成中大中医内科学课件03脾胃系疾病

便秘一、定义【定义】便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。大便干结、便秘不通、排出不畅是便秘的中心证候。

1、大便干结：大便干燥或呈羊屎球样大便（胃热腑实、食积热结、阳明燥热、热结津伤等）。

2、秘结不通：并非燥实。秘而不坚，结而不通（阴津不足、阴血亏损、肺脾气虚、脾肾阳衰等）。

3、排出不畅：大便干或不干不燥，可粘腻相夹。因排出困难，使排便时间延长，便意频频，屡屡登厕，但大便难下（中焦气滞、肠胃失和，或痰浊湿邪壅盛，停留肠间，滞而不爽）。【病名源流】《内经》已有记载。《伤寒杂病论》有“阳结”、“阴结”、“脾约”之称。《圣济总录·大便秘涩》有“寒、热、虚、实”等分类。二、病因病机排便为大便传化糟粕之功能表现。大便秘而不行，属大肠传导功能失常。大肠本身之功能，全身气机的通畅等均影响大肠的传导功能。『病因』归纳病因有饮食不节，情志失调，年老体虚，感受外邪等几个方面。细分有：

1、原发病因：①胃肠积热：辛辣肥甘厚味与醇酒或是过用温补。②肺失宣肃：六淫外感，入里化热。③情志不畅：④血虚津亏：⑤气虚乏力：⑥阳虚寒凝：

2、继发病因：①症瘕积聚：②失血失液：③大肠濡动失常。『病机』气机的升降出入与大肠传导功能。发病：无明显季节性，慢性起病，可急性发作，便秘严重者可引起剧烈腹痛，甚或出现全身症状，需紧急处理。病位：大肠。与肝胃、肺脾肾、气血等相关。胃热肝郁化火均使肠腑失润；肝郁气机不利；肺脾气虚推动乏力；肾有濡养与温煦两个方面的作用，此类均可能影响肠腑的传导功能。病性：寒热虚实四个方面，总体属本虚标实之证。本虚：气虚、血虚、肺虚、肾虚；标实：热证、实证。病势：初起多实证、热证，或虚实兼夹；病机转化

三、诊查要点『诊断依据』

1、排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

2、大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

3、常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

4、本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。『病证鉴别』与肠结进行鉴别：

①共同点：大便秘结不通。

②不同点： 肠结为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。 便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。『相关检查』

1、常规检查：大便常规+OB，直肠指检（直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等）。

2、腹部平片，钡剂灌肠。

3、直肠镜，乙状结肠镜，纤维结肠镜。四、辨证论治『辨证要点』 分清虚实： 实：热秘、气秘、冷秘。 虚：气虚、血虚、阴虚、阳虚。『治疗原则』

『分证论治』 分“实秘”、“虚秘”两大类。通下实邪滞肠胃壅塞不通祛邪：泻热、温散、通导虚肠失濡润推动无力扶正：益气温阳、滋阴养血热秘：症主症：大便干结，腹胀腹痛。内热：口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤舌、脉：舌质红、苔黄燥，脉滑数。理肠腑燥热，津伤便秘法泻热导滞，润肠通便方麻子仁丸加减（热盛则用大承气汤）药麻子仁杏仁芍药小承气汤津伤者：增液汤。肺热者：瓜蒌仁、苏子、黄芩等清肺降气。肝郁热：更衣丸（芦荟、朱砂）。燥热不甚，药后大便不爽：青麟丸。气秘：症主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽。气滞：肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。舌、脉：理肝脾气滞，腑气不通法顺气导滞方六磨汤加减药沉香木香槟榔枳实乌药大黄气郁化火：栀子、黄芩、龙胆草清肝泻火。气逆呕吐：旋覆代赭汤。腹部术后等气滞血瘀：桃仁红花赤芍等活血化瘀。冷秘：症主症：大便艰涩，腹痛胀满拒按。内寒：拘急作痛，手足不温，呃逆呕吐。舌、脉：理阴寒内盛，凝滞胃肠法温里散寒，通便止痛方温脾汤合半硫丸药气虚秘：症主症：便秘不结，但属排便困难，用力努挣。气虚：便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言舌、脉：理脾肺气虚，传送无力法益气润肠方黄芪汤加减药黄芪陈皮火麻仁白蜜随气虚轻重而加减。乏力汗出加党参、白术；中气下陷加补中益气汤；肺气也虚合生脉散；肾气不足加用大补元煎；气虚可有湿不化、食不运，应适当兼顾。血虚秘：症主症：大便干结。血虚：面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，唇舌色淡。舌、脉：理血液亏虚，肠道失荣法养血润燥方润肠丸加减药当归生地麻仁桃仁枳壳阴血已复而便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。（桃仁杏仁柏子仁松子仁郁李仁橘皮）阴虚秘：症主症：大便干结如羊屎状。阴虚内热：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。舌、脉：理阴津不足，肠失濡润法滋阴通便方增液汤加减药便秘干结：火麻仁、瓜蒌仁、柏子仁等增强润肠。胃阴不足：益胃汤（沙参麦冬生地玉竹冰糖）。肾阴不足：六味地黄汤。阳虚秘：症主症：大便干或不干，排出困难。阳虚：小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷。舌、脉：理阳气虚衰，阴寒凝结法温阳通便方济川煎加减药寒凝气滞，腹痛较甚，加肉桂、木香温中行气止痛。胃气不和，恶心呕吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。其它疗法转归预后预防与调摄结语痢疾一、概述【定义】是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症的夏秋季常见的肠道传染病。【病名源流】《内经》称之为“肠澼”、“赤沃”。《难经》称之为“大瘕泄”。《伤寒杂病论》痢疾与泄泻统称为“下利”。《肘后备急方》“天行毒气，夹热腹痛下痢”始以“痢”称本病。《千金要方·脾脏》称本病为“滞下”。《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名。【范围】中医以主要临床表现归类。西医以病因分类，包括菌痢、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。二、病因病机☆痢疾的特征症状：腹痛、里急后重下痢赤白脓血季节特点时邪天暑：疫毒与湿热瓜果生冷与食腐脂络受伤气机阻滞『病因』《素问·太阴阳明论》“食饮不节，起居不时者，阴受之。……入五脏则月真满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。《丹溪心法·痢病》“湿热为本”。《类证治裁·痢症》“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，迸入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注”。1、感受时邪（包括湿热疫毒、时令之邪）2、饮食内伤（饮食不节或不洁）3、与情志内伤、以及脾肾不足亦有关系『病机』发病：中气强弱与发病密切相关

