2024版慢性便秘检查与评估中国专家共识

2024版慢性便秘检查与评估中国专家共识一、前言慢性便秘是临床常见的消化系统症状，严重影响患者的生活质量，同时与多种消化系统疾病及全身性疾病密切相关。近年来，随着对慢性便秘病理生理机制的深入研究、检查评估技术的不断发展，以及临床实践经验的积累，原有共识已不能完全满足当前临床诊疗需求。为此，中国医师协会消化医师分会等相关学术组织牵头，组织国内消化病学、胃肠动力学、肛肠外科学等多领域专家，结合国内外最新研究证据及中国临床实际情况，制定本共识，旨在规范慢性便秘的检查与评估流程，为临床诊疗提供科学依据。二、慢性便秘的定义与流行病学（一）定义本共识采用罗马Ⅳ标准定义慢性便秘：指患者在过去6个月中，至少有3个月出现以下症状中的2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球状粪或硬粪；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；⑥每周自发排便次数少于3次。同时，不使用泻药时很少出现稀便，且不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准。根据病因可分为功能性便秘、器质性便秘及药物相关性便秘。（二）流行病学我国慢性便秘的患病率呈逐年上升趋势，全国范围内的流行病学调查显示，普通人群慢性便秘患病率为4%~10%，且随年龄增长而升高，60岁以上人群患病率可达15%~20%。女性患病率显著高于男性，城乡患病率差异逐渐缩小。慢性便秘不仅影响患者的生理健康，还可导致焦虑、抑郁等精神心理问题，增加医疗负担，已成为重要的公共卫生问题之一。三、慢性便秘检查与评估的目的明确病因：区分功能性、器质性及药物相关性便秘，识别潜在的器质性疾病，如结直肠肿瘤、炎症性肠病、内分泌代谢疾病等，避免漏诊误诊。判断严重程度与分型：通过症状评估、量化量表及客观检查，明确便秘的严重程度（轻度、中度、重度）及病理生理分型（慢传输型、排便障碍型、混合型、正常传输型），为个体化治疗方案的制定提供依据。指导治疗决策：根据检查评估结果，选择合适的治疗方法，如生活方式调整、药物治疗、生物反馈治疗或手术治疗，提高治疗的有效性及安全性。监测病情变化：在治疗过程中定期评估，了解病情改善情况，及时调整治疗方案，评估预后。筛查高危人群：对存在报警症状（如便血、体重下降、贫血、腹痛加重等）的患者，及时进行针对性检查，早期发现严重疾病。四、慢性便秘的具体检查与评估方法（一）病史采集详细的病史采集是慢性便秘评估的基础，应涵盖以下内容：便秘症状特征：系统询问排便频率（每周自发排便次数）、粪便性状（采用Bristol粪便性状量表评估，1~2型为硬粪，3~4型为正常，5~7型为稀便）、排便费力程度、排便不尽感、肛门直肠梗阻感、是否需要手法辅助排便等，了解症状的发生时间、持续时间、发作规律及昼夜差异。诱发与加重因素：询问饮食结构（膳食纤维、水分摄入情况）、生活习惯（运动量、排便习惯）、精神心理状态（压力、焦虑、抑郁情绪）、月经周期（女性患者）等对便秘症状的影响。伴随症状：关注是否存在腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血、黑便、体重下降、贫血等报警症状，以及排尿异常、会阴疼痛等盆底相关症状。既往病史：了解既往是否存在消化系统疾病（如结直肠息肉、炎症性肠病、肠梗阻）、内分泌代谢疾病（如甲状腺功能减退症、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症）、神经系统疾病（如帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤）、结缔组织病等，以及腹部或盆腔手术史。用药史：仔细询问患者的用药情况，尤其是可能导致便秘的药物，包括阿片类镇痛药、抗胆碱能药物、抗抑郁药、抗组胺药、钙通道阻滞剂、铁剂、钙剂等，记录药物名称、剂量、使用时间及与便秘症状的时间关联。