中医临床常见病诊疗指南与案例分享

中医临床常见病诊疗指南与案例分享中医治病，讲究整体观念与辨证论治，这是根本大法。在纷繁复杂的病症面前，抓住疾病的本质，因时因地因人制宜，才能取得理想的疗效。今日，不揣浅陋，将临床一些常见病的诊疗心得与典型案例整理出来，与同道交流探讨，冀望对临床有所裨益。一、咳嗽咳嗽一症，虽为肺系常见病症，然其成因非独肺也。《内经》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”此言不虚。（一）诊疗思路1.辨证要点：首辨外感内伤。外感咳嗽，多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽，多起病缓，病程长，常反复发作，多无表证。次辨寒热虚实。咳声重浊，痰多色白清稀，多属寒；咳声高亢，痰多黄稠，多属热。干咳少痰，咽干口燥，多属阴虚；痰多胸闷，苔白腻，多属痰湿。2.治疗原则：外感咳嗽，治以祛邪利肺；内伤咳嗽，治以扶正补虚，佐以祛邪。3.常见证型与方药：*风寒袭肺：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等。治宜疏风散寒，宣肺止咳。方用三拗汤合止嗽散加减。*风热犯肺：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，恶风，身热等。治宜疏风清热，宣肺止咳。方用桑菊饮加减。*风燥伤肺：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等。治宜疏风清肺，润燥止咳。方用桑杏汤加减。若属凉燥，则用杏苏散。*痰湿蕴肺：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏等。治宜燥湿化痰，理气止咳。方用二陈平胃散合三子养亲汤加减。*肺阴亏虚：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴润肺，化痰止咳。方用沙参麦冬汤加减。（二）案例分享曾治一中年女性患者，张某，反复咳嗽三月余，多家医院诊断为“慢性支气管炎”，予抗生素及止咳化痰西药，效果不显。刻下症见：咳嗽，痰多色白黏腻，晨起及食后尤甚，胸闷脘痞，纳差，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉滑。此显系痰湿蕴肺之象。初诊予以二陈平胃散合三子养亲汤加减：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、炙甘草、苏子、莱菔子、白芥子、杏仁、桔梗。三剂，水煎服。复诊时，患者咳嗽减轻，痰量减少，胸闷脘痞稍缓。效不更方，原方去白芥子（虑其温燥），加炒白术、党参以健脾益气，杜生痰之源。续服五剂。三诊，咳嗽已平，痰少，食欲渐增，精神转佳。舌淡苔薄白，脉细滑。遂以香砂六君子汤加减调理善后，巩固疗效。半月后随访，未见复发。此案之关键在于抓住“痰多色白黏腻，胸闷脘痞，苔白腻，脉滑”等痰湿之象，治以燥湿化痰，后期辅以健脾，体现了“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的理论指导。二、胃脘痛胃脘痛，即胃痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。其病位在胃，与肝、脾关系密切。（一）诊疗思路1.辨证要点：应辨虚实寒热，在气在血。实痛多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚痛多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。寒证疼痛喜温恶寒，热证疼痛喜凉恶热。气滞者，胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气矢气则舒；血瘀者，痛有定处，如针刺刀割，入夜尤甚，或见呕血黑便。2.治疗原则：以理气和胃止痛为主，再根据寒热虚实的不同，分别施以温、清、补、泻之法。3.常见证型与方药：*寒邪客胃：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。治宜温胃散寒，行气止痛。方用香苏散合良附丸加减。*饮食伤胃：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。治宜消食导滞，和胃止痛。方用保和丸加减。*肝气犯胃：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。治宜疏肝解郁，理气止痛。方用柴胡疏肝散加减。*脾胃虚寒：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治宜温中健脾，和胃止痛。方用黄芪建中汤加减。*胃阴亏耗：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。治宜养阴益胃，和中止痛。方用一贯煎合芍药甘草汤加减。（二）案例分享患者李某，男性，四十许，职员。因工作压力大，情志不遂，近月来胃脘胀痛，尤以胁肋部为甚，嗳气频作，嘈杂泛酸，每于情绪波动后加重，纳食尚可，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦。此乃肝气犯胃之胃脘痛。治以疏肝解郁，理气止痛。方选柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、佛手、延胡索、炒麦芽、甘草。五剂，水煎服，嘱其调畅情志，忌食生冷辛辣。药后复诊，胃脘胀痛明显减轻，嗳气减少。前方去延胡索，加白术、茯苓以健脾。续服七剂。三诊时，诸症基本消失，唯偶有胁胀感。遂以逍遥丸善后调理月余，并嘱其注意情绪管理，规律作息。随访半年，未见复发。此案患者，病因明确，乃情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃所致。故治疗上紧扣疏肝理气之法，辅以健脾，使肝木条达，脾胃功能恢复，则胃痛自止。三、眩晕眩晕，眩是眼花或眼前发黑，晕是头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。其病位在头窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。（一）诊疗思路1.辨证要点：首辨脏腑。肝阳上亢者，头胀痛，面潮红；痰湿中阻者，头重如裹；气血亏虚者，神疲乏力，面色㿠白；肾精不足者，腰膝酸软，耳鸣如蝉。次辨虚实。实证者，病程短，发作急，症状重，体壮实，脉实有力；虚证者，病程长，反复发作，症状较轻，体虚弱，脉虚无力。2.治疗原则：补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓；实者当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。3.常见证型与方药：*肝阳上亢：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。治宜平肝潜阳，清火息风。方用天麻钩藤饮加减。*痰湿中阻：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。治宜化痰祛湿，健脾和胃。方用半夏白术天麻汤加减。*气血亏虚：眩晕动则加剧，劳累即发，面色㿠白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。治宜补益气血，调养心脾。方用归脾汤加减。*肾精不足：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色㿠白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。治宜滋养肝肾，益精填髓。方用左归丸加减。若肾阳虚明显，则用右归丸。（二）案例分享有一老年男性患者，王某，年过六旬，素有高血压病史。近日常感头晕目眩，头重脚轻，耳鸣如蝉，面红目赤，心烦易怒，夜寐不宁，偶有肢麻震颤。测血压偏高，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。此属肝阳上亢之眩晕。治以平肝潜阳，清火息风。方用天麻钩藤饮化裁：天麻、钩藤（后下）、石决明（先煎）、杜仲、牛膝、桑寄生、黄芩、栀子、茯神、夜交藤、益母草、白芍。七剂，水煎服。并嘱其低盐饮食，保持情绪稳定，监测血压。一周后复诊，患者眩晕减轻，睡眠改善，面红心烦亦缓。血压较前下降。前方去栀子，加珍珠母（先煎）以增强平肝潜阳之力。续服半月。三诊时，眩晕基本缓解，诸症平息。后以杞菊地黄丸巩固，随访血压控制平稳。此例患者，年事已高，肝肾阴虚于下，肝阳偏亢于上，故见眩晕等症。天麻钩藤饮为平肝潜阳之良方，恰中病机。方中牛膝引血下行，兼补肾，益母草活血利水，对高血压属肝阳上亢者尤为适宜。结语以上所述，仅为中