病位：主要在肠，也损伤脾胃、久则及肾。《景岳全书·杂证谟·痢疾》“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾”。

基本病机：邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤。病性：初期多实证，多见疫痢、噤口痢、湿热痢、寒湿痢。下痢日久，由实转虚或虚实夹杂、寒热并见，如阴虚痢、虚寒痢、休息痢。病势：病性有湿热、寒湿两种，而以湿热为主。因湿性趋下，病先入肠胃，久则损伤脾胃。病机转化：寒热转化、化燥伤阴、湿久伤阳三、诊查要点【诊断依据】1、主症：腹痛、里急后重（腹部阵痛、痛而欲便、便而不爽）、大便次数增多，泻下赤白脓血。2、暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，有腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐不一定严重。3、多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。【类证鉴别】与泄泻鉴别。相同点季节：多发于夏秋季节。病位：在胃肠。病因：外感时邪，饮食不节（洁）。症状：腹痛，大便次数增多。不同点痢疾大便次数多而量少，排赤白脓血便，腹痛与里急后重并见。泄泻大便溏薄，或清稀如水，或完谷不化，无赤白脓血便，腹痛多与肠鸣并见，无里急后重表现。联系泻、痢两病在一定条件下可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般先泻后痢者为病情加重，先痢后泻者为病情减轻。【相关检查】1、大便常规与培养2、必要时X线或直肠、结肠镜检3、血液常规检查也属必要。四、辨证论治『辨证要点』辨久暴，察虚实主次。暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂减轻者为实；久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛时喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。识寒热偏重。大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。辨伤气、伤血。下痢白多赤少，为湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。『治疗原则』主要根据寒热虚实辨证，有温、清、补、通几个方面，若寒热错杂、虚实夹杂者兼顾施治。刘河间：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。痢疾初起，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒；久痢则虚证、寒证多见，宜补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等。『分证论治』★①湿热痢症下痢，实证、热证表现。舌、脉：理湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络受伤法清肠化湿，调气和血方芍药汤药有湿重于热与热重于湿的区分。可兼夹食滞，甚而是食滞成积而利下不爽。初起兼表证，有恶寒发热，头身痛者，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。若表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解。②疫毒痢症下痢，实证、热证表现。热毒充斥征：病起急骤，壮热，神昏惊厥舌、脉：理疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血法清热解毒，凉血除积方白头翁汤合芍药汤加减药热毒秽浊壅塞肠道：承气汤。神昏谵语：热毒深入营血，用犀角地黄汤、紫雪丹。痉厥抽搐；热极动风，用镇肝熄风之品。暴痢致脱，见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，当益气固脱。③寒湿痢症痢疾，寒证、实证表现。湿邪困阻：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重。舌、脉：理寒湿客肠，气血凝滞，传导失司法温中燥湿，调气和血方不换金正气散加减药半夏藿香平胃散痢下兼赤者，当调营和血，加当归、芍药。脾虚者，白术、神曲等健脾开胃。寒积：温脾汤意。暑天感寒湿而病者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。④阴虚痢症痢疾，虚实夹杂证，热证表现。阴虚内热征：虚坐努责，心烦口干，至夜转剧。舌、脉：理阴虚湿热，脉络受损法养阴和营，清肠化湿方黄连阿胶汤合驻车丸加减药驻车丸：黄连阿胶当归干姜虚热灼津：口渴、尿少、舌干，养阴生津。痢下血多者，可加丹皮、旱莲草以凉血止血。湿热未清：口苦，肛门灼热，可加白头翁、秦皮清解。⑤虚寒痢症痢疾，虚证，寒证表现。脾肾阳虚征：食少神疲，形寒畏冷，四肢不温，采膝酸软。舌、脉：理脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑法温补脾肾，收涩固脱方桃花汤合真人养脏汤药积滞未尽：少佐消导，如楂曲枳壳之类。痢久脾虚气陷，少气脱肛者，补中益汤。⑥休息痢症下痢时发时止，迁延不愈。余邪不清：常因饮食不当、受凉、劳累诱发而大便次数增多，赤白粘冻。正气虚征：腹胀食少，倦怠嗜卧。舌、脉：理病久正伤，邪恋肠腑，传导不利法温中清肠，调气化滞方连理汤加减药脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒则发：温脾汤加减。