成中大中医内科学课件01肺系疾病-7肺痨

肺痨

PulmonaryTuberculosis一、概述【定义】

是具有传染性的慢性虚弱疾病（慢性消耗性疾病）。咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。临床无特异症状，大多数呈不典型经过。仅少数病人有上述症状并见。定义病因：正气虚弱，感染痨虫病机：痨虫蚀肺，耗伤肺阴临床表现：咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。【病名源流】传染性特征病名有：尸注、虫疰、传尸、鬼疰等。症状特点病名有：骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等。《内经》将本病归属虚劳范围。《金匮要略·虚劳病脉证并治》沿续归类虚劳，但已有相关并发症的描述。《中藏经·传尸》、《千金要方·尸注》、《普济本事方·诸虫尸鬼注》朱丹溪：有痨瘵病名，“痨瘵主乎阴虚”。《十药神书》我国现存治肺痨第一部专著。喻嘉言“阴虚者十之八九，阳虚者十之一二”【范围】肺结核（感染率高、患病率高、死亡率高、耐药率高、农村疫情高于城市、疫情递降速度缓慢的特点。HIV/AIDS病人的主要死因。存在耐药与耐多药TB的传播。）【证侯特征】咳嗽、咯血（1/3—1/2）、潮热、盗汗（四大主症；合胸痛、消瘦为六大主症）二、病因病机咳嗽----肺气上逆。咯血----热伤血络，或气不摄血。潮热，盗汗，身体逐渐消瘦----阴虚不濡。传染性----有“虫”。『病因』1、正气虚弱（是发病的关键、亦是传变、转归的决定性因素）先天禀赋不足。后天失调（饮食、情志、劳倦）：饮食失调，气血失充；情志所乱，气血损伤；色欲房劳，耗损精血，或劳倦太过，郁生内热，忧思伤脾，耗伤气血；还有年老气血衰也是一个因素。病后失养：大病或久病失于调治，此不仅限于肺系疾病。2、感染痨虫==痨虫传染是形成本病的病因。『病机』★阴虚火旺（主要病机：阴虚者十之八九，阳虚者十之一二）发病==可急可缓，大多潜隐发病。病程长。病位==肺。涉及脾肾☆病性==阴虚，并可导致气阴两虚，阴阳两虚。病势==。子盗母气→脾气亦虚；肺虚肾失滋养→肺肾两虚；肺虚不能制肝、肾虚不能养肝→肝火偏旺；肺病及心而喘、悸、肿、紫绀；痨虫四处蔓延，致肺外传变：“喉疮失音”、“腹中包块、肠鸣、泄泻”、“马刀夹瘿”、“巴骨流痰”、“干血痨（妇女经闭、不孕）”病机转化==肺阴亏耗、肺肾阴虚→阴虚火旺/阴伤及气/阴损及阳→肺脾肾三脏交亏，气阴两虚、阴阳两虚。三、诊查要点【诊断依据】1、初期疲劳乏力（午后甚）、咳嗽（干咳，且为半声嗽、无痰，不易注意）。2、典型症状为咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体明显消瘦。3、可有与肺痨病者密切接触史。【比较西医学相关的诊断依据】Ⅰ、结核中毒症状与呼吸系症状。持续2W以上，并经抗炎治疗或相应处理无效时，考虑TB。结核中毒症状：①发热、盗汗（最重要）；②困倦、乏力（最早期）；③食欲差、体重减轻（最普遍）。呼吸系症状：①（最主要）不同程度咳嗽、咯痰或伴咯血；②（其次）间断反复感冒或胸部隐痛、呼吸困难。Ⅱ、肺部出现病灶，有下列情况时应警惕TB。①咳嗽、咯痰超过3W。②反复感冒，迁延不愈。③不等量咯血。④发热、乏力或胸痛。⑤曾有TB超敏感征候群（结节性红斑、疱疹性结膜炎或角膜炎、结核风湿症）或TB相关病（DM，肺、胃大部切除，HIV感染）及免疫抑制治疗者。⑥对有TB接触史者应给予相应的关注。【鉴别诊断】1、虚劳==多种慢性疾病虚损证候总称，五脏并重，以肾为主。2、肺痿==【相关检查】痰涂片或培养结核菌阳性是确诊最特异的方法。X线（必备检查）确定病灶部位、范围、性质，了解演变，选择治疗。纤支镜检、血清学检查（ELISA酶联免疫吸附试验）。血生化如血沉、结核菌素试验（我国城市居民感染率高达80%，故成人阳性反应无诊断意义，但二期试验阴性则可肯定排除感染）四、辨证论治『辨证要点』1、病理属性→阴虚、阴虚火旺、气虚；肺与脾、肾的关系。2、脏腑定位→主要在肺，久则损及脾、肾。3、主症→咳嗽、咯血、潮热、盗汗的主次轻重。『治疗原则』☆补虚培元、抗痨杀虫（补虚--滋阴降火--以补其元，杀虫以绝其根）。并注意饮食、摄生。『分证论治』★①肺阴亏损证证典型症状的轻重不同表现；苔薄白，舌边尖红，脉细数。理阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。法滋阴润肺。