放疗在卵巢癌治疗中的应用进展2026

放疗在卵巢癌治疗中的应用进展2026卵巢癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，也是病死率最高的女性生殖系统恶性肿瘤，预后较差［1］。卵巢癌的扩散以种植转移为主，在诊断时大多数患者已出现盆腹腔扩散。依据这种转移方式，在20世纪50至60年代，32P胶体腹腔内灌注（IP）成为治疗卵巢癌和缓解恶性腹水的首选药物，随后全腹放射治疗（WAI）也成为消除卵巢癌腹膜内微转移病灶的有效手段。但由于其极高的急性和晚期并发症发生率，尤其是胃肠道并发症，使得放疗的应用受到了限制。特别是自1978年铂类药物获批应用于临床后，卵巢癌的标准治疗逐步发展成以手术联合化疗为主，放疗的应用较少。但既往研究提示，由于卵巢颗粒细胞瘤、无性细胞瘤对放疗较为敏感，因此，放疗可作为这些肿瘤综合治疗的一部分。近年来包括调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）、立体定向放疗（SBRT）、质子和重离子放疗等放疗新技术开始应用于卵巢癌临床治疗，放疗指征不断扩大，尤其是用于化疗相对不敏感的卵巢上皮性癌非浆液性亚型及铂耐药的寡转移卵巢癌等取得了一定的疗效。此外，放疗联合靶向和免疫治疗成为卵巢癌研究的新方向。因此，我们有必要对这些研究进行综述，以提高人们对于放疗在卵巢癌中应用的认识。1

放疗新技术的应用自20世纪50至60年代起，对于卵巢癌患者主要使用的是IP和WAI，但因疗效差，并发症多，目前已经被摒弃。此后逐渐发展出了更加先进的设备和完善的放疗技术。IMRT的广泛应用使放射治疗达到了一个新的水平，已取代二维放疗治疗复杂肿瘤。IMRT使用计算机算法来优化对目标的照射剂量，并通过使用静态或动态射束来调制和整形射束，将高剂量均匀聚焦到靶区，对危险器官的剂量降至最低［2］。OVAR-IMRT系列研究［3］最初较为系统地对Ⅲ期卵巢癌患者在肿瘤细胞减灭术和化疗后进行巩固全腹IMRT的可行性进行了探索，所有患者均完成了治疗，3年无进展生存率（PFS）为40%，3年总生存率（OS）为83%，没有发生严重的肝肾及胃肠道并发症。提示全腹IMRT有可能成为晚期卵巢癌患者巩固治疗的一种新的治疗选择。此外，对于卵巢透明细胞癌ⅠC~Ⅲ期患者，由于其复发大多发生在盆腔，因此可以考虑采用IMRT辅助盆腔放疗，在减少并发症的基础上达到减少复发的目的［4］。IGRT是利用各种影像设备的成像技术，在放疗过程中实时监控肿瘤及正常器官的位置，进而及时调整照射野的一种精准放疗技术。通过直接观察肿瘤，即使是移动的靶点也可进行高度精确的治疗，并且允许在安全范围内进行低分割放疗。