久痢肾阳虚衰，关门不固者，桂附四神汤。其它疗法转归预后西医菌痢，潜伏期数小时至7天，典型病程早期治疗多在1周左右恢复，轻型为3—7天。慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月而病情未愈者，有①慢性迁延型、②急性发作型、③慢性隐慝型预防与调摄结语痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属，有A群痢疾志贺菌（严重、并发症多）、B群福氏志贺菌（易转为慢性）、C群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌四群及47个血清型，我国以B群为主，其次D群。痢疾样腹泻非志贺菌：侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、气单胞菌、空肠弯曲菌胃痛教学要求掌握胃痛的定义。掌握其病因病机。掌握本病与心痛的鉴别。熟悉辩证要点和治疗原则。掌握分证论治。着重理解“不通则痛”和“通”之大法的含义。一、概述【定义】又称胃脘痛。是以上腹胃脘部近心窝（岐骨）处疼痛为主症的病证。定义病因：外感邪气，内伤饮食、情志，脏腑功能失调病机：气机郁滞、胃失所养（不通则痛、不荣则痛）临床表现：上腹胃脘部近心窝处（岐骨处）发生疼痛。【病名源流】最早记载于《内经》：《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”。唐宋以前多称“胃脘痛”为“心痛”。《伤寒论》“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之”。《外台秘要》“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也”。宋以后开始澄清“胃痛”与“心痛”。《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门。【病名源流】明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。《证治准绳·心痛胃院痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”《医学正传·胃脘痛》说：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”【病名源流】医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以泻下为通者，则妄也”为后世辨治胃痛奠定了基础。叶天士肝气犯胃，久病入络。【范围】急、慢性胃炎，消化性溃疡，功能性消化不良，胃粘膜脱垂等病表现以上腹部疼痛为主要症状者，均属中医胃痛病证。二、病因病机“不通则痛”；还有“不荣而痛”。不通则痛不荣则痛外感之邪----六淫内伤之邪----饮食与情志阴虚不濡、阳虚失煦邪气阻滞正虚失养【病因】1、原发病因：①外感因素→寒邪（凝滞气机）、热邪（与有形之物搏结，胃失和降）、湿邪（困阻脾阳而脾胃气机逆乱，或蕴阻中焦，气机不通）、暑浊（暑耗气阴，浊阻气机，而浊来源于贪凉—食物、环境）。②内伤饮食因素→饮食不当（饥饱过度，食物质地偏性，烟茶酒以及辛辣肥甘厚腻之品，毒物、药品）。③情志因素→恼怒伤肝（肝气郁结或是肝气横逆）、忧思伤脾（并影响心神），其它情志失调，也通过脏腑的生克乘侮、气血运行而影响脾胃功能。④体质因素→先天禀赋不足，脾胃虚弱，稍有外感、饮食、劳倦、忧思或恼怒等则损伤脾胃之气，气虚血行不畅，胃络失养。⑤其它因素→如虫积。2、继发病因：①脾胃虚弱→饮食不节，情志失调，劳倦内伤等日久均可伤及脾胃，阳虚则失温养、阴虚则不荣养。②痰湿→因热伤冷、中阳暴遏，体虚、年高或劳倦而中气失运，均致湿聚痰生。③瘀血→气滞、寒凝、热扰、以及气虚不运，久痛入络。3、诱发因素（与原发疾病相关的原发因素均可诱发加重胃痛）：①气候→寒、热、阴冷潮湿。②起居→衣被失暖，久居湿冷之地，高温作业，劳倦过度。③饮食→暴饮暴食，过度饥饿，生冷干硬，辛辣醇酒之类。④情志→⑤药物→目前很多药物都能引起胃肠道症状，有一部分便是胃痛。【病机】发病：急性胃脘痛→发病急骤、剧烈，多在感寒中暑、饮食不当、饮酒恼怒、食物中毒、药物刺激后突然发生。慢性胃脘痛→发病缓慢，疼痛渐发，病程较长，发作前可有胃脘寒冷或烧灼感，脘腹胀满，胃中嘈杂，饮食减少，恶心，嗳气吐酸，泛酸呕逆等。基本病机：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病位：胃脘，涉及脾、肝、肾等脏腑。初病在气分，久病可入血分。病性：虚实。寒热错杂，虚实互见是其特点。实者为寒湿、食积、痰湿、湿热、气滞、血瘀；虚者为脾胃虚弱，胃阴不足。病理因素：气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病势：病初在胃腑，涉及气血，以寒热、气滞、食积、痰瘀、等标实为主，痛势急迫，来去迅速。病久则气郁化火，或瘀血伤络，或损其阴津，或伤其阳气，气血阴阳受损，肝脾等脏腑受伤，以本虚为主，痛势悠悠，病程缠绵。病机转化：取决于邪实、情志等病邪与人体脾胃之气的强弱转化和消长变化。寒转化为热，食积生湿热，痰湿郁而化火，肝郁而化火，气滞导致痰阻，气滞导致血瘀，久病伤及中气，或中气虚弱易受外邪侵袭，脾胃虚弱易导致食积，肝郁致脾虚，脾虚易致肝侮。三、诊查要点【诊断依据】①主症：上腹胃脘部近心窝处发生疼痛；性质有胀痛、刺痛、隐痛、剧烈疼痛等不同。②次症（伴随症状）：胃肠道症状→食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐，脘腹胀满，大便不调；全身症状→倦怠乏力，四肢酸懒，心悸气短，消瘦失眠。

