临床科室平衡记分卡

临床科室平衡记分卡

工作量及财务指标（50分、可加分最多不超过15分）项目和分值考核指标考核办法±分考核部门工作量16分本科室人均出院病人数本科室人均住院总床日数本科室人均门诊人次数每百平方米业务用房住院床日本科室各单项加减分=4×（本科室实际值÷全院临床科室该项平均值-1）职能科室取全院平均值

医务科

经济收益16分科室人均业务收入科室人均收支结余科室日均业务收入每床平均治疗收入职能科室取全院平均值（计算公式同上）

财

务

科

收益增长8分人均业务收入同比增长率人均收支节余同比增长率每增长1%加1分每减少1%扣1分

收入结构4分药品占收入比重≤住院病人人均医药费用3000元病人人均医疗成本支出同比每超过指标的1%扣0.5分病人人均医药费超出±5%扣1分增加2%以上每增或减1%扣或加1分

费用控制和监督6分医疗欠费比重≤0.1%医疗纠纷赔款≤0.5%门诊年均每人次费用150元医保病人无不符合医保政策用药，无漏收、少收、错收和搭车收费开药现象医疗欠费和赔款每增0.1%扣1分，季度无赔款加3分医保费用每超出1%扣0.5分经检查发现不符合医保用药或违规收费，搭车开药，科室每例扣2分并按规定扣款到个人

财务科

医保办客户指标（10分）满意度5分医技科室对科室满意度≥90%患者及家属对科室满意度≥90%患者对医护人员服务态度投诉次数每季进行各类满意度调查并统计任何一次得分低于90%时，每低1%扣1分发生投诉并确认属实的每例扣2分

行政办公室

医风医德5分每月组织一次医德医风学习并有记录，医护人员上班时按要求着装，挂牌服务出诊时不吸烟、吃零食或打私人电话文明行医，杜绝服务忌语，耐心解释并回答病人问题，不与病人争吵、打架、不推诿病人不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为记录不详细扣1分，无记录扣2分随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的，每人次扣0.5分,收到该方面投诉每人次扣1分,发生争吵打架,推诿病人一次扣2分索贿受贿行为并经核查属实的发生一人次扣3分

(续表一)内部流程指标(30分)行

政

管

理5分认真做好院周会记录，及时向员工传达医院各项精神，传达率和员工知晓率100%及时完成院办布置的工作和上交材料，每季度按要求上交院报稿件并刊登查会议记录，会议记录不完整每次扣0.5分,无记录扣1分未完成一项扣1分,不及时完成0.5分少一篇扣0.5分

办公室

每月组织一次业务学习每季组织一次文化座谈会查会议记录,会议记录不完整每次扣0.5分。无记录扣1分

办公室

爱护科内设施，遵守计算机安全操作规程，严禁私自改动软、硬件设置及利用计算机从事与本岗位无关的事件，严禁用外线电话拨打资讯台和拨号上网违规使用电脑和电话且无法查出责任人的,除扣除产生的相关费用外,每发生一次扣2分

微机中心按规定摆放交通工具按规定做好防盗措施交通工具未在规定地点停放一次扣0.5分巡逻发现未做好防盗措施一次扣0.5分

保卫科

病区内不从事得从事违纪活动，不得使用电炉明火，按要求做好防火措施。每月进行一次卫生检查科室内发现违规用电器危险品一次扣1分检查结果评定为不合格每次扣1分

总务科无违反计划生育政策违反计划生育的,当月一例扣3分

护理部医疗管理10分医疗质控检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制度、疑难、危重、重大手术和死亡病例讨论制度，手术审批制度，院内外申请会诊制度，三级查房制度，诊疗知情告知制度，出院制度，输血前告知制度。发现各类制度中一条不执行扣1分

医务科医疗安全医疗纠纷投诉次数医疗事故发生次数医疗差错（缺陷）发生次数严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，重大医疗纠纷应及时上报，并在12小时内补充书面上报材料。发生医疗争议及时登记，并进行科室医疗安全会议讨论，分析整改。每发生一例扣1分,核实负有责任扣3分经医学会鉴定构成医疗事故,全责扣10分,主责扣8分,次责扣6分,轻微扣2分每月上报,每例酌情扣0-0.5分,发现漏报一例扣3分重大医疗责任未及时上报一例扣5分,12小时内未补充局面材料扣1分,超过24小进内未补充扣3分发现一项未按要求扣3分

