、医院感染监测（一）病例监测1.建立医院感染病例监测制度，由感控护士负责对本科室住院患者进行医院感染病例的监测。2.对新入院患者进行常规筛查，重点关注手术患者、重症患者、长期住院患者、免疫功能低下患者等易感人群。3.对出院患者进行回顾性调查，发现漏报的医院感染病例及时补报。4.每月对医院感染病例进行统计分析，计算医院感染发病率、感染部位构成比等指标，分析医院感染的危险因素，提出防控措施并组织实施。（二）环境卫生学监测1.定期对科室空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行环境卫生学监测。2.空气监测采用沉降法或空气采样器法，每月至少监测一次；物体表面、医务人员手监测每季度至少一次；使用中的消毒剂、灭菌剂每季度监测一次；一次性使用医疗用品每批进行抽样监测。3.监测结果应符合《医疗机构消毒技术规范》等相关标准要求，对不符合标准的情况及时进行分析整改。（三）抗菌药物使用监测1.建立抗菌药物使用监测制度，定期对本科室抗菌药物使用情况进行统计分析。2.统计抗菌药物使用品种、剂量、使用天数、使用率、使用强度等指标，分析抗菌药物使用的合理性。3.对抗菌药物使用不合理的情况进行干预，如限制使用、调整用药品种等，促进抗菌药物的合理使用。四、消毒隔离（一）消毒原则1.根据物品的危险性选择合适的消毒方法，遵循先清洗后消毒或灭菌的原则。2.高度危险性物品应采用灭菌方法处理；中度危险性物品应采用中水平或高水平消毒方法处理；低度危险性物品应采用低水平消毒方法或清洁处理。（二）消毒措施1.空气消毒开窗通风，保持室内空气流通，每日通风23次，每次30分钟以上。无人情况下，可采用紫外线灯照射消毒，每周至少一次，每次照射时间不少于30分钟。对于空气传播疾病的患者，应采用空气净化消毒器进行消毒。2.物体表面消毒对病房内的桌椅、床头柜、门把手等物体表面，每日用清洁的湿抹布擦拭，被污染时应及时进行消毒。消毒可选用含氯消毒剂或其他符合国家标准的消毒剂，按照规定的浓度和作用时间进行擦拭消毒。3.医务人员手消毒接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等，应及时洗手或进行手消毒。洗手应采用流动水，使用肥皂或洗手液，按照六步洗手法认真揉搓双手，时间不少于15秒。手消毒可选用速干手消毒剂，按照产品说明进行揉搓消毒。4.医疗器械消毒灭菌医疗器械应根据其危险性和材质选择合适的消毒灭菌方法。进入人体组织、无菌器官的医疗器械必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械应达到消毒水平。重复使用的医疗器械应先清洗，再进行消毒或灭菌处理。一次性使用医疗用品应一次性使用，用后按医疗废物处理，不得重复使用。（三）隔离措施1.对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者应采取隔离措施，防止感染传播。2.根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。3.隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离设施和防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服等。4.医务人员进入隔离病房应严格遵守隔离防护制度，正确穿戴和脱摘防护用品，防止交叉感染。5.对隔离患者的分泌物、排泄物、医疗废物等应按照规定进行处理，防止污染环境。五、无菌技术操作（一）操作原则1.环境清洁、宽敞，操作前半小时停止清扫地面等工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。2.工作人员应着装整洁，戴帽子、口罩，修剪指甲并洗手，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。3.无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，置于清洁、干燥、固定的地方，并有明显的标识。4.取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳（镊），未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区。5.无菌操作时，不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏，怀疑无菌物品被污染时，不可使用。6.一套无菌物品仅供一位患者使用，防止交叉感染。（二）操作流程1.无菌持物钳（镊）的使用无菌持物钳（镊）应浸泡在盛有消毒液的大口容器内，液面应超过钳轴关节以上23cm或镊子长度的1/2。取放无菌持物钳（镊）时，应将钳（镊）端闭合，不可触及容器口边缘及液面以上的容器内壁。使用时应保持钳（镊）端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器中。到远处夹取无菌物品时，应将无菌持物钳（镊）连同容器一起搬移，就地使用。无菌持物钳（镊）及其浸泡容器应每周清洁、消毒一次，同时更换消毒液；使用频率较高的科室应每日清洁、消毒。2.