③发病特点：中青年居多。多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如恼怒、天气变化、劳累、饥饱失度、饮食生冷干硬与辛辣烟酒或有损脾胃的药物等。【病证鉴别】胃痛与真心痛：病变部位、疼痛程度与疼痛特征、伴随症状以及预后等各个方面均有明显区别。胃痛与胁痛：胁痛为肝经所布，病变多与肝经病变有关。与肝有关的胃痛可以攻痛连胁，主诉是不同的。胃痛与腹痛：腹部与胃脘均与脾胃密切相关，因此胃痛与腹痛可以互相影响。但胃脘与腹部的分部不同，脏腑定位有所侧重，起病会有所区别。3、相关检查纤维胃镜、上消化道钡餐、胃液分析、胃分泌功能测定、胃运动试验、血清胃泌素等检查。肝功能、胰淀粉酶等生化检查，腹部B超、X线透视、心脏相关检查尤其是冠状动脉缺血性病变的相关检查等是鉴别胃痛的必要考虑。四、辨证论治『辨证要点』寒：疼痛暴作，剧烈拒按，遇寒则甚，得温则痛减。热：胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减。虚：病程长，隐痛，痛势徐缓，喜温喜按，大便溏薄，脉虚。实：病程短，疼痛多剧烈，固定不移，胀满拒按，脉盛。气：胀痛，痛处不定，或痛连两胁，或时痛时止，血：刺痛，痛有定处，阴气旺盛时（如夜晚）痛剧。『治疗原则』基本治疗原则：理气和胃止痛。实证——祛邪为主，针对寒凝、气滞、血瘀、胃热、食滞之不同，分别采用散寒止痛、疏肝理气、通络化瘀、清泄肝胃、消食导滞诸法。虚证——扶正为先，根据虚寒、阴虚之不同，分别采用温中补虚、滋养胃阴之法。虚实夹杂者，应兼用扶正祛邪之法。『治疗原则』针对基本病机：胃气阻滞、胃失和降、不通则痛→理气和胃、通则不痛。“通”之法，《医学真传·心腹痛》“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。1、寒邪客胃证症主症：实痛与寒痛的特点：伴随寒邪侵犯的症状：口淡不渴，或喜热饮舌质、脉象：舌质淡红，苔薄白，脉沉紧。理寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。法温胃散寒，行气止痛。方香苏散合良附丸加减。药兼表证：加强解表如藿香、生姜。兼食滞：消食保和丸。兼郁热而寒热错杂：半夏泻心汤。2、饮食伤胃证症主症：实痛特点：饮食积滞征：不思饮食，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，大便不爽，呕吐或矢气、泻后痛减。舌、脉：舌苔厚腻，脉滑。理饮食积滞，阻塞胃气。法消食导滞，和胃止痛。方保和丸加减。药脘腹胀甚：加强行气如枳实、槟榔、砂仁。有便秘者：木香槟榔丸、枳实导滞丸、大小承气汤。3、肝气犯胃证症主症：气痛与实痛特点：肝郁症状：情志不舒诱发加重，嗳气、叹气、矢气后痛减。舌、脉：舌苔薄，脉弦。理肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。法疏肝解郁，理气止痛。方柴胡疏肝散加减。药痛甚：合金铃子散。嗳气：胃气上逆，沉香、旋覆花以顺气降逆。肝胃郁热：化肝煎或丹栀逍遥散，合六一散。4、湿热中阻证主症：实证与热证疼痛特点：脾胃湿热征：口渴不欲饮，纳呆恶心，大便粘。舌、脉：舌质红，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。理湿热蕴结，胃气痞阻。法清化湿热，理气和胃。方清中汤加减。药连栀二陈草豆蔻。湿偏重加平胃散或合三仁汤；热偏重加黄芩、蒲公英，若还有腑实者可加承气类。5、瘀血停胃证症主症：瘀血疼痛特点：舌、脉：舌质暗，边有瘀点或瘀斑，脉涩。理瘀停胃络，脉络壅滞。法化瘀通络，理气和胃。方失笑散合丹参饮加减。药胃痛甚：加强行气活血止痛如玄胡、郁金、枳壳。气虚血瘀：益气药当用。血不归经时可见黑便，而应化瘀止血。6、胃阴亏耗证症主症：虚痛兼热痛特点；阴虚：口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，便干。舌、脉：舌质光红，少苔或无苔，脉细数。理胃阴亏耗，胃失濡养。法养阴益胃，和中止痛。方一贯煎合芍药甘草汤加减。药兼气滞：厚朴花、玫瑰花、佛手、香椽等行气不燥之类。便结：火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便。嘈杂泛酸：珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或左金丸之类。7、脾胃虚寒证症主症：虚痛、寒痛特点：脾阳虚：神疲纳呆，手足不温，大便溏薄。舌、脉：脉虚弱或沉缓。理脾胃虚寒，失于温养。法温中健脾，和胃止痛。方黄芪建中汤加减。药泛吐清水较多：苓桂术甘二陈汤温胃化饮。泛酸：六一散、乌贼骨、煅瓦楞子等制酸胃。形寒肢冷：附子理中丸。其它疗法转归预后预防与调摄结语5.呃逆一、概述【定义】呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。【病名源流】《内经》称“哕”：《素问·宣明五气》“胃为气逆，为哕”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》立“哕”之辨证论治。朱丹溪始称之为“呃逆”，《格致余论》“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也”。《景岳全书·呃逆》将相关病证进行了详细的鉴别：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干哎者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳嗽逆也。”并指出：大病时“虚脱之呃，则诚危之证。”【范围】单纯性膈肌痉挛。因胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。【证侯特征】喉间呃呃连声，声音短促，频频发出，病人不能自制。二、病因病机呃----胃中之气短促上冲----呃逆----胃气上逆。一种声音----中医认为属动膈所致----即胃气上逆可动膈而呃，水谷随上逆胃气而出即为呕吐。『病因』1、饮食不当：可因寒凉太过伤胃。也可因食积胃火上冲所致。2、情志不遂：肝气犯胃；或是肝郁克脾，运化失职；或是痰阻气逆之类。3、体虚病后：素体不足，年老体衰，或是疾病之因损伤，或是误治（汗、吐、下太过，甚至于误补之类）。『病机』发病：一般起病较急，有的可有反复发作。病位：在膈，病变关键脏腑在胃，与肝、脾、肺、肾等脏有关。基本病机：胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。病性：有虚实之分。实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻、胃失和降；虚证每由脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆所致。但也有虚实夹杂并见者。病机转化：决定于病邪性质和正气强弱。三、诊查要点【诊断依据】1、呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。【病证鉴别】呃逆与干呕：病机均因胃气上逆所致。干呕属呕吐，本为水谷随上逆之胃气冲咽而出，但因有声无物，故曰干呕；而呃逆为胃气上逆，从膈间而动，呃呃连声，声短而频，不能自制。呃逆与嗳气：嗳气为胃气上逆的一种症状，食后多发，张景岳称之为“饱食之气”。与属病证之名的呃逆不同。【相关检查】主要是消化道症状，因此辅助检查以消化道为主。但有其他原因所致者，因此一般以对症处理为主，而不作更多的特殊检查。四、辨证论治『辨证要点』