(续表二)医疗管理10分医疗指标出院病历,各种月报表必须在次月5日前上交相关部门,床位使用率≥100%,人均住院日≤5.5病床周转次数60次择期手术患者术前平均住院日≤3天住院诊断与出院诊断符合率≥97%手术前后诊断符合率≥98%临床与各种辅助检查诊断符合率≥90%危重危重抢救成功率≥94%住院三日确诊率≥96%无菌手术切口甲级愈合率≥99%甲级病案率≥90%处方合格率≥95%开展成分输血比例≥99%各类统计指标有一次未达标扣1分(各种指标的检查统计如没有现成数据,可采用抽查病历的方式,如考核期内抽查20份住院病历考核科室医疗指标完成情况并记录,如有不合格的操作已有记录或投诉的,需当作不合格计算在抽查例数内)。

医务科

药械管理药品按要求统一采购,严禁使用无批号或过期变质失效药品。各类抢救药品齐全，抢救器械完好并处于应急状态，急救物品完好率100%抽查时有一次药品器械不符合标准每件扣0.2分，每批扣3分药剂科器械科医务科护理管理6分质控每月5日前上报护理月报表，疾病查房登记护士长手册等相关资料按护理等级及疾病护理常规护理患者正确处理执行医嘱，每日总查对医嘱一次，对病人进行用药指导和实施健康教育，指导和健康教育覆盖率≥95%各类资料未按要求上交扣0.5分抽查或调查未按要求做到的每人次扣0.5每降低标准的1%扣0.5分

护理部

差错护理纠纷发生数0护理事故发生率0护理差错发生数0经核实负有责任的护理纠纷每例扣3分发生护理事故护理管理制度不议分一般差错每例扣3分，严重差错每例扣5分

指标按质控中心质量标准对科室环境各类护理制度执行情况，物资管理和日常护理操作细节进行质量控制，护理质量综合议分≥93分褥疮发生率0（难免性褥疮除外）护理护理综合议分小于93分时，每降低1分扣1分褥疮发生一例扣2分

设备管理2分万元以上医疗仪器设备完好率98%各种大型贵重仪器使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录。检查一项不符合要求扣1分

器械科

（续表三）院感管理5分一次性医疗用品合格，无破损，无过期，不私自采购开展围手术期用药医院感染感染漏报率0消毒灭菌合格率100%院感标本有样必采，送检时间≤48h本院院感质控检查≥90分发现破损过期的一次性用品每件扣1分发现私自采购一次性用品不得分每月缺一例扣1分漏报一例扣1分检查一项未达标扣1分发现未采样扣2分，送检超过范围扣1分每低1分扣0.5

院感科

预防保健2分每月10号前刊出黑板报，并上报留底内容漏报一次扣1分，迟报3天扣0.5分

保健科学习成长指标（10分）可加分，但加分最多不超过5分

考勤纪律5分每各员工出勤率≥98%考勤记录准确并于次月5号前上交考勤表认真执行请休假制度员工违纪事件0有出勤率不达标扣1分考勤记录不准确或未及时上交考勤表每次扣1分，未按规定执行假期审批制度休假每次扣1分发现违纪事件一次扣2分

办公室

教育培训5分按要求参加医院组织的学习，培训（值班、请假除外）医务护理人员三基考试合格率100%医护人员各类理论和技术操作考核率100%，合格率95%无故不参加医院组织的培训学习一人扣1分有一个人合格扣1分各类考试指标每成少1%扣1分当季度无该考试不扣分

医务科

护理部

科研活动（加分）积极开展新技术、新项目科研主项

专利申报发表核心期刊论文完成实习生的带教任务积极参加上级部门和本院组织的各类知识、操作、文艺、体育竟赛和各类评选完成院级新技术开展每例加2分完成主项课题县、市、省级分别加3、4、3分期刊论文（省级）每篇加2分，国家级加4分每完成一个进修生的带考任务加1分获医院、县、市、省级奖、三等奖各加0.5、1.2、3分，二等奖、一等奖在下一等级奖励基础上各加1分