方月华丸加减。药补虚<茯苓山药>抗痨镇咳化痰<百部獭肝川贝桑叶菊花>滋阴<北沙参天冬麦冬生地熟地>止血<阿胶三七>加减低热不退，加清虚热、除骨蒸药。咳久不已，加诃子、木蝴蝶、凤凰衣等。②虚火灼肺证证特征症状咳呛气急，咯血多而色红，内热明显；痰黄稠量多；舌干红，苔薄黄而剥，脉细数。理肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。法滋阴降火。方百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。药加减火旺者，加胡黄连、黄芩。痰热重，加桑白皮、天花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等。出血明显，加凉血止血如十灰散。瘀阻疼痛，加活血止血如参三七、血余炭、郁金之类。盗汗明显，需养阴止汗。咳呛声嘶，加诃子、血余炭、白蜜。③气阴耗伤证证特征症状+气虚证（咳嗽无力，气短声低，畏风，怕冷，自汗，纳少神疲，便溏，面色晄白）；舌光淡，边有齿痕，苔薄，脉细弱而数。理阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。法益气养阴。方保真汤或参苓白术散加减。药保真汤（黄芪四君、二冬四物、知柏地骨柴胡莲心、陈皮厚朴）加减气虚夹湿，合二陈汤。咯血量多，加山茱萸、仙鹤草、参三七、煅龙牡等。纳少腹胀为脾虚，加扁豆、苡仁、莲子、淮山药、砂壳、白蔻等健运脾胃，忌滋腻碍脾。④阴阳虚损证证特征症状+阴虚内热与肾阳不足甚或脾肾阳虚并见，舌质光淡隐紫，少津，苔黄而剥，脉微细而数，或虚大无力。理阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。法滋阴补阳。方补天大造丸加减。药芪药四君、杞归四物、鹿胶紫河车、枣仁远志加减肾虚气逆喘息，加虫草、诃子、钟乳石。心悸者，加紫石英、丹参。五更泄，合四神丸。抗TB药物的不良反应⑴过敏反应：药物热、皮疹、紫癜、血管神经性水肿，少有休克⑵肝脏损害：SGPT2-5倍以上者应停药⑶胃肠道反应⑷耳毒性⑸肾毒性⑹周围神经病⑺中枢症状：INH⑻关节痛：PZA----→UA↑⑼视神经炎：EMB⑽血液学异常：WBC↓、PLT↓、溶血性贫血⑾内分泌改变：INH、PAS----→男性乳房发育、甲低、库兴氏征、月经紊乱、阳萎、低血糖⑿电解质紊乱：（CPM）⒀神经肌肉接头阻滞作用：氨基糖甙类其它疗法转归预后预防与调摄结语Ⅰ、特殊表现==1、变态反应性表现→青少年女性（结核性风湿症）----多发性关节痛或关节炎，皮肤结节损害，间歇出现。2、无反应性结核→结核性败血症（极度免疫抑制者）----持续高热，骨髓抑制或类白血病反应。3、“非寻常”的实验室所见→血象改变，类白血病反应，肝功损害，电解质紊乱。（较少见）Ⅱ、高度警惕结核病的可能1、反复发作或迁延不愈的咳嗽咯痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3—4周无效。2、痰中带血或咯血。3、长期低热或所谓“发热待查”。4、体检肩胛间区有湿罗音或年轻患者有局限性哮鸣音。5、有结核病诱因或好发因素（DM、免疫抑制性疾病、免疫抑制性治疗）。6、变态反应性关节与皮肤表现以及“非寻常”实验室异常发现。7、渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史；婴幼儿和儿童有家族开放性肺结核密切接触史。Ⅲ、我国规定的登记管理1组：痰菌阳性的活动性肺结核（具传染性）。2组：痰菌阴性而X线显示活动性的肺结核。3组（稳定期）：A，病变无活动性、痰菌连续阴性（每月至少1次）6个月以上；B，空洞虽然存在，但痰菌连续阴性1年。临床痊愈：稳定性病例经2—3年观察，病灶不变，痰菌连续阴性。Ⅳ、抗痨的原则→早期、联合、规则、足量、全程1、初治→标准、短程、间歇化疗方案。2、复治→临床问题棘手。Ⅴ、肺结核的特殊临床问题1、肺结核合并糖尿病。2、肺结核合并肺癌：40岁以上肺结核尤其是男性患者，在长期随访中出现与结核病灶不相称的呼吸系统症状、体征，如刺激性咳嗽、反复咳血、胸痛、杵状指（趾）等，以及在充分抗结核治疗下X线上出现新病灶，特别是孤立性结节灶、肺门向外扇形放射状条索阴影、肺不张、肺门增大、胸腔积液等征象，都应该考虑合并肺癌的可能性，即使痰菌阳性亦不能失之警惕。痰液癌细胞检查和纤支镜检具决定意义。3、肺结核与妊娠分娩4、肺结核与肝肾功能障碍：中度以上肝功能损害必须停药或更改方案。慢性肾功能不