分清生理现象或是病理现象。辨证分清寒、热、虚、实。寒者呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减；热者呃声洪亮，冲逆而出；而呃逆声高，气涌有力，连续发作者多为实证；呃逆时断时续，气怯声低乏力者属虚证。偶然发生者，多不就医。较长时间内屡屡发生者，也多因很快自我缓解而不就诊。有呃逆连续数日不止者，此时病人多要求能立即止呃。有病情严重时发生呃逆者，此多预后不佳。『治疗原则』

基本病机：胃气上逆----基本治法：理气和胃，降逆止呃----寒热虚实不同----有祛寒、清热、补虚、泻实之别。『分证论治』①胃中寒冷证证呃逆，寒证呃逆主症。里寒证：进食减少，喜食热食，口淡不渴。舌、脉：舌苔白润，脉迟缓。理寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。法温中散寒，降逆止呃。方丁香散加减。药丁香、柿蒂、高良姜、炙甘草。加减里寒甚，脘腹胀痛，加吴茱萸、肉桂、乌药等。兼食滞，加莱菔子、半夏、槟榔之类。寒凝气滞，加枳朴香附陈皮之类。脾气虚者，合人参而为丁香柿蒂散之意。②胃火上逆证证呃逆，热证呃逆主症。里热证：口苦、口干甚或口臭烦渴，大便秘结，小便短赤。舌、脉：舌质红，苔黄燥，脉滑数。理热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。法清胃泄热，降逆止呃。方竹叶石膏汤加减。药加减便秘者，可合承气汤类。若热上扰胸膈，下结肠腑，胸膈烦热与大便秘结并见者用凉膈散加减。③气机郁滞证证呃逆，实证呃逆主症。肝气郁滞证：因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷。肝横侮脾或肝胃不和：脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气。舌、脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。理肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。法顺气解郁，和胃降逆。方五磨饮子加减。药槟榔、沉香、乌药、人参（枳实、木香）。大黄。加减气郁化热，加栀子、黄芩、黄连等泄肝和胃。气逆痰阻，旋覆代赭汤合二陈汤之类。气滞血瘀，血府逐瘀汤之类活血化瘀。④脾胃阳虚证证呃逆，虚证呃逆主症，有寒证特点。脾胃阳虚证：泛吐清水，脘腹不适，喜温喜按，面色晄白，手足不温，食少乏力，大便溏薄。舌、脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。理中阳不足，胃失和降，虚气上逆。法温补脾胃止呃。方理中丸加减。药加减病久及肾，脾肾两虚，呃逆气短难续与形寒肢冷，腰膝酸软并见，可加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子等补肾纳气。⑤胃阴不足证证呃逆，虚证呃逆主症，有热证特点。胃阴不足证：口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结。舌、脉：舌质红，苔少而干，脉细数。理阴液不足，胃失濡养，气失和降。法养胃生津，降逆止呃。方益胃汤合橘皮竹茹汤加减。药益胃汤：沙参麦冬生地玉竹冰糖。橘皮竹茹汤：人参橘皮竹茹大枣生姜甘草。加减其它疗法转归预后预防与调摄结语呕吐一、概述【定义】是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕；有物无声谓之吐；无物有声谓之干呕。但呕与吐常同时发生，故称为呕吐。【病名源流】呕吐病名最早见于《内经》，有呕酸、呕苦等不同。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》有呕吐病证治专篇，并有呕吐并非全害之症，有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。【范围】呕吐是现代医学的一个症状，虽然属消化道症状，但并非属消化道疾病所特有，全身各个系统产生对消化道的影响而出现呕吐症状。【证侯特征】呕吐宿食痰涎或黄绿苦水、酸水，或清水，或为干呕。二、病因病机《素问·举痛论》“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。《素问·至真要大论》“诸呕吐酸，……皆属于热”，“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥”，“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦”。《寿世保元·呕吐》“有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕哕痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，莫须有苓半夏汤；有久病胃虚者，比和饮。”『病因』1、外邪犯胃（六淫均可致病，尤以寒邪为多）。饮食内伤（饮食不节与不洁食物、过食生冷油腻）。情志失调（肝郁而肝胃不和、胃气上逆，或是脾伤而脾失运化、胃失和降）。脾胃虚弱（中阳不振或病后胃阴不足）。其它如胃有痈脓，服食有毒食物或药品，以及蛔虫扰胃等。『病机』发病==缘由外邪、食入不洁食物、误食有毒食物或药品、以及蛔虫扰胃等，呕吐多突然发作；因劳倦内伤者多见于饮食不当或劳累后发作，呕吐较轻缓；情志失调者，多因情志相激而诱发或加剧。基本病机==胃失和降，胃气上逆。病位==胃。与脾、肝有关。病性==虚实。实者为外邪、食滞、痰饮，或肝气犯胃；虚者乃脾胃虚寒或胃阴不足。亦有虚实夹杂者。病势==实证呕吐来势较急，病程较短，邪去则呕吐自止；虚证呕吐来势较缓，但病程较长，正安则呕吐亦可自愈。病机转化==与致病原因、罹患时间久暂、正气亏虚情况、治疗正确与否、素体禀赋强弱等决定疾病的转归。三、诊查要点【诊断依据】初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味；久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。【病证鉴别】呕吐与反胃：相同点：病位在胃；病机有胃失和降，气逆于上；临床表现均有呕吐。不同点：反胃为胃中无火，属脾胃虚寒，摄入水谷不能腐熟，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐与噎膈：均有呕吐症状，但噎膈因食不入而外吐，初有哽噎不顺之特征，并有病情重，病程较长，预后不佳之特点，与呕吐病证不同。【辅助检查】呕吐为消化道症状，首查消化道疾病：在胃可查胃镜与消化道X线；在肝胆与胰腺可查超声波与CT扫描，或者是肝功能、血与尿淀粉酶等生化检查。肾脏功能衰竭所致者，有泌尿系统病变的症状与体征，肾功能异常的生化改变。中枢神经系统病变可以出现呕吐症状，一般有颅内高压“三联征”或脑膜刺激征，可以谨慎使用腰穿、头颅CT或MRI扫描检查。尤其是小脑的病变。心系病变，或水、电解质、酸碱失衡，还有情绪障碍性疾病等等也可引起呕吐症状。药物或者某些治疗，尤其是放、化疗等均可引起较强的呕吐。育龄期妇女的妊娠早孕反应有呕吐。四、辨证论治『辨证要点』主要分清寒、热、虚、实----《景岳全书·呕吐》“呕吐一证，最当详辨虚实”。实证：感受外邪，饮食停滞----发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。呕吐物为浊痰涎沫者属痰浊中阻。虚证：有气虚、阴虚等----气虚者呕吐清水，量少；阴虚者常为干呕，反复发作----常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。寒证：热证：胆热犯胃者呕吐黄色苦水；而肝热犯胃者则呕吐酸水、绿水。『治疗原则』

