2024版嵌顿性腹股沟疝腹腔镜诊治流程中国专家共识

2024版嵌顿性腹股沟疝腹腔镜诊治流程中国专家共识一、前言嵌顿性腹股沟疝是普外科常见急腹症之一，指腹腔内脏器通过腹股沟管突出后不能自行回纳，导致内容物血运障碍风险升高，若未及时诊治可进展为绞窄性疝，引发肠坏死、感染性休克甚至死亡。近年来，腹腔镜技术因具有创伤小、视野清晰、术后恢复快、并发症少等优势，在嵌顿性腹股沟疝诊治中的应用日益广泛。为规范我国嵌顿性腹股沟疝腹腔镜诊治流程，提高诊疗水平，保障患者安全，由中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内相关领域专家，结合最新循证医学证据及临床实践经验，制定本共识。二、诊断流程2.1临床诊断嵌顿性腹股沟疝的临床诊断主要基于典型症状与体征：症状：腹股沟区或阴囊突发肿块，伴剧烈疼痛，肿块质地较硬、触痛明显，部分患者可出现恶心、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状；若嵌顿内容物为膀胱、阑尾等特殊脏器，可出现尿频、尿急、尿痛或转移性右下腹痛等相应症状。体征：腹股沟区或阴囊可触及不可回纳的肿块，肿块张力高，压痛显著；若嵌顿时间较长，可出现局部皮肤红肿、皮温升高，甚至出现发热、心率加快等全身感染征象。2.2影像学检查影像学检查是辅助诊断及评估病情的重要手段，推荐以下检查方法：超声检查：作为首选影像学检查，可清晰显示腹股沟区肿块的位置、大小、内部结构及与周围组织的关系，判断是否存在肠管扩张、积液等肠梗阻表现，同时可评估嵌顿内容物的血供情况，敏感性及特异性较高，且操作简便、无辐射，适用于急诊患者快速评估。腹部CT检查：对于症状不典型、超声诊断困难或怀疑存在肠坏死、穿孔的患者，推荐行腹部CT检查。CT可更清晰地显示嵌顿疝的解剖结构、嵌顿内容物的性质及血运状态，判断是否存在肠壁增厚、强化减弱、腹腔积液等肠坏死征象，为手术方案制定提供重要依据。2.3鉴别诊断嵌顿性腹股沟疝需与以下疾病进行鉴别：腹股沟淋巴结炎：多表现为腹股沟区多发肿大淋巴结，伴疼痛，肿块质地较软，可推动，无肠梗阻症状，超声检查可明确诊断。睾丸扭转：多见于青少年，表现为阴囊突发剧烈疼痛，睾丸上提、触痛明显，无腹股沟区肿块，超声检查可见睾丸血供减少或消失。急性肠梗阻：部分嵌顿性腹股沟疝患者以肠梗阻为首发症状，需仔细检查腹股沟区及阴囊，避免漏诊；对于无腹股沟区肿块的肠梗阻患者，需排除其他原因导致的肠梗阻，如粘连性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻等。急性阑尾炎：若嵌顿内容物为阑尾，可表现为转移性右下腹痛，需结合病史、体征及影像学检查鉴别，术中探查可明确诊断。三、治疗流程3.1术前评估术前需全面评估患者全身状况及病情严重程度，以制定个体化治疗方案：全身状况评估：完善生命体征监测，评估患者意识状态、心肺功能、肝肾功能等，积极纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调，改善患者全身状况；对于合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者，需请相关科室会诊，优化基础疾病控制，降低手术风险。疝内容物活力评估：结合临床表现、影像学检查初步判断嵌顿内容物活力。若患者出现发热、白细胞计数及中性粒细胞比例升高、局部皮肤红肿伴压痛加重、影像学提示肠壁增厚强化减弱或腹腔积液等征象，提示嵌顿内容物可能已发生缺血坏死，需紧急手术治疗。实验室检查：完善血常规、血生化、凝血功能、感染指标（如C反应蛋白、降钙素原）等检查，评估患者感染及营养状况，为手术及术后管理提供依据。