高血压脑病、高血压病3级首次病历记录2026

高血压脑病、高血压病3级首次病历记录20262026-04-2211:20

首次病程记录患者王XX，男，58岁，因发现血压升高12年，剧烈头痛伴呕吐、烦躁、视物模糊4小时，于2026-04-2210:15急诊收入我院心血管内科/神经内科，病史陈述者为患者家属，可靠程度可靠，现记录如下：一、病例特点1.

中年男性，慢性病程，急性危重起病；既往有高血压病病史12年，最高血压达200/120mmHg，未规律服用降压药物，仅头晕时自行口服硝苯地平片，未监测血压，血压长期控制不佳；混合型高脂血症病史8年，未规律服药；否认糖尿病、冠心病、脑血管病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，有吸烟史35年（20支/日），饮酒史30年（每日饮白酒约150ml），无高血压家族史。2.

患者12年前体检发现血压升高，确诊高血压病，病程中偶有头晕、头痛，未规范诊治。4小时前患者与他人争执后突发剧烈全头部胀痛，呈持续性加重，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，同时出现烦躁不安、视物模糊、言语混乱，伴心慌、胸闷，无发热、畏寒，无肢体抽搐、偏瘫，无晕厥、意识丧失，无胸痛、咯血。家属急送我院急诊，测血压222/132mmHg，急诊予乌拉地尔静脉泵入降压、甘露醇脱水治疗后，症状略有缓解，为求进一步系统诊治收入我科。3.

查体：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP195/120mmHg（右上肢）、192/118mmHg（左上肢），SpO₂96%（未吸氧）。急性危重病容，烦躁不安，嗜睡状态，呼之能应，对答不切题，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼底检查可见视乳头水肿、视网膜动脉痉挛、渗出，符合高血压眼底Ⅳ级改变。口唇无发绀，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力基本正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射对称存在，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。4.

辅助检查：-急诊头颅CT（2026-04-22）：脑实质弥漫性脑水肿，脑沟、脑回变浅，未见颅内出血、脑梗死、颅内占位性病变，中线结构居中。-急诊心电图（2026-04-22）：窦性心动过速，左室高电压，ST段在V4-V6导联水平型压低0.1mV，T波低平，符合左心室肥厚伴心肌缺血改变。-急诊生化（2026-04-22）：肌酐142μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，尿酸480μmol/L；空腹血糖6.2mmol/L；总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L；电解质：血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围。-心肌标志物（2026-04-22）：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）16U/L，均在正常范围。-尿常规（2026-04-22）：尿蛋白（++），尿糖（-），尿隐血（-）。-血气分析（2026-04-22）：pH7.38，PaCO₂38mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，无酸碱失衡。

二、初步诊断

1.

高血压病3级（很高危组）2.

高血压脑病3.

高血压性心脏病左心室肥厚心功能Ⅰ级（NYHA分级）4.

急性肾损伤（1期）5.

混合型高脂血症

三、诊断依据

1.

高血压病3级（很高危组）：-患者有12年高血压病史，本次入院血压195/120mmHg，既往最高血压222/132mmHg，符合高血压病3级诊断标准（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；-患者存在长期吸烟、大量饮酒、高脂血症等多个心血管危险因素，已出现高血压脑病、高血压性心脏病、肾脏损害等靶器官损害及临床并发症，根据《中国高血压防治指南（2023年版）》，符合很高危组分层标准。2.

高血压脑病：-患者有长期未控制的严重高血压病史，本次因情绪激动诱发血压急剧骤升，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁、意识模糊、视物模糊等颅内压增高及脑功能障碍典型临床表现；-查体可见视乳头水肿，头颅CT提示弥漫性脑水肿，无颅内出血、脑梗死、颅内占位等其他可导致颅内压增高的病变；-经急诊降压、脱水治疗后症状有所缓解，临床症状与血压急剧升高密切相关，符合高血压脑病的诊断标准。3.

高血压性心脏病左心室肥厚：患者长期严重高血压病史，查体心界向左下扩大，心电图提示左室高电压、ST-T缺血改变，无其他可导致左心室肥厚的心脏疾病，诊断明确。4.

急性肾损伤（1期）：患者长期高血压病史，本次血压急剧升高后急诊查肌酐142μmol/L，较基础值升高，无其他导致肾功能损伤的病因，考虑高血压肾损害合并高血压急症引发的肾灌注异常，符合急性肾损伤1期诊断标准。5.

混合型高脂血症：急诊生化示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均显著升高，诊断明确。

四、鉴别诊断

1.

脑出血：患者有血压急剧升高、头痛、呕吐、意识改变等表现，与脑出血症状相似，但脑出血患者多有肢体偏瘫、脑膜刺激征、病理征阳性等局灶性神经功能缺损体征，头颅CT可见颅内高密度出血灶，本患者无局灶性神经体征，头颅CT仅见脑水肿、无出血灶，可排除。2.

急性缺血性脑卒中：患者急性起病，有意识改变、视物模糊表现，但缺血性脑卒中多有明确的肢体偏瘫、言语障碍等局灶性神经功能缺损，头颅CT在发病24小时后可见低密度梗死灶，本患者无相关局灶体征，头颅CT无梗死表现，可排除，后续动态复查头颅CT/MRI进一步明确。3.

