2025版：中国黄褐斑诊疗专家共识

2025版：中国黄褐斑诊疗专家共识引言黄褐斑是一种常见的获得性色素增加性皮肤病，好发于面部，主要表现为对称分布的淡褐色至深褐色斑片，常对患者的容貌美观及心理健康造成显著影响。在中国人群中，黄褐斑的发病率较高，尤其多见于育龄期女性。由于其病因复杂，发病机制尚未完全阐明，临床治疗仍面临诸多挑战，易复发，疗效个体差异大。为进一步规范我国黄褐斑的诊疗行为，提高临床疗效，改善患者生活质量，中国医师协会皮肤科医师分会色素病专业委员会、中华医学会皮肤性病学分会美容学组等相关领域专家，在参考国内外最新研究进展及循证医学证据的基础上，结合我国临床实践特点，经过反复讨论和修订，达成此版专家共识，旨在为我国皮肤科医师及相关学科医师提供一套科学、规范、实用的黄褐斑诊疗指导方案。黄褐斑的定义与流行病学定义黄褐斑是一种主要发生于面部曝光部位的慢性、对称性、获得性色素沉着性皮肤病。其典型皮损为淡褐色至深褐色、边界清楚的斑片，常对称分布于颧部、颊部、前额、鼻部、上唇等日光暴露部位，一般无自觉症状。流行病学黄褐斑在全球范围内均有发生，但在亚洲、西班牙裔及非洲裔等深色皮肤人种中更为常见。我国黄褐斑患病率较高，尤其在中青年女性中多见，男女发病比例约为1:9。发病年龄多在20~40岁，部分患者可在妊娠期（妊娠斑）或口服避孕药后出现或加重。紫外线照射、内分泌变化、遗传因素、皮肤屏障功能受损、慢性炎症反应、精神压力及睡眠障碍等均可能影响其发生与发展。病因与发病机制黄褐斑的发病机制极为复杂，并非单一因素作用的结果，而是遗传易感性、紫外线照射、内分泌紊乱、皮肤屏障功能异常、氧化应激、炎症反应以及生活方式等多种内外因素共同作用的结果，最终导致黑素细胞功能活跃，黑素合成增加并在表皮角质形成细胞中沉积。遗传易感性遗传因素在黄褐斑的发病中起重要作用。临床观察发现部分黄褐斑患者有家族史，同卵双胞胎的发病一致性也提示遗传因素的参与。相关基因多态性研究主要集中在与黑素合成、激素代谢、炎症反应及抗氧化相关的基因。紫外线照射紫外线是黄褐斑发生和加重的最重要的环境因素。紫外线可直接刺激黑素细胞增殖、活化，促进黑素合成；同时还可通过影响角质形成细胞释放细胞因子（如内皮素-1、干细胞因子等）间接调控黑素细胞功能。此外，紫外线还可削弱皮肤屏障功能，诱发炎症反应。内分泌因素女性激素（雌激素、孕激素）在黄褐斑的发病中扮演关键角色。雌激素可增强黑素细胞对促黑素细胞激素（MSH）的敏感性，孕激素则可能直接刺激黑素合成。这也解释了为何黄褐斑多见于育龄女性，且常与妊娠、口服避孕药或激素替代治疗相关。甲状腺功能异常等内分泌疾病也可能与黄褐斑的发生有关。皮肤屏障功能异常近年来研究表明，黄褐斑患者常存在皮肤屏障功能受损，表现为经皮水分流失增加，角质层含水量降低，皮脂分泌减少等。皮肤屏障受损可导致外界刺激物、过敏原及紫外线更容易穿透皮肤，诱发或加重炎症反应，进而刺激黑素细胞活性。炎症与免疫因素慢性炎症微环境在黄褐斑的病理生理过程中持续存在。紫外线、污染、摩擦等因素可诱发皮肤产生炎症反应，角质形成细胞、肥大细胞等释放多种炎症介质（如IL-1、IL-6、TNF-α、前列腺素等），这些炎症介质可直接或间接调控黑素细胞的功能，促进黑素合成。