已经证明，卵巢上皮性癌需要高剂量的辐射才能进行根治，在治疗过程中，磁共振成像（MRI）引导放疗（MRgRT）能够监测器官运动，对于将更高剂量聚焦到目标体积的同时保护周围器官具有较大的益处［5］。此外，正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、分子影像监测下的放疗手段也在不断地研发应用中［6-7］。SBRT也称为立体定向消融放疗（SABR），是现代放射治疗的一个典型前沿技术。SBRT是一种采用实时成像和高剂量放射束的新型治疗方式，可以在3~5个部位提供小体积的高辐射剂量，具有治疗持续时间短、局部控制好（90%~100%）、不良反应小的优势［8］，可作为寡转移癌的意向治疗策略的一部分。MITORT1回顾性研究使用低分割SBRT治疗卵巢寡转移癌患者，结果提示每个病灶的完全缓解率（CR）提高，2年局部控制率（LC）可接受，未发现3~4级不良反应［9］。此外，SBRT已被证明在化疗耐药的卵巢癌中具有较为明显的疗效，并有可能通过在细胞被杀死后释放肿瘤新抗原来启动免疫反应，在肿瘤消融的基础上对肿瘤微环境进行重新编程和免疫调节，建立SBRT与免疫治疗协同作用的基础［10］。质子治疗（protontherapy）和重离子放疗（heavyionradiotherapy）是目前国际上较为先进的精准放疗技术，其主要原理是通过同步加速器将质子或碳离子等重离子加速至接近光速，形成与肿瘤位置和形状高度适形的布拉格峰（Braggpeak）能量分布，即射线在穿透人体过程中仅发生少量能量损失，而在抵达靶病灶后集中释放峰值能量，其射程末端较高的相对生物效应（RBE）增加了肿瘤与正常组织之间生物有效剂量的差异，剂量分布的紧凑性又可以减少淋巴细胞和免疫器官的暴露［11］。到达肿瘤病灶后，质子射线可破坏肿瘤细胞的DNA单链，适用于局部晚期或复发性卵巢癌；重离子射线主要破坏肿瘤细胞的DNA双链，对传统放疗不敏感的肿瘤（如某些肉瘤样卵巢癌）可能更有效［12］。质子和重离子放射治疗为剂量递增或再照射提供了途径，突破了光子放射治疗的限制。Kino等［13］和Endo等［14］研究分别证实了质子治疗在卵巢透明细胞癌术后化疗后复发的患者及复发性上皮性卵巢癌患者中取得了较好的疗效，且并发症轻微。Barcellini等［15］研究显示，重离子（碳离子）放疗在寡转移、持续性或复发性卵巢癌的治疗中展现了较高的缓解率，且部分患者实现了再照射。尽管质子和重离子放疗具有很好的应用潜力，但由于设备、技术、经济因素等，目前支持其广泛应用的临床证据尚有限，其长期疗效仍需要进一步随访观察。2