基本病机：胃失和降，胃气上逆----基本治则：和胃降逆。实证----祛邪为主：解表、消食、化痰、解郁。虚证----扶正为主：健运脾胃，益气养阴。虚实夹杂证----扶正与祛邪兼顾，但有标本缓急主次之不同。『分证论治』分实证与虚证进行论治。①外邪犯胃证证实证呕吐----突然呕吐，呕吐物量多。胸脘满闷。外感表证----发热恶寒，头身疼痛。舌脉----舌苔白腻，脉濡缓。理外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。法疏邪解表，化浊和中。方藿香正气散加减。药加减风寒重，加荆芥、防风、羌活之类。风热夹湿，加银花、连翘之类。可夹饮食停滞，可合保和丸加减。可为暑湿秽浊之感，加香薷、佩兰、荷叶之类。②食滞内停证证实证呕吐----呕吐酸腐，吐后反快。食滞中焦----脘腹胀痛，嗳气厌食，大便或溏或秘或臭秽。舌脉----舌苔厚腻，脉滑实。理食积内停，气机受阻，浊气上逆。法消食化滞，和胃降逆。方保和丸加减。药加减肉食者重用山楂；谷物者重用谷芽；面食者重用莱菔子；酒食者加用蔻仁、③痰饮内阻证证实证呕吐主证。痰浊中阻证：胸膈满闷，头眩心悸，身重困倦，纳呆。舌、脉：舌苔白腻，脉滑。理痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。法温中化饮，和胃降逆。方小半夏汤合苓桂术甘汤加减。药加减痰郁化热者，去桂枝，加黄连，黄芩之类。脘闷纳呆，加砂仁，白蔻之类。④肝气犯胃证证呕吐实证主证。肝气不疏证：嗳气吞酸，胸胁胀痛，与情绪变化相关。舌、脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。理肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。法疏肝理气，和胃降逆。方四七汤加减。药（半夏厚朴汤组成）加减吞酸者，合左金丸、山栀、黄芩之类。气滞血瘀者，加桃仁、红花或失笑散之类。①脾胃气虚证证呕吐虚证主证。脾气亏虚证。舌、脉：舌淡苔白，脉虚弦。理脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。法健脾益气，和胃降逆。方香砂六君子汤加减。药加减呕吐重者，合旋覆代赭汤。气虚及阳者，可加附子、肉桂、吴萸之类。②脾胃阳虚证证虚证呕吐主证：病情时发时止，病程迁延。脾阳不足证：面色晄白，倦怠乏力，喜暧恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄。舌、脉：舌质淡，脉濡弱。理脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。法温中健脾，和胃降逆。方理中汤加减。药加减呕吐甚者，加砂仁、半夏等。呕吐清水不止，可加吴萸、生姜之类。久呕不止，呕吐完谷不化，加附子、肉桂之类。③胃阴不足证证虚证呕吐主证：反复发作，病程迁延。胃阴虚证：时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干。舌、脉：舌红少津，脉象细数。理胃阴不足，胃失濡润，和降失司。法滋养胃阴，降逆止呕。方麦门冬汤加减。药加减热劫阴伤者，加黄连清热。大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜之类。气阴两虚者，加太子参、山药健脾益气。其它疗法转归预后预防与调摄结语泄泻教学要求掌握概念熟悉病机要点掌握鉴别诊断掌握辨证要点和治疗原则掌握分证论治一、概述【定义】是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。大便溏薄而势缓者为泄；大便清稀如水而势急者为泻。定义病因：外感、内伤病机：脾胃受损、湿困脾土、肠道传导功能失常临床表现：是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。临床表现特点1.大便清稀2.起病或缓或急3.或为新病或为久病4.便次多或不多但溏薄5.大便特征：清稀，甚如水样；或大便完谷不化。便中无脓血，量或多或少，气味腥臭或不臭。6.伴脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利。7.诱因：外感寒热湿邪，内伤饮食、情志、劳倦，脏腑功能失调。一年四季均可发生，夏秋季节多见。【病名源流】首载于《内经》：《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。《难经·五十七难》“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》泄泻与痢疾统称为下利。《诸病源候论》分述痢疾与泄泻。宋以后统称泄泻。《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。