3.2手术时机选择急诊手术：对于确诊为嵌顿性腹股沟疝的患者，若嵌顿时间较短（一般<6小时）、患者一般状况良好、嵌顿内容物尚未发生坏死，可急诊行腹腔镜手术治疗；若患者出现嵌顿内容物坏死征象，如发热、腹膜炎体征、影像学提示肠坏死，需立即行急诊手术，避免病情进一步恶化。限期手术：对于嵌顿时间较长但患者一般状况较差、无法耐受急诊手术的患者，可先予以胃肠减压、抗感染、营养支持等保守治疗，待患者全身状况改善后，尽早行手术治疗；需密切观察病情变化，若保守治疗期间患者症状加重，需立即转为急诊手术。3.3手术方式选择腹腔镜手术是嵌顿性腹股沟疝的首选治疗方式，常用术式包括经腹腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP），具体术式选择需根据患者病情及术者操作经验决定：3.3.1经腹腹膜前疝修补术（TAPP）TAPP适用于大多数嵌顿性腹股沟疝患者，尤其适用于嵌顿内容物判断困难、可能需行肠切除吻合的患者：手术步骤：建立气腹后，经腹腔观察嵌顿疝的位置、嵌顿内容物性质及活力；于疝环上方约2cm处横行切开腹膜，游离腹膜前间隙，暴露疝囊及嵌顿内容物；轻柔松解嵌顿，将疝内容物还纳入腹腔，仔细判断内容物活力；若内容物活力良好，可直接行疝修补术，放置补片覆盖耻骨肌孔；若内容物已坏死，需行肠切除吻合术，待吻合口愈合良好、腹腔污染控制后，再考虑是否行一期疝修补（若腹腔污染轻、组织条件好，可一期放置补片；若污染重，建议二期行疝修补术）；最后缝合腹膜，关闭气腹。操作要点：松解嵌顿时需动作轻柔，避免暴力牵拉导致嵌顿内容物破裂；判断肠管活力时，需观察肠管颜色、蠕动情况、肠系膜血管搏动，必要时可用温生理盐水湿敷肠管5~10分钟，或用1%利多卡因封闭肠系膜血管，若肠管仍无蠕动、颜色无改善、肠系膜血管无搏动，提示肠管已坏死，需行肠切除吻合术。3.3.2完全腹膜外疝修补术（TEP）TEP适用于嵌顿时间较短、疝内容物尚未发生坏死、腹腔无明显污染的患者：手术步骤：于脐下做小切口，建立腹膜外间隙，置入腹腔镜及操作器械；游离腹膜前间隙，暴露疝囊及嵌顿内容物；轻柔松解嵌顿，将疝内容物还纳入腹腔，确认内容物活力良好；放置补片覆盖耻骨肌孔，固定补片；关闭切口，无需进入腹腔，可减少腹腔感染风险。操作要点：若术中发现嵌顿内容物活力可疑或腹腔存在污染，需立即中转行TAPP或开腹手术，避免延误病情；游离腹膜前间隙时需注意避免损伤腹膜、膀胱、精索血管等重要结构。3.3.3特殊情况处理老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，手术风险较高，术前需充分评估心肺功能，优化基础疾病控制；术中需密切监测生命体征，尽量缩短手术时间；术后需加强监护，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。儿童患者：儿童嵌顿性腹股沟疝多因疝环狭小导致嵌顿，一般不建议使用补片，可行腹腔镜下疝囊高位结扎术；若嵌顿内容物已坏死，需行肠切除吻合术，待病情稳定后再行疝囊高位结扎术。复发疝患者：对于复发嵌顿性腹股沟疝患者，腹腔镜手术可清晰显示前次手术的解剖结构，避免损伤重要组织，推荐行TAPP或TEP手术，根据前次手术方式选择合适的修补材料及方法。四、术后管理4.1一般护理生命体征监测：术后需密切监测患者体温、心率、呼吸、血压等生命体征，尤其是行肠切除吻合术的患者，需观察有无腹膜炎征象，及时发现并处理术后并发症。切口护理：保持手术切口清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗液、裂开等情况；若切口出现感染征象，需加强换药，必要时拆除缝线引流，并根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。