放疗在卵巢癌治疗中的应用2.1

传统适应证

长期以来，放疗在卵巢癌中的应用较少，主要用于无性细胞瘤和颗粒细胞瘤，在手术不能切除或化疗不敏感的情况下，可考虑放疗。一般不用于上皮性肿瘤。传统的放疗适应证主要包括：（1）卵巢恶性生殖细胞肿瘤。其中，无性细胞瘤对放疗高度敏感。已接受多种化疗方案后仍有肿瘤残留或复发、已没有治愈性手段可用时，可采用放疗。但由于放疗会损伤卵巢功能，因此放疗仅适用于无生育要求的患者或因其他疾病因素不能接受化疗者。（2）卵巢恶性性索间质肿瘤。其中，颗粒细胞瘤对放疗中度敏感。Ⅰ期高危患者，包括肿瘤破裂、ⅠC期、分化差、肿瘤直径超过10~15cm，可选择放疗；Ⅱ~Ⅳ期可选择对局限性病灶进行放射治疗，发生临床复发可考虑姑息性局部放疗［16］。2.2

传统适应证的扩展

近年来，关于卵巢癌放疗适应证扩展方面的研究进展，主要集中在卵巢上皮性癌非浆液性亚型和一些寡转移癌。应用放疗可改善卵巢癌较罕见的非浆液性亚型（包括透明细胞、子宫内膜样和黏液性）晚期患者的生存获益，尤其对于卵巢透明细胞癌（OCCC）患者。OCCC作为卵巢恶性肿瘤中较为少见的一种病理类型，针对它的临床队列一直比较有限。因此，很长时间以来，OCCC的治疗与其他上皮性癌相同。但OCCC普遍对化疗反应不敏感，因此需要重新评估其治疗方法［17］。Brown等［18］早期的一项回顾性研究显示，在接受放射治疗的卵巢癌患者中，5年OS和PFS分别为40%和24%，然而，透明细胞亚组的5年OS和PFS分别为88%和75%。最近进行的一项回顾性研究评价了5例ⅠA~ⅢA2期的OCCC女性接受一线WAI的疗效，在中位随访77个月后，所有患者在临床症状、糖类抗原125（CA125）水平和PET-CT影像学结果评估中显示无进展，值得注意的是，这5例患者均为肝细胞核因子-1β（HNF-1β）过表达，HNF-1β作为OCCC的重要生物标志物，同时也是铂耐药的主要促进因素，因此也可以预测OCCC结局［19］。虽然受样本量影响，OCCC特异性治疗的临床证据主要基于回顾性研究，但依然可以提示我们，放射治疗在OCCC治疗中具有一定的潜力。寡转移癌是指有不超过5个转移灶，广泛发展到全身可能性低的一类癌，处于局部晚期和广泛转移之间的过渡阶段［20］。寡转移性疾病可分为3大类：寡复发、寡进展和寡持续。在这些状态下，使用放疗进行局部控制可能有助于改善全身情况［21］。Shen等［22］对2013—2020年在北京协和医院接受放疗的142例卵巢寡转移癌患者的临床资料进行回顾性分析，中位无化疗间期（CFI）为14个月，5年LC为40.9%，5年OS为30.3%。MITORT1研究［9］及MITORT3/RAD研究［23］也提供了类似证据，当应用BEDα/β10＞70Gy方案时，SBRT治疗卵巢寡转移癌具有较高的CR和LC，同时保证了安全性。并且MITORT3/RAD研究还证实了对于寡转移病灶为淋巴结的患者，SBRT也取得了可观的疗效，达到了具有统计学意义的CR改善的主要终点［24］。Macchia等［25］进行的一项多中心真实世界研究在汇总分析SBRT治疗妇科寡转移癌的疗效和临床结局的基础上，建立了预测CR的探索性机器学习模型，结果显示：在卵巢寡转移癌中，如果病灶为淋巴结，CR为71.4%。近期，Huck等［26］对9项SBRT治疗复发性寡转移性卵巢癌的研究进行了系统综述，共涉及426例患者和809个病灶，汇总分析显示PFS为10.32个月，2年OS为78%，目标病灶控制率为95.9%，病灶缓解率为86%，不良反应轻微，且能延缓全身治疗开始时的副反应。上述研究均表明对于卵巢寡转移癌患者，放疗具有局部控制率高、无化疗间期长、生存期长、副反应少等优点。最近，欧洲放射治疗与肿瘤学会（ESTRO）发布了“将放射肿瘤学重新定位为整合肿瘤治疗的核心”的宣言，其中提出，现代放射肿瘤学发挥的核心作用之一便是为寡转移患者建立根治性消融治疗方案［27］。现代放疗技术在复发性卵巢癌的挽救和姑息治疗中也发挥着重要作用，尤其是在肿瘤大出血、肿瘤晚期疼痛、肿瘤产生压迫症状等情况下。Jiang等［28］研究了64例因疼痛、出血、梗阻等接受放疗的症状性卵巢癌复发患者，姑息性放疗使高达82%的患者症状得到缓解，因疼痛（87%）和出血（93%）接受治疗的患者比梗阻（62%）的患者具有更高的缓解率。对有症状的部位进行局部照射展现出了显著且持久的益处，而诊断或放疗时的铂类治疗反应状态、肿瘤大小或既往化疗方案数量与缓解率无关。因此，对于有症状的患者可考虑进行姑息性放疗。3

