北中大中医诊断学课件09其他辨证

第九章其它辨证方法六经辨证卫气营血辨证三焦辨证经络辨证1BUCMWangTianfang第一节六经辨证六经辨证:源于《伤寒论》，根据伤寒病的证候特点和传变规律总结出的外感病的辨证方法。六经：太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经。六经病证：外感病过程中所出现的六类证型的名称。三阳病证：病位偏表在腑、正气强盛、病势亢奋者三阴病证：病位偏里在脏、正气不足、病势虚弱者

六经辨证是以阴阳为纲

2BUCMWangTianfang一、太阳病证概念：外感伤寒病初期所表现的证候。表现：恶寒，头项强痛，脉浮。类型：太阳病证太阳经证太阳腑证

太阳太阳蓄水证蓄血证中风证伤寒证3BUCMWangTianfang一、太阳病证（一）太阳经证

风寒之邪侵袭肌表，邪正相争，营卫失和所表现的证候。1、太阳中风证(外感表虚证)

概念：外感风邪，营卫失调所表现的证候。表现：发热，恶风，头痛，自汗出，脉浮缓或鼻鸣干呕

4BUCMWangTianfang2、太阳伤寒证(外感表实证)

概念：寒邪侵袭，卫阳被束，营阴郁滞所表现的证候。表现：恶寒，发热，头项强痛，体痛，无汗而喘，脉浮紧。3、鉴别：太阳中风证：风邪袭表，营卫失调太阳伤寒证：寒邪束表，卫阳被郁5BUCMWangTianfang（二）太阳腑证概念：太阳经邪不解，循经入腑，膀胱气化失司所表现的证候。(蓄水证与蓄血证之别)1、太阳蓄水证概念：太阳经邪内传，膀胱气化不行，水气停蓄所表现的证候。表现：（1）太阳经证:(表证)（2）少腹满，小便不利，或水入即吐6BUCMWangTianfang2、太阳蓄血证概念:太阳经邪化热内传，邪热与瘀血互结于少腹所表现的证候。表现:少腹急结、硬满，小便自利，如狂或发狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结3、鉴别：太阳蓄水证：膀胱气化受阻，津液内停—气分太阳蓄血证：经热入里，瘀血在肠—血分7BUCMWangTianfang二、阳明病证概念：伤寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。外感热病极期阶段特点：阳热炽盛性质：里实热证分型：阳明经证、阳明腑证8BUCMWangTianfang二、阳明病证（一）阳明经证概念：邪热弥漫全身，充斥阳明经，肠中燥屎未结所表现的证候。(“胃家实”)表现

(四大症):高热、大汗出、口大渴、脉洪大（二）阳明腑证概念：为邪热内传，与肠中糟粕相搏而成燥屎内结所表现的证候。表现：痞、满、燥、实

9BUCMWangTianfang三、少阳病证概念：邪犯少阳胆腑，正邪交争，枢机不利所表现的证候，又称为半表半里证。表现：寒热往来，胸胁苦满，口苦、咽干、目眩，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。10BUCMWangTianfang四、太阴病证概念：脾阳虚衰，邪从寒化，寒湿内生所表现的证候。三阴病证之初期阶段。表现：（脾阳虚证）

腹满欲吐，食不下，自利，口不渴，时腹自痛。舌淡苔白滑，脉沉缓而弱。“实则阳明（热），虚则太阴（寒）”

11BUCMWangTianfang五、少阴病证概念：是对外感病过程中的后期阶段，全身性阴阳衰惫所表现证候的概括。类型（一）少阴寒化证（心肾阳虚）概念：心肾阳气虚衰，病邪入里从阴化寒

的全身性虚寒证候。表现：(里虚寒证)12BUCMWangTianfang五、少阴病证（二）少阴热化证（心肾阴虚、心肾不交）概念：少阴阴虚阳亢，病邪入里从阳化热所表现的证候表现：(虚热证)13BUCMWangTianfang六、厥阴病证概念：邪入厥阴所出现的阴阳对峙、寒热交错、厥热胜复等证候的概括。表现：（上热下寒证）消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。14BUCMWangTianfang七、六经病证的传变传变：六经病证循着一定的趋向发展和变化。传变因素:正邪的盛衰、病体的强弱、治疗是否得当等传变方式：传经:循经传、越经传、表里传合病:两经或三经证候同时出现并病:一经证候未罢，一经证候又起直中:伤寒病直接侵袭阴经发病15BUCMWangTianfang第二节卫气营血辨证

卫气营血辨证是清代叶天士在其所著的《温热论》中创立的一种诊治外感温热病的辨证方法。卫分：主表，病位在肺与皮毛，病情轻浅气分：主里，病位在肺、胸膈、胆、三焦、胃、肠等脏腑，病情较重营分：邪入心营，病位在心与包络，病情深重血分：邪热深入心、肝、肾，重在耗血动血，病情危重。16BUCMWangTianfang一、卫分证概念:温热之邪侵犯肌表，肺卫失宣所表现的证侯。常见于温热病的初期阶段。表现：(表热证，病在肺卫)