氧化应激皮肤长期暴露于紫外线及其他环境污染物中，可产生过量的活性氧自由基（ROS），引发氧化应激反应。氧化应激可损伤细胞结构和功能，刺激黑素细胞合成黑素以应对氧化损伤，同时也可加剧炎症反应和皮肤屏障破坏。神经精神因素与生活方式精神压力过大、焦虑、抑郁、睡眠障碍等可通过神经-内分泌-免疫网络影响黄褐斑的发生与发展。不良生活习惯如熬夜、吸烟、饮酒、不均衡饮食等也可能通过影响机体代谢和免疫功能，间接参与黄褐斑的病理过程。临床表现与分型临床表现特点黄褐斑多对称分布于面部，以颧部、颊部、鼻背、前额、颏部为主，偶可累及前臂。皮损为淡黄褐色、暗褐色或深咖啡色斑片，大小不一，形状不规则，边界清楚或模糊，表面光滑，无鳞屑，一般无自觉症状，少数患者可有轻微瘙痒或灼热感。皮损颜色可随季节、日晒、内分泌变化及治疗情况而发生深浅变化。临床分型目前国际上尚无统一的黄褐斑分型标准，结合我国临床实际，常用的分型方法包括：根据皮损发生部位分型*面中型：最常见，皮损主要分布于前额、颊部、上唇、鼻及颏部，即“蝶形”分布。*颊型：皮损主要位于双侧颊部和鼻部。*下颌型：皮损主要位于下颌部位，偶可累及颈部。根据伍德灯（Wood'slamp）检查结果分型*表皮型：伍德灯下皮损颜色明显加深，与周围正常皮肤对比鲜明。此型对治疗反应相对较好。*真皮型：伍德灯下皮损颜色无明显加深或轻度加深，与周围正常皮肤对比不显著。此型治疗难度相对较大。*混合型：伍德灯下皮损既有表皮型的表现，也有真皮型的表现。临床最为常见。*未定类型/不确定型：少数情况下，尤其是在深色皮肤人群中，伍德灯检查可能难以明确分型。根据皮损活动情况分型*活动期：指在过去6个月内，皮损面积扩大，颜色加深，或出现新发皮损。*稳定期：指在过去6个月内，皮损面积无扩大，颜色无明显加深或变浅。诊断与鉴别诊断诊断要点黄褐斑的诊断主要依据其典型的临床表现：1.好发于育龄期女性，部分有家族史或明显诱因（如妊娠、口服避孕药、日光暴晒史）。2.皮损为对称分布于面部的淡褐色至深褐色斑片，边界清楚或模糊，表面光滑，无自觉症状。3.伍德灯检查有助于判断皮损类型，辅助诊断及指导治疗。鉴别诊断黄褐斑需与其他面部色素沉着性疾病相鉴别：雀斑多见于儿童或青少年，女性多见。皮损为针尖至米粒大小的淡褐色至深褐色斑点，散在分布，互不融合，对称发生于曝光部位，尤其是鼻部和面颊。夏季日晒后加重，冬季减轻。伍德灯下呈表皮型表现。太田痣（眼上腭褐青色痣）多在出生时或青春期发病，表现为单侧或双侧（少数）颧部、颞部、眼周、上颊部的灰蓝色、褐青色或黑色斑片，边界不清，可累及巩膜等黏膜组织。皮损持久存在，无明显季节变化。组织病理显示真皮中下部有梭形黑素细胞。颧部褐青色痣（获得性太田痣样斑）多见于中青年女性，表现为双侧颧部、颞部对称分布的直径1~3mm的灰黑色、褐青色斑点，散在或群集分布，不累及眼和上腭。组织病理显示真皮浅层有较多散在的黑素细胞。瑞尔黑变病病因不明，可能与接触煤焦油类物质、营养不良、维生素缺乏、内分泌紊乱等有关。好发于面部，尤其是前额、颞部、耳后及颈部，开始为炎症性红斑，后逐渐出现弥漫性灰褐色或蓝灰色色素沉着斑，边界不清，可伴有轻度毛细血管扩张、毛囊角化及细薄鳞屑，部分患者有瘙痒感。