蛛网膜下腔出血：患者有剧烈头痛、喷射性呕吐表现，但蛛网膜下腔出血多有脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑沟、脑池内高密度出血影，本患者脑膜刺激征阴性，头颅CT无相关表现，可排除。4.

颅内占位性病变：患者有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现，但颅内占位性病变多为慢性进行性加重的头痛，伴局灶性神经功能缺损，头颅CT/MRI可见颅内占位病灶，本患者急性起病，头颅CT无占位表现，可排除。5.

代谢性脑病（低血糖、肝性脑病、肾性脑病）：患者无糖尿病病史，急诊血糖正常，无肝硬化、慢性肾功能衰竭病史，无相关疾病的临床体征，生化检查无严重肝肾功能衰竭、电解质紊乱，可排除代谢性脑病。6.

癫痫：患者有意识改变、烦躁表现，但无肢体抽搐、牙关紧闭、口吐白沫等癫痫典型发作表现，既往无癫痫病史，可排除。7.

继发性高血压：患者中年起病，血压重度升高、难以控制，需排除肾性、内分泌性（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征）等继发性高血压，后续完善相关检查进一步鉴别。

五、诊疗计划

本诊疗方案严格遵循《中国高血压防治指南（2023年版）》《高血压急症和亚急症急诊诊治中国专家共识2023》制定，以“紧急控制性降压、减轻脑水肿、保护靶器官、排查病因、长期规范管理”为核心，具体如下：

1.

立即完善相关检查：-急查项目：血常规、凝血功能、D-二聚体、血乳酸、糖化血红蛋白，动态复查肾功能、电解质、心肌标志物，每4小时1次，评估靶器官损害变化；-择期完善项目：24小时动态血压监测，评估血压波动规律；完善肾上腺+肾动脉CTA、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、皮质醇、儿茶酚胺等检查，排查继发性高血压；完善心脏彩超，评估心脏结构及心功能；完善颈动脉彩超，评估动脉粥样硬化情况；完善24小时尿蛋白定量，评估肾脏损害；病情稳定后完善头颅MRI+MRA，进一步排查颅内血管病变。2.

紧急监护与一般治疗：-立即入抢救室，持续心电监护，严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、意识状态、瞳孔变化，记录24小时出入量；-绝对卧床休息，床头抬高30°，保持环境安静，避免声光刺激、情绪激动，减少不必要的搬动；-持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，必要时予镇静治疗，避免烦躁导致血压进一步升高；-低盐低脂饮食，严格限制钠盐摄入（每日＜2g），暂禁食水至意识状态完全清醒，避免误吸。3.

控制性降压治疗（高血压急症核心治疗）：-降压原则：采用阶梯式控制性降压，避免血压骤降导致脑灌注不足。第1小时内将平均动脉压（MAP）降低幅度不超过基础值的25%；2-6小时内将血压逐步降至160/100mmHg左右；24-48小时内逐步将血压降至正常目标值；-静脉降压药物：继续予乌拉地尔注射液静脉泵入，从小剂量起始，根据血压实时调整泵速，若血压控制不佳，换用硝普钠注射液避光静脉泵入，精准调控血压；-口服降压药物过渡：待患者意识清醒、血压稳定在160/100mmHg左右后，启动口服降压方案，采用指南推荐的联合治疗方案，以RAAS抑制剂（ACEI/ARB）+钙通道阻滞剂（CCB）+噻嗪类利尿剂为核心，从小剂量起始，逐步滴定至目标剂量，实现血压长期平稳控制，目标血压＜130/80mmHg。4.

降颅压、减轻脑水肿治疗：-予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注q6h，联合呋塞米注射液20mg静脉推注bid，减轻脑水肿、降低颅内压，缓解头痛、呕吐症状；-予甘油果糖注射液250ml静脉滴注bid，维持脱水效果，避免甘露醇长期使用导致的肾功能损伤、电解质紊乱；-严密监测尿量、肾功能、电解质，及时补钾、补钠，维持内环境稳定。5.

靶器官保护与合并症治疗：-心肌保护：予硝酸酯类药物改善冠脉供血，β受体阻滞剂减慢心率、降低心肌耗氧量，改善心肌重构，定期复查心电图、心肌标志物，排查急性冠脉综合征；-肾脏保护：避免使用肾毒性药物，待血压平稳后，予ACEI/ARB类药物减少尿蛋白、保护肾功能，动态复查肾功能、尿常规、尿蛋白定量；-调脂稳斑治疗：予瑞舒伐他汀钙片20mg口服qn，强化降脂，目标低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L，延缓动脉粥样硬化进展；-抗血小板治疗：血压控制平稳后，予阿司匹林肠溶片100mg口服qd，预防血栓性心脑血管事件。6.

病情监测与并发症防控：-严密监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每15-30分钟记录一次血压，警惕血压骤升骤降、意识障碍加重、脑疝形成等严重并发症；-预防肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓、压疮等卧床相关并发症，加强口腔护理、皮肤护理；-动态复查头颅CT，警惕迟发性颅内病变，若患者症状加重，立即请神经内科会诊，协同诊治。7.

病情告知与