无菌容器的使用无菌容器应每周清洁、消毒一次，同时更换消毒液。打开无菌容器时，应将盖内面向上置于稳妥处或拿在手中，手不可触及盖的内面及边缘。从无菌容器内取出物品时，不可触及容器的边缘。无菌容器一经打开，使用时间不得超过24小时。3.无菌包的使用无菌包应注明名称、灭菌日期，并按有效期先后顺序摆放。打开无菌包时，应先查看名称、灭菌日期，包布有无潮湿、破损等。解开系带，将包布角掀起，用无菌持物钳依次夹取所需物品，放在准备好的无菌区域内。如需将包内物品全部取出，可将包托在手上，解开系带，将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区域内。无菌包内剩余物品，按原折痕包好，注明开包日期及时间，限24小时内使用。无菌包如被浸湿或有破损，应重新灭菌。4.铺无菌盘操作前应清洁双手，戴帽子、口罩。选择清洁、干燥、平坦的治疗盘，用清洁的治疗巾铺于盘内。双手捏住治疗巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外。放入无菌物品后，将上层治疗巾覆盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。无菌盘应保持清洁、干燥，有效期不超过4小时。六、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物应分类收集，分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。2.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。3.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。（二）暂存与交接1.医疗废物暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。2.医疗废物在暂存点存放时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理。3.科室与医疗废物处置单位应建立交接登记制度，记录医疗废物的种类、数量、交接时间、处置单位等信息，双方签字确认。（三）防护要求1.医务人员在进行医疗废物收集、转运等操作时，应穿戴工作服、口罩、帽子、手套等防护用品。2.接触医疗废物后，应及时洗手或进行手消毒，防止交叉感染。七、职业暴露防护（一）防护措施1.医务人员应根据不同的工作岗位，正确选择和使用个人防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服、护目镜等。2.在进行有可能接触患者血液、体液、分泌物等操作时，应戴手套；在进行有可能产生气溶胶的操作时，应戴口罩、护目镜，穿防护服。3.严格遵守无菌技术操作规程，避免锐器伤。使用后的锐器应立即放入锐器盒内，严禁徒手传递锐器。（二）职业暴露处理1.发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2.如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4.及时报告科室负责人及医院感染管理部门，填写职业暴露登记表，进行相关的检查和检测，如HIV、HBV、HCV等抗体检测。5.根据检测结果，采取相应的预防措施，如预防性用药等。八、培训与教育（一）培训计划制定全科病房医院感染管理培训计划，定期组织医务人员进行医院感染防控知识培训。培训内容包括医院感染相关法律法规、规章制度、消毒隔离技术、无菌技术操作、职业暴露防护等。（二）培训方式1.集中授课：定期组织全科医务人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医务人员进行授课。2.现场演示：针对消毒隔离、无菌技术操作等重点内容，进行现场演示，让医务人员直观地掌握操作方法和流程。3.案例分析：选取典型的医院感染病例进行分析讨论，总结经验教训，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。4.网络学习：利用医院内部网络平台，提供医院感染防控相关的学习资料，供医务人员自主学习。（三）教育内容1.新入职医务人员培训：对新入职的医务人员进行医院感染防控基础知识培训，使其了解医院感染管理的重要性，掌握基本的防控措施和操作规程。2.在职医务人员继续教育：定期对在职医务人员进行医院感染防控知识更新培训，使其及时了解国内外医院感染防控的最新进展和要求，不断提高防控水平。3.患者及陪住人员教育：向患者及陪住人员宣传医院感染防控知识，指导其正确配合医院做好防控工作，如遵守病房管理制度、保持个人卫生等。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理小组定期对科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作规范情况、医疗废物管理情况等。2.对检查中发现的问题及时提出整改意见，并督促科室限期整改。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。（二）考核评价1.建立医院感