炎症后色素沉着（PIH）有明确的皮肤炎症病史（如痤疮、湿疹、接触性皮炎、外伤等），在炎症消退后局部出现色素沉着斑，形态与原皮肤病损一致，颜色深浅不一，随时间推移可逐渐减轻或消退。黑变病（其他类型）如职业性黑变病、药物性色素沉着等，均有相应的接触史或用药史，临床表现各具特点。治疗原则与目标治疗原则黄褐斑的治疗应遵循综合治疗、个体化治疗、长期管理的原则。治疗前需充分评估患者的病情（包括分型、分期、严重程度）、病因及诱因、皮肤类型、既往治疗史及期望值，向患者充分沟通治疗方案、预期效果及可能的不良反应。1.避免诱发因素：强调防晒的重要性，避免日光暴晒；尽可能去除或减少可控的诱发因素，如调整内分泌紊乱、改善睡眠、缓解精神压力等。2.基础治疗为先导：无论选择何种治疗方法，修复和维护皮肤屏障功能、加强防晒都是必不可少的基础治疗。3.联合治疗为核心：单一治疗方法疗效有限且易复发，常需采用外用药物、系统药物、光电治疗等多种方法联合应用，以提高疗效，减少不良反应。4.个体化治疗方案：根据患者的具体情况（如年龄、性别、皮肤类型、皮损类型、严重程度、经济状况等）制定个性化的治疗方案。5.安全第一：在追求疗效的同时，必须高度重视治疗的安全性，避免因治疗不当导致病情加重或出现严重并发症（如炎症后色素沉着或色素减退、瘢痕等）。治疗目标黄褐斑的治疗目标是：1.控制病情：阻止皮损进一步发展，减轻色素沉着程度。2.改善外观：尽可能淡化已有的色斑，提高患者的生活质量和自信心。3.减少复发：通过综合管理和维持治疗，延长缓解期，减少复发。由于黄褐斑的慢性复发性，完全“根治”往往较为困难，需向患者明确这一点，避免不切实际的期望。治疗方案基础治疗防晒防晒是黄褐斑治疗和预防复发的关键措施，贯穿于整个治疗及康复过程。*物理防晒：外出时佩戴宽檐帽、太阳镜、遮阳伞等。*化学防晒：选择防晒指数（SPF）≥30，PA+++以上的广谱防晒霜，每日早晨出门前足量涂抹，户外活动时每2-3小时补涂一次，出汗或游泳后及时补涂。即使在室内或阴天，也建议使用SPF15以上的防晒霜。皮肤屏障修复黄褐斑患者常伴有皮肤屏障功能受损，修复皮肤屏障有助于减轻炎症反应，增强皮肤对内外环境刺激的抵抗力，提高后续治疗的耐受性和有效性。可选择含有神经酰胺、透明质酸、角鲨烷、泛醇、尿囊素等成分的医用护肤品，避免使用含有香精、酒精、刺激性防腐剂的护肤品。外用药物治疗外用药物治疗是黄褐斑的主要治疗手段之一，适用于皮损较轻或作为联合治疗的一部分。氢醌及其衍生物氢醌是目前国内外公认的治疗黄褐斑的一线外用药物，通过抑制酪氨酸酶活性、破坏黑素小体及黑素细胞来减少黑素合成。常用浓度为2%~5%。*注意事项：初始使用可从低浓度开始，逐渐增加；部分患者可能出现局部刺激（红斑、灼热、脱屑），应暂停使用或降低浓度；长期（超过6个月）使用需警惕色素减退、外源性褐黄病等不良反应；妊娠期和哺乳期妇女禁用。*复方制剂：为减少氢醌的刺激性并提高疗效，常与维A酸、糖皮质激素（短期使用）等制成复方制剂。壬二酸壬二酸具有抑制黑素细胞增殖、抑制酪氨酸酶活性、轻微剥脱及抗炎作用。常用浓度为15%~20%。其刺激性较氢醌小，耐受性较好，适用于轻中度黄褐斑，尤其对炎症后色素沉着和黄褐斑合并痤疮的患者有益。