17BUCMWangTianfang二、气分证概念：温热病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛所表现的证候。表现：

(1)基本表现：里实热证

(2)兼证：咳喘、胸痛、痰稠色黄（病在肺）心烦懊，坐卧不安（病在心）腹满胀痛拒按，时或谵语、狂乱，便秘或纯利稀水（病在胃肠）胁痛，口苦，干呕，脉弦数（病在肝胆）18BUCMWangTianfang三、营分证概念：温邪内陷，劫伤营阴，心神被扰所表现的证候。是温热病发展过程中较为深重的阶段。表现：身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐现，舌红绛，脉细数。19BUCMWangTianfang四、血分证概念：温热病邪深入血分，热盛动血、耗阴、动风所表现的证候。是温热病中最为深重的极期阶段。表现：

(1)血分实热证：（病及心肝，热盛动血动风）

(2)血分虚热证：（病及肾肝，阴伤内热动风）20BUCMWangTianfang五、卫气营血的传变传变规律:由浅入深，由表及里，由轻转重传变方式

(1)顺传：指温热病邪循卫、气、营、血的次序传变。标志着邪气步步深入，病情逐渐加重。

(2)逆传：指温热病邪不按上述次序及规律传变。具体表现：一是不循次序传。二是不按规律传21BUCMWangTianfang第三节三焦辨证

清代吴鞠通在《温病条辨》中所创立的辨温热病的方法。上焦：手太阴肺经和手厥阴心包经的病变，多为温热病的初期阶段，病轻浅；中焦：足阳明胃经和足太阴脾经的病变，多为温热病的中期或极期阶段，病情较重；下焦：足少阴肾经和足厥阴肝经的病变，多为温热病的末期阶段，病情危重。22BUCMWangTianfang一、上焦病证概念:温热之邪侵袭上焦手太阴肺和手厥阴心包所表现的证候。表现:

邪袭肺卫:发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，微汗，口干，舌边尖红，脉浮数；

邪热壅肺:身热烦渴，咳嗽，气喘，汗出，口渴，苔黄，脉数

邪陷心包:高热，神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质红绛。23BUCMWangTianfang二、中焦病证概念：温热之邪侵袭中焦脾胃，邪从燥化或邪从湿化所表现的证候。（阳明燥热、太阴湿热）表现：阳明燥热(里实热证)：但热不恶寒，日晡益甚，面目俱赤，呼吸气粗，口干唇裂，渴喜冷饮，腹满便秘，苔黄或焦黑，脉沉实太阴湿热（湿热证）：或身热不扬，头身困重，胸脘痞闷，泛恶欲吐，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉濡数24BUCMWangTianfang三、下焦病证概念:温病之邪传入下焦,劫灼肝肾之阴所表现的证候表现：（1）阴虚证：身热，颧赤，手足心热于手足背，口干，舌燥，神倦，耳聋，舌红少苔，脉虚数；（2）动风表现：或手足蠕动，或瘈疭，心中憺憺大动（3）阴竭阳脱：甚则时时欲脱25BUCMWangTianfang四、三焦病证的传变传变方式：

顺传：从手太阴肺经自上而下，传入中焦，进而传入下焦病情由浅入深，由轻到重

逆传：感邪较重，体弱抗病力较差者，病邪则从肺卫直入手厥阴心包经表明邪热亢盛，正气不足，病情危重。传变因素：病邪的性质、受病机体正气的强弱26BUCMWangTianfang第四节经络辨证概念：以经络理论为指导，根据经络的循行分布、功能特性、病理变化及其与脏腑的相互联系，对病情资料进行综合分析，以判断其病位和病机的一种辨证方法。经络辨证是对脏腑辨证的补充和辅助。经络辨证的适用范围较广，特别是在针灸、推拿等专科诊治。内容:十二经脉病证、奇经八脉病证、十五络脉病证27BUCMWangTianfang一、十二经脉病证要点经脉受邪的病症多与经脉循行部位有关。脏腑病候与经脉循行所属部位的症状相兼。一经受邪可累及它经，表现为多经、尤其是表里经病证共见。28BUCMWangTianfang二、奇经八脉病证要点督、任、冲、带四脉病证以生殖机能异常为主。阴跷脉、阳跷脉病证以肢体运动障碍为主。阴维脉、阳维脉病证有表里之别，其证以疼痛、寒热为主。29BUCMWangTianfang三、十五络脉病证要点络脉病证的表现与本经病证基本相同。络脉病证包括了表里两经的病候。络脉色形等局部变化能反映经脉脏腑的病变。30BUCMWangTianfang病案1徐某，女，50岁，退休教师。1978年11月20日初诊。主诉：恶寒，发热，颈项强急1天。病史：素体虚弱，时患感冒。昨日傍晚觉恶寒，头身痛，自服“APC”2片，夜间出汗较多，诸症消失。但今晨感全身不适，头痛，发热，鼻塞流清涕，遇风则喷嚏连声，颈项强急不舒，俯仰不自如，如同“落枕”，卧于帐中，未进早餐。检查：舌淡红，苔薄白，脉浮缓。思考讨论题：以六经辨证此案属于何证？其辨证依据是什么？31BUCMWangTianfang病案2赵某，女，25岁，农民。1985年10月18日初诊。主诉：高热，汗多，烦渴1周。病史：1周前在田间劳动后，自觉身热头痛，周身不适，人夜尤甚。次日去乡卫生院按感冒诊治，给服中药2剂9虽经反复出汗，但高热如蒸，持续不退。昨下午始感两脚痿软步行不便。现仍觉身热汗多，不恶寒反恶热，口干烦躁，渴饮冷水，不思食，面赤气粗，小便黄赤，大便已解。检查：体温39.2℃，舌质鲜红少津，无苔。脉象洪大而数。双下腿神经反射正常。思考讨论题：（1）本病例属六经病之何证？（2）该病证的辨证要点是什么？