【范围】凡属消化器官发生功能性或器质性病变导致的腹泻，如急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其它脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。二、病因病机粪质改变水多从外而入自内而生邪气外感水湿不运湿困脾土运化不足运化失权寒湿暑湿脾土本虚火不生土饮食积滞木不疏土『病因』1、原发病因：①感受外邪：寒、湿、暑、热为常见，又以感受湿邪致泻为最多，湿邪致泻，又多兼夹其它病邪。②饮食内伤：食滞胃脘，或不洁食物，或是辛辣肥甘厚腻与生冷等损伤脾胃。③体虚久病：损伤中阳，或病损及肾，或胃关不固（肾为胃关）。④毒物药物：中西药物均可。2、继发病因：①痰饮：痰饮流注，泄泻迁延不愈。②瘀血：湿滞络伤，或脾虚不摄，或阳虚寒凝而瘀，或寒、热、湿、积留连肠中，邪客脉络，络伤血溢为瘀等。3、诱发病因：脾胃内虚或肠中素有湿热时，遇①外感六淫：②饮食所伤：③季节变化：尤其是秋冬季节。④情志失调：⑤其它疾病：痢疾、消渴、瘿瘤、肺痨、外科手术后等许多疾病，涉及脾胃大肠。『病机』发病：外邪与饮食所伤者，起病多急骤；情志所伤与脏气虚弱者，起病多较缓慢。基本病机：脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。病位：在肠腑，而脾失健运是关键。与肝、肾功能失调相关。病性：寒、热、虚、实几个方面。急性泄泻多为湿邪伤脾或食滞生湿，清浊不分，属实证；慢性泄泻多为脾虚生湿，或脾虚肝乘，或肾阳虚而不能助脾，属虚证或虚实夹杂证。病势：湿性粘滞下趋，故病多缠绵，病程较长，并易因湿致虚。病机转化：湿邪与正气斗争消长，脾胃功能强弱相关。脾虚与湿盛互为影响。湿邪致病，多与寒、热、暑等病邪相兼；发展则为寒、湿、热邪等错杂交互为病；进一步发展损伤脾肾阳气，可成五更泄；或湿热火毒伤阴，或暴泻无度而伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证。三、诊查要点【诊断依据】1、大便稀薄为主要依据。可以完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次至十数次以上。2、常伴腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等。3、起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志变化等因素诱发。【病证鉴别】泄泻与痢疾：共同点：大便次数增多，粪质稀薄。不同点：泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，无脓血与里急后重症状，或无腹痛。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。泄泻与霍乱：【相关检查】大便常规检查血细胞与病原体，大便培养致病菌阳性或阴性。慢性泄泻时作X线钡灌肠，纤维肠镜检查、小肠镜检查等，同时取渗出物、镜检或培养、活体组织协助诊断。相关的影像与生化检查以进行内科疾病的鉴别诊断。四、辨证论治『辨证要点』思路暴泻：寒湿、湿热、食滞。发病急，病程短，泻下急迫量多，外邪所致（湿）久泻：脾虚、肾虚、肝郁。起病缓，病程长，泻出量少，常有反复发作趋势。常因饮食、情志、劳倦诱发，以脾虚为主。虚实寒热。实证：病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利。虚证：病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴。寒湿证：粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化。湿热证：粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热。辨泻下之物：寒湿证：大便清稀，或如水样，气味腥秽者；湿热证：大便稀溏，其色黄褐，气味臭秽；伤食证：大便溏垢，臭如败卵，完谷不化。辨久泻的特点：脾虚：久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发；肝郁克脾：泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发；肾阳不足：五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷。辨轻重缓急：轻证：泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，预后良好；重证：泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁。急性泄泻：发病急，病程短，湿盛为主；慢性泄泻：发病缓，病程长，因饮食、劳倦过度复发，脾虚为主。病久及肾，命门火衰，脾肾同病。辨腹痛的特点：肝郁脾虚：腹痛伴肠鸣，泻后痛不减，甚至加重。食滞：泻后痛减，复几又作。湿热：腹痛即泻，暴注下迫。阳虚：小腹冷痛，喜温喜按。『治疗原则』