维A酸类药物维A酸（全反式维A酸）可通过影响黑素细胞的分化、抑制酪氨酸酶活性、调节角质形成细胞功能及促进黑素颗粒排出等途径发挥作用。常用浓度为0.025%~0.1%。*注意事项：具有刺激性，可引起红斑、脱屑、灼热感，需从小浓度、小面积开始试用，逐步建立耐受；具有光敏性，需加强防晒；妊娠期妇女禁用。阿达帕林等新一代维A酸类药物刺激性相对较小，也有一定辅助治疗作用。果酸及其他化学剥脱剂果酸（主要是甘醇酸）通过降低角质形成细胞间的黏附力，促进角质层剥脱，加速黑素颗粒的排出，并刺激真皮胶原合成。常用浓度为20%~70%，需由专业医师操作。*注意事项：治疗后皮肤屏障暂时受损，需加强保湿和防晒；可能出现暂时性红斑、肿胀、刺痛、结痂；对于炎症明显或不稳定期的黄褐斑患者应慎用，以免加重色素沉着。其他剥脱剂如乳酸、水杨酸等也可酌情选用。氨甲环酸（传明酸）外用制剂氨甲环酸外用制剂（如2%~5%乳膏、精华）通过抑制纤溶酶原激活物，减少黑素细胞的刺激，从而减轻色素沉着。其安全性较高，刺激性小，可作为长期维持治疗的选择之一。其他如熊果苷、曲酸、维生素C及其衍生物（如抗坏血酸磷酸酯镁、抗坏血酸葡糖苷）、烟酰胺等，均具有一定的抑制黑素合成或抗氧化作用，可作为辅助治疗或基础护肤品成分长期使用。系统药物治疗系统药物治疗主要用于中重度黄褐斑、外用药物疗效不佳或难治性黄褐斑患者，常需与外用药物及其他治疗方法联合使用。维生素C和维生素E维生素C为水溶性抗氧化剂，可抑制酪氨酸酶活性，促进黑素还原；维生素E为脂溶性抗氧化剂，可保护细胞膜免受氧化损伤，并增强维生素C的抗氧化效果。两者联合使用具有协同作用。氨甲环酸（传明酸）氨甲环酸是近年来治疗黄褐斑的常用系统药物，其作用机制可能与抑制纤溶酶原激活、减少炎症介质释放、抑制黑素细胞增殖及黑素合成有关。*用法：一般口服给药，剂量和疗程需根据患者情况个体化调整，通常需连续服用数周至数月方能见效。*注意事项：总体安全性较好，少数患者可能出现胃肠道不适、月经量减少等。有血栓形成倾向者（如既往有血栓病史、凝血功能障碍、严重高血压、糖尿病等）应慎用或禁用；妊娠期妇女慎用。用药期间需注意监测。谷胱甘肽谷胱甘肽是一种三肽抗氧化剂，可清除自由基，抑制酪氨酸酶活性。可口服或静脉给药，常与维生素C联合使用，作为辅助治疗手段。中药治疗中医认为黄褐斑多与肝、脾、肾三脏功能失调，气血不和，气滞血瘀有关。治疗以疏肝理气、健脾益气、滋补肝肾、活血化瘀为主要治则。常用方剂有逍遥散、六味地黄丸、桃红四物汤等加减。中药治疗需在中医师指导下进行，辨证论治。光电治疗光电治疗是黄褐斑治疗的重要补充手段，但并非首选，且需严格掌握适应证和参数，避免不良反应。因其可能诱发或加重色素沉着，治疗前需进行充分评估，通常用于外用药物和系统药物治疗效果不佳的稳定期患者，并强调联合治疗和术后护理。激光治疗*Q开关激光：如Q开关Nd:YAG激光（1064nm、532nm）、Q开关红宝石激光（694nm）、Q开关翠绿宝石激光（755nm）等。主要通过选择性光热作用破坏真皮层的黑素颗粒或黑素细胞。1064nm激光相对安全，适用于真皮型或混合型黄褐斑；532nm、694nm、755nm激光对表皮型黄褐斑有一定疗效，但需警惕色素沉着或减退风险。*点阵激光：包括非剥脱性点阵激光