32BUCMWangTianfang病案3梁某，男，27岁，工人，1985年6月10日初诊。主诉：发热，恶寒，无汗，口渴1天。病史：昨日恶寒，发热，自服“APC”1片，曾出汗，热有所退。今又发热，微恶寒，无汗，口渴引饮，心烦，不欲食，咽喉略痛，尿黄。检查：体温38。7℃。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。双侧扁桃体A度肿大，充血，无脓点。肌肤较热手。思考讨论题：（1）本病例为六经病哪一证型？（2）本例患者是并病还是合病？为什么？

33BUCMWangTianfang病案4吴某，女，31岁，职员。1978年11月5日初诊。主诉：反复腹泻14年，加重伴腹痛、食少2天。病史：17岁时曾患过“急性肠胃炎”，此后，每因饮食不慎、受凉、劳累而反复发生腹泻，某医院诊断为“慢性肠炎”，曾多次服中酉药治疗，未见满意效果。前日又因食苹果而腹泻加重，大便稀薄，2～3次／日，腹胀隐痛阵作，喜温喜按，纳呆食少，口和不渴，神疲乏力，月经量少，经期推迟，白带较多，质清稀，小便清长。检查：面色萎黄，四肢不温。舌质淡胖，苔白厚腻，脉沉无力。思考讨论题：（1）以六经辨证本案属何证型？（2）指出本病例的病位，并分析发病机制。（3）本证与脏腑辨证中的脾阳虚证有何异同？

34BUCMWangTianfang病案5

曾某，男，40岁，公社干部。1981年3月9日初诊。主诉：头晕，健忘，心烦，不寐5年。病史：自诉患头睾，健忘，不寐5午，曾就诊于几家医院均诊断为“神经衰弱”，服多种中西药（药品不详）无效。现仍觉头晕，健忘，心悸，彻夜不眠，烦躁不安，神志恍惚，口苦咽干。检查：面色潮红，舌质红，少苔，脉细数。思考讨论题：（1）本病例为六经病的何证？（2）指出本病例的病位与发病机制。35BUCMWangTianfang病案6高某，男，17岁，学生。1988年5月2日初诊。主诉：咳嗽、发热1周，加重并伴气喘2天。病史：咳嗽，发热1周，伴有恶寒、发热、吐痰。昨日起高烧，咳嗽加重。就诊时发热，微恶风，汗多，咳嗽气喘，吐黄稠痰，胸闷食少，口渴多饮，小便短少检查：体温39。4℃。面色赤，舌质红，苔薄黄。脉滑数。右下肺闻及湿性哕音。血液化验：白细胞21×109／升，嗜中性细胞8696，淋巴细胞L4％。胸透：右下肺小片状阴影。思考讨论题：（1）本病例以卫气营血辨证属何证型？（2）本案的主要证候是什么？八纲辨证是什么证？36BUCMWangTianfang病案7姜某，女，29岁，农民。L979年10月12日初诊。主诉：发热，烦渴，汗多，大便难3天。病史：产后第2天出现发热恶寒，某医生用生化汤加减治疗，至今已发热3天，烦躁，出汗多，口渴欲饮，腹痛，恶露多，小便短赤∫小便干燥难下。检查：体温39℃。面色赤，腹部按痛。舌红，苔黄燥。血液化验：白细胞18×109／升，嗜中性细胞68％，淋巴细胞32％。脉洪大滑数。思考讨论题：（1）本病为气分证的何证型？辨证依据是什么？（2）请用卫气营血辨证理论为主解释各症。37BUCMWangTianfang病案8屈某，男，9岁，学生。1975年9月20日初诊。主诉：患脑炎后低热，手足颤动4天。病史：9天前出现头痛，发热，呕吐，神志不清，以急症收人院治疗，经脑脊液检查等诊断为“乙型脑炎”，对症治疗后，高热已退，神清，头痛消除。现稍发热，手足频频颤动，稍能进食，口咽干燥，精神疲乏，大便干结，小便色黄。检查：体温37。7℃。舌干绛无苔，脉细数无力。形体消瘦，肤色晦暗无华。思考讨论题：（1）本案为血分证中何证型？辨证依据是什么？（2）本例患者的主要病变在讲脏，为什么？38BUCMWangTianfang病案