饮食与生活习惯：评估每日膳食纤维摄入量（推荐量为25~30g/d）、水分摄入量（推荐量为1.5~2.0L/d）、日常运动量（如每周中等强度运动时长）、排便习惯（是否有固定排便时间、是否存在抑制排便的情况）。精神心理评估：慢性便秘与精神心理障碍常互为因果，可采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等筛查患者的精神心理状态，必要时请精神心理科医师会诊。症状量化评估：推荐使用患者便秘症状评估量表（PAC-SYM）评估便秘的严重程度，使用患者便秘生活质量量表（PAC-QOL）评估便秘对患者生活质量的影响，为治疗效果的评估提供客观依据。（二）体格检查全面的体格检查有助于发现潜在的器质性疾病，重点关注以下部位：一般情况：观察患者的营养状态、精神面貌、体型，是否存在脱水、甲状腺肿大、腹部膨隆等体征。腹部检查：进行腹部视诊、触诊、叩诊、听诊，检查是否存在腹部压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块、肠型、蠕动波，肠鸣音是否正常（正常为4~5次/分钟，减弱提示肠麻痹，亢进提示肠梗阻）。肛门直肠指检（ADRE）：肛门直肠指检是慢性便秘评估的重要环节，无需特殊设备，可快速了解肛门直肠的解剖及功能状态，具体操作及评估内容包括：评估肛门括约肌的张力及功能：检查静息状态及收缩状态下肛门括约肌的张力，判断是否存在括约肌痉挛、松弛或不协调收缩。了解直肠内情况：检查直肠内是否存在粪便潴留、肿物、息肉、溃疡等，评估直肠排空情况。评估盆底肌功能：嘱患者做排便动作（Valsalva动作），观察盆底肌的松弛情况，判断是否存在盆底肌协同失调。鉴别器质性病变：发现直肠肿物、狭窄等器质性病变，需进一步行结肠镜等检查明确诊断。神经系统检查：对疑似神经系统疾病导致便秘的患者，进行神经系统专科检查，包括肌力、肌张力、反射、感觉功能等，评估是否存在神经病变。（三）实验室检查针对慢性便秘患者，推荐进行以下实验室检查：常规实验室检查：血常规、尿常规、粪便常规+潜血试验，了解是否存在贫血、感染、粪便潜血阳性等异常，提示潜在的器质性疾病。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲状旁腺激素（PTH），排查甲状腺功能减退症、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、电解质紊乱等导致便秘的内分泌代谢疾病。粪便特殊检查：对疑似炎症性肠病的患者，可行粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白检测，评估肠道炎症程度；对疑似肠道菌群失调的患者，可进行粪便菌群分析。结肠镜检查：结肠镜检查是排查结直肠器质性病变的金标准，适用于以下情况：①年龄≥40岁的首次便秘患者；②存在报警症状（便血、黑便、体重下降、贫血、腹痛加重等）的患者；③既往有结直肠息肉、肿瘤或炎症性肠病史的患者；④经生活方式调整及经验性治疗无效的慢性便秘患者。检查过程中应仔细观察结直肠黏膜情况，必要时取活检明确诊断。（四）影像学检查结肠传输试验（CTT）：适应症：用于评估结肠传输功能，鉴别慢传输型便秘与其他类型便秘，尤其是针对排便频率减少、粪便干结的患者。检查方法：目前常用不透光标志物法，患者口服含20~24个不透光标志物的胶囊，于口服后24h、48h、72h拍摄腹部X线平片，计算标志物的排出率及残留部位。若72h仍有≥40%的标志物残留于结肠，提示慢传输型便秘；无线胶囊内镜法可更直观地观察结肠传输过程，适用于不能接受X线照射的患者。结果解读：根据标志物的分布情况，判断结肠传输延迟的部位（全结肠、左半结肠、右半结肠），为治疗方案的选择提供依据。排粪造影（BD）：适应症：用于评估肛门直肠的动态功能，诊断排便障碍型便秘，如直肠前突、直肠内脱垂、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚等。