放疗与其他治疗方法的联合应用3.1

放疗联合免疫治疗

卵巢癌的免疫原性是一个重要的预后决定因素。肿瘤细胞在生存和进化过程中会发展出免疫逃逸的特性，导致肿瘤的免疫原性降低甚至出现免疫耐受，促使其逃脱宿主的免疫监视，加速疾病进展。因此，免疫治疗的目标就是增强免疫反应，阻止免疫逃逸。免疫治疗的问世使卵巢癌的治疗迈入了新阶段，但数据显示，仅靠单一的免疫治疗疗效也欠佳。有研究显示，使用单剂免疫检查点抑制剂在未选择的复发卵巢癌患者中反应率仅为6%~15%［29］。即使使用双重免疫检查点抑制剂伊匹单抗（CTLA-4抑制剂）联合纳武利尤单抗（PD-L1抑制剂），相较于单剂纳武利尤单抗，在复发上皮性卵巢癌患者中的有效率也仅从12%提高至31%［30］。但令人欣喜的是，近年来一些临床前和临床研究发现，放射治疗具有与免疫治疗协同作用的潜力，二者联合治疗已成为卵巢癌的一种潜在治疗方法。研究发现，辐射具有诱导机体抗肿瘤免疫反应的作用，其主要机制是通过增加抗原的产生和呈递、激活T细胞以及上调细胞因子水平来增强免疫系统对肿瘤的反应能力［31］。同时，在免疫系统的参与下，放射治疗不仅可增强照射部位的局部肿瘤控制，而且还能诱导全身反应使肿瘤在远处转移部位或多个部位发生消退，即远隔效应。这一观点已在接受放射治疗和免疫治疗联合治疗的转移性癌症患者中得到支持［32］。此外，Qin等［33］还报道了1例寡转移性铂耐药卵巢癌患者在接受组织间插植放疗联合替雷利珠单抗和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的三联治疗后，病灶获得了部分缓解（PR），并持续获益超过6个月，为类似患者提供了新的治疗选择。

还有一种观点认为，想要实现最佳的免疫疗法协同作用，可能需要同时进行SBRT和低剂量WAI：SBRT用于引发肿瘤抗原的释放，诱导激活细胞毒性T淋巴细胞；与此同时，剩余肿瘤病灶进行低剂量WAI，重新编程肿瘤微环境，从而在卵巢肿瘤中实现大量广泛的T细胞浸润［34］。3.2

放疗联合靶向治疗

靶向治疗是指利用单克隆抗体或小分子化合物对肿瘤组织或细胞的特异性分子靶点进行干扰的精准治疗手段，主要包括抗血管生成类药物、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂（PARPi）等。抗血管生成类药物，如贝伐珠单抗，其与放疗联合的方案在卵巢癌治疗上的应用已比较成熟。PARPi联合放疗的方案在卵巢癌患者中的研究也展示出了一定疗效，但关于其安全性、耐受性和有效性的数据仍然有限。PARPi是通过“合成致死”效应对肿瘤细胞自身的DNA修复通路（包括单链损伤修复和同源重组修复）进行阻断来发挥作用。因此，PARPi主要适用于具有BRCA1/2突变或同源重组缺陷的卵巢癌患者。从目前掌握的临床前证据来看，PARPi与放疗联合治疗的基本原理可能是作为放疗的增敏剂，增强辐射对肿瘤细胞的DNA损伤效应［35］。Reiss等［36］在18例卵巢癌患者中探索了低剂量分割WAI和维拉帕利的合理结合方案，经过45个月的随访发现，卵巢癌患者的PFS和OS分别为4.6个月和9.35个月，其中BRCA突变携带者的PFS和OS较非BRCA突变携带者的更长，并且在1例铂敏感的BRCA突变卵巢癌患者中观察到客观缓解。尽管由于疾病进展或不良事件，只有一半的患者完成了治疗，但研究结果仍可以提示铂敏感和（或）BRCA相关卵巢癌伴有腹膜显性疾病患者可能会从中获益。此外，近年多项多中心回顾性研究评估了在维持治疗期间接受PARPi治疗的卵巢癌患者在出现寡进展时接受SBRT联合PARPi继续治疗的疗效和安全性，均展现了较好的疗效及可接