医务科

护理部

（续表四）放射（DR、CT）管理（16分）工作制度6分建立集体阅片和疑难病例讨论制度建立临床医技联席会议制度，会议每季召开一次，会后及时解决会议提出的问题，建立影像诊断追踪随访制度，安排专人负责追踪随访工作。集体阅片病例讨论制度缺1项制度扣1分，制度无落实扣1分每缺1次会议扣1分整改措施不到位扣1分缺随访制度扣1分，制度不落实扣0.5分

医务科

质量控制6分建立质量管理组织工作制度，科室质量控制会议每季度召开一次，准确各类检查质量评价标准，建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量，普通X线甲片率≥70%，DR、CR、CT甲片率≥95%，废片率≤3%缺管理组织扣1分，无质量管理制度扣1分，质控会议每缺一次扣1分，缺1种质量评价标准扣1分，每缺1类质量控制流程扣1分，未执行流程扣1分，1种甲片率低于要求扣1分，废片率超过要求扣1分。

医务科

报告书写4分建立影像诊断报告审核制度，诊断报告做到双签（非正常工作时间除外）诊断报告字迹清晰，用词准确，符合专业格式。缺制度扣1分，未按规定双签扣1分1份报告单书写不规范扣0.5分

医务科临床检验16分规章制度2分专业人员、实验室、仪器设备、标本、试剂、质量管理，报告发放等方面的管理制度健全，各种记录完整。缺1项制度扣1分1项制度内容不规范扣0.5

医务科质量保证6分检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人，建立室内质量控制标准操作程序和室内，室间管理程序，有分析和持续改进措施，室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发生检测报告，病房建立检验前质量保证体系，包括病人准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收程序。无质量管理小组扣1分，科主任没有履行第一责任人扣1分，质量管理小组无活动扣1分，无室内质量控制标准操作程序或室内室间管理程序扣1分，室间质评成绩1项不合格扣0.5分无总结分析及纠正措施扣1分,纠正措施落实无成效扣1分无病房留取、送检标本注意事项扣1分

医务科急诊服务6分能提供24小时急诊检测服务，急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟，其他项目平分≤2小时，特殊一般检查24-48小时内（细菌培养、染色体检查除外）执行危急值报告制度。不能提供24小时急诊检测扣1分1份急诊检测报告超时扣1分1份其他项目报告超时扣0.5分无危急值报告制度扣1分1例报告不规范扣0.5分

医务科检验报告2分检验报告单书写规范、报告及时、有负责查明等其他需要求说明的内容，诊断性临床检验报告由医师签发1张报告单不规范，内容不全扣0.5分1张非执业医师签发的报告扣1分

医务科

(续表五)药剂

16分考核部门处方与调剂10分门诊药房每月对2%的处方进行一次回顾性任意抽样调查和分析评估病房药房每月对某一种疾病的住院用药病历进行调查分析,评估其用药的合理性。每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并对不合理用药处方提出改进意见。执行处方调剂操作规程，发出药品无误，处方调配差错率＜1/10000，中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。发出药品注明病人姓名、用法、用量并交待注意事项。严格执行医药法规，门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%，住院药房实行药学专业人员单剂量配发药品。1、查资料无门诊处方调查或无分析评估报告扣1分。2、查调查分析评估报告缺一项扣1分。3、查未填写处方评价表扣1分，未对处方实施动态监测扣1分。4、无改进意见扣1分。5、违反操作规程扣1分。6、无差错登记本扣1分。7、误差超过1/10000扣1分。8、误差超过±5%扣1分。9、1个包装未注明姓名、用法、用量扣0.5分。10、处方用剂双签率每天下降5%扣1分。11、未实行单剂量调配扣1分。12、一项不符合要求扣0.5分。13、无书面采购计划，未实行通报审批扣1分。14、未登记合同扣1分。15、1种药品不是经过招标采购的扣1分。16、有超“一品两规”扣1分。17、相符合每下降1%扣0.5分。18、1种药品相损（废）率超过标准扣0.5分。医务科采购与保管6分药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》，药库实行色标管理，药品分类存放。本院药品采购计划实行采购、保管、药剂科负责人、分管院长逐级审批，签订药品购销合同。药品参加以政府为主导集中招标采购。采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2种。每季对库存药品进行盘点，相符率100%，药品报损率（按金额计）中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。医务科

功能检查：16分制度及质量16