检查方法：患者在排便状态下，将造影剂注入直肠，动态拍摄排便过程的X线影像，观察直肠肛管角度、直肠排空情况、盆底下降程度、是否存在直肠前突及内脱垂等异常。结果解读：通过测量直肠肛管角（静息时约90°~110°，排便时应增大至120°~180°）、直肠排空率（≥80%为正常）、盆底下降距离（正常<2cm）等指标，判断盆底功能是否异常。盆底磁共振成像（MRI）：适应症：用于评估盆底解剖结构及功能，尤其是复杂的盆底功能障碍性疾病，如多部位盆底脱垂、盆底肌肉损伤等。检查方法：患者在静息、提肛、排便等不同状态下进行盆腔MRI扫描，清晰显示直肠、肛门括约肌、盆底肌肉及周围组织的结构，无需使用造影剂，无放射性损伤。结果解读：可准确识别直肠前突的深度、直肠内脱垂的程度、盆底肌肉的形态及信号改变，为手术治疗方案的制定提供详细的解剖学依据。（五）特殊功能检查肛门直肠测压（ARM）：适应症：用于评估肛门直肠的动力及感觉功能，诊断排便障碍型便秘，如盆底肌协同失调、肛门括约肌痉挛、直肠感觉减退等。检查方法：将测压导管置入肛门直肠内，测量静息压、收缩压、排便压、直肠感觉阈值（初始感觉阈值、排便感觉阈值、最大耐受阈值）、直肠顺应性等指标，同时观察排便动作时肛门括约肌的反应。结果解读：若排便时肛门括约肌不松弛反而收缩，提示盆底肌协同失调；直肠感觉阈值升高提示直肠感觉减退；直肠顺应性降低提示直肠壁弹性减退。球囊逼出试验（BET）：适应症：作为排便障碍型便秘的初筛检查，操作简便，可快速评估肛门直肠的排便功能。检查方法：将连接导管的球囊置入直肠壶腹部，注入30~50ml温水，嘱患者取蹲位或坐位排便，记录球囊排出的时间（正常<5min），若>5min或无法排出，提示存在排便障碍。盆底肌电图（EMG）：适应症：用于评估盆底肌肉的电生理活动，诊断盆底肌功能紊乱，如盆底肌协同失调、括约肌痉挛等。检查方法：将电极置入肛门外括约肌或通过表面电极置于肛周皮肤，记录静息、收缩、排便等不同状态下盆底肌的肌电活动，分析肌电信号的频率、振幅及协调性。结果解读：排便时肌电活动不减弱反而增强，提示盆底肌协同失调；静息时肌电活动增强提示括约肌痉挛。五、慢性便秘检查与评估的临床应用流程（一）初诊患者的评估路径对首次就诊的慢性便秘患者，应遵循以下评估流程：详细采集病史，包括症状特征、诱发因素、伴随症状、既往病史、用药史、饮食生活习惯及精神心理状态，使用Bristol粪便性状量表、PAC-SYM、PAC-QOL等量表进行症状量化评估。进行全面的体格检查，重点关注腹部检查及肛门直肠指检，初步判断便秘的可能类型及是否存在器质性病变线索。完善常规实验室检查（血常规、尿常规、粪便常规+潜血、生化、甲状腺功能），排查内分泌代谢疾病及潜在的器质性疾病。若患者存在报警症状、年龄≥40岁或常规检查结果异常，及时行结肠镜检查，排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等器质性疾病。对经验性治疗无效的患者，进一步行结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠测压等特殊检查，明确病理生理分型，指导个体化治疗。（二）疑似器质性便秘的转诊流程对存在以下情况的慢性便秘患者，应及时转诊至消化内科或相关专科进一步诊治：存在报警症状（便血、黑便、体重下降≥5%、贫血、腹痛加重、腹部包块等）的患者。常规实验室检查、结肠镜检查发现异常，提示存在器质性疾病的患者。疑似内分泌代谢疾病（如甲状腺功能减退症、糖尿病）、神经系统疾病（如帕金森病）导致便秘的患者，转诊至相应专科进行病因治疗。（三）难治性便秘的进一步评估对经过生活方式调整、常规药物治疗（容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药）无效的难治性便秘患者，应进行全面的病理生理评估：行结肠传输试验明确是否存在慢传输型便秘。行排粪造影、肛门直肠测压、球囊逼出试验评估是否存在排便障碍型便秘。必要时行盆底磁共振成像、盆底肌电图检查，明确盆底解剖结构及功能异常。结合精神心理评估结果，判断