基本治法：运脾化湿。急性泄泻以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，因湿有寒与热的不同，而有温化寒湿与清化湿热之别。并当顾其兼夹，如有表邪者当疏解，因于暑邪者当清暑，有伤食者当消导。久泻以脾虚为主，当健脾。有抑木扶土、补火生土以及补益中气、固涩等治法。治禁：暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫伤阴液。清热不可过于苦寒，以防苦寒伤脾；补虚不可纯用甘温，以防生湿满中。而病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。『分证论治』暴泻1、寒湿内盛证主症：寒湿泄泻表现。可兼外感风寒症：舌、脉：理寒湿内盛，脾失健运，清浊不分法散寒化湿方藿香正气散加减药外感寒湿，内伤生冷：腹痛，泻下清稀，可服纯阳正气丸。湿邪偏重：腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓汤健脾行气祛湿。2、湿热伤中证主症：湿热泄泻表现。津伤或内热征：烦热口渴，小便短黄。舌、脉：理湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常法清热利湿方葛根芩连汤加减药夹食滞者：加焦三仙。湿邪偏重：藿朴夏苓与猪苓、泽泻、车前仁等健脾祛湿。夏暑间与发热头痛，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数并见，可用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热、利湿止泻。3、食滞肠胃证主症：实证泄泻。伤食表现：泻下物臭如败卵，嗳腐酸臭，不思饮食。舌、脉：理宿食内停，阻滞肠胃，传化失司法消食导滞方保和丸加减药食积较重，脘腹胀满：用枳实导滞丸。食积化热：加黄连清热燥湿止泻。脾虚：可加白术、扁豆健脾祛湿。久泻1、脾胃虚弱证主症：虚证泄泻表现。脾气虚症：面色萎黄，神疲倦怠，纳少，食后脘闷不舒。舌、脉：理脾虚失运，清浊不分法健脾益气，化湿止泻方参苓白术散加减药脾阳虚者，用理中丸温中散寒。久泻不止，中气下陷：补中益气汤健脾止泻，升阳举陷。2、肾阳虚衰证主症：虚证泄泻表现，五更泄。肾阳虚征：形寒肢冷，腰膝酸软。舌、脉：理命门火衰，脾失温煦法温肾健脾，固涩止泻方四神丸加减药脐腹冷痛：合附子理中丸温中健脾。中气下陷：合补中益气汤。泻下滑脱不禁，或虚坐努责：真人养脏汤涩肠止泻。3、肝气乘脾证主症：泄泻与情绪变化相关。肝郁之征：胸胁胀闷，嗳气，矢气频作，腹痛攻窜，腹中雷鸣。脾失健运征：食少理肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运法抑肝扶脾方痛泻要方加减药气滞明显：加柴胡、木香、郁金、香附等疏肝理气止痛。脾虚明显：参苓扁豆与鸡内金等益气健脾开胃。久泻反复发作：加乌梅、焦山楂等酸甘敛肝，收敛止泻。其它疗法转归预后预防与调摄结语腹痛一、概述【定义】是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。【病名源流】《内经》最早提出“腹痛”病名，《素问·气交变大论》“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》全面论述“腹痛”，开创腹痛证治先河。【范围】腹部肠道的病变以腹痛为主症，并能排除外科、妇科疾病，或内科疾病中的痢疾、积聚等有腹痛症状的一类疾病，均可参照本节进行辨证治疗。肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫病等。二、病因病机“不通则痛”；还有“不荣而痛”。不通则痛不荣而痛外感之邪----六淫内伤之邪----饮食与情志大腹已居阴位，阳虚失其温养为主邪气阻滞正虚失养腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，为足三阴、足少阳、手足阳明经，冲、任、带等经脉循行之处。但大腹为脾所主，因此病位更多涉及于脾。基本病机：气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛；或脏腑经脉失养，不荣而痛。病理因素：寒凝、火郁、气滞、食积、血瘀。病性：寒、热、虚、实。病机转化：寒可郁而化热，热久则可因治疗不当而转寒；食滞可伤脾胃，食滞则气滞不行，气滞则血瘀，血瘀又影响气机而致气滞。病变趋势：暴痛治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；湿热蕴结肠胃，或手术后气滞血瘀，日久可变生积聚。三、诊查要点『诊断依据』疼痛部位、疼痛性质、程度、持续时间、病程（包括起病经过）、诱发加重或缓解因素、伴随症状、治疗情况与反应等。1、主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现。若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者为急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者为慢性腹痛。2、伴随症状：主要是与腹痛病因、所属脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴腹泻或便秘；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便改变；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。起病特点：性别、年龄、婚况；与饮食、情志、受凉等之关系；其它伴发症状。『类证鉴别』腹痛与胃痛：腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状： 腹痛病证，是以腹部疼痛为主要表现，除此不具备与其它疾病更具特点的症状与体征。 其它内科疾病伴有腹痛症状，如痢疾之腹痛，其特点是有区别于其它病证的里急后重，下痢赤白脓血；积聚的特点为腹中包块等。腹痛与外科、妇科腹痛：外科腹痛与发热、腹肌紧张；妇科与经带胎产有关。『相关检查』三大常规。生化与血、尿淀粉酶。B超、X线等影像检查。内窥镜检查。四、辨证论治『辨证要点』1、腹痛性质：①寒：疼痛暴作，腹痛拘急，痛无间断，遇冷痛剧，得热痛减。②热：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减。③气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀、嗳气或矢气则胀痛减轻。④少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗。⑤因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减。⑥暴痛多实，伴腹胀，呕逆、拒按等；久痛多虚，痛势缠绵，喜揉喜按。2、腹痛部位：胁腹、少腹痛多属肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。『治疗原则』“不通则痛”，“通则不痛”。治腹痛以“