4.2疼痛管理术后疼痛会影响患者康复，需采取个体化疼痛管理方案：非药物治疗：包括心理疏导、体位调整、冷敷等，可缓解轻度疼痛。药物治疗：对于中度及重度疼痛患者，可选用非甾体类抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）、阿片类镇痛药（如吗啡、哌替啶）等，需注意药物不良反应，如胃肠道刺激、呼吸抑制等。4.3饮食指导未行肠切除吻合术的患者：术后6小时可进食流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡至半流质饮食（如粥、面条）、普食；需避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，促进切口愈合。行肠切除吻合术的患者：需待胃肠功能恢复（肛门排气排便）后，方可开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食、普食；需遵循少量多餐原则，避免暴饮暴食，预防肠梗阻发生。4.4活动指导未行肠切除吻合术的患者：术后第1天可卧床活动，如翻身、四肢活动等；术后第2天可下床活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及重体力劳动3个月以上，防止疝复发。行肠切除吻合术的患者：术后需卧床休息3~5天，待病情稳定后再下床活动，避免过早活动导致吻合口裂开；术后3个月内避免剧烈运动及重体力劳动。4.5随访计划建立规范随访制度，及时发现并处理术后并发症及疝复发：术后1周：门诊复查，观察切口愈合情况，评估患者康复状况。术后1个月：复查超声或CT，评估补片位置及腹腔情况，指导患者合理活动及饮食。术后3个月、6个月、1年：定期门诊随访，了解患者有无术后不适症状，评估疝复发情况；术后每年需随访1次，持续至少5年。五、并发症处理5.1血清肿血清肿是腹腔镜疝修补术后常见并发症，多因手术区域渗出液积聚形成：轻度血清肿：一般无明显症状，可自行吸收，无需特殊处理，定期观察即可。中度及重度血清肿：若患者出现局部胀痛不适，可在超声引导下穿刺抽吸，抽吸后需加压包扎，避免血清肿复发；若血清肿合并感染，需切开引流，并予以抗感染治疗。5.2感染术后感染包括切口感染、腹腔感染及补片感染：切口感染：加强切口换药，拆除缝线引流，根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，一般可治愈。腹腔感染：多发生于行肠切除吻合术的患者，表现为发热、腹痛、腹膜炎体征，需予以胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗，必要时行腹腔引流术。补片感染：较为严重，若感染较轻，可予以抗感染治疗及局部换药；若感染无法控制，需取出补片，待感染控制后再考虑二期疝修补术。5.3疝复发疝复发多因手术操作不当、补片固定不牢、患者术后过早剧烈运动等原因导致：若患者术后出现腹股沟区肿块，需及时就诊，明确诊断；对于复发疝患者，若症状明显，可再次行腹腔镜疝修补术，根据前次手术方式选择合适的术式及补片。5.4肠瘘肠瘘多因肠管坏死切除吻合口愈合不良或嵌顿肠管破裂未及时处理导致：一旦确诊肠瘘，需立即予以胃肠减压、禁食水、抗感染、营养支持（如肠内营养、肠外营养）等治疗，同时行腹腔引流，充分引流瘘口渗出液；若瘘口较小、引流通畅，经保守治疗后可能自行愈合；若瘘口较大、保守治疗无效，需行手术治疗，如瘘口修补术、肠切除吻合术等。六、质量控制与持续改进6.1医师培训加强外科医师腹腔镜疝修补术操作培训，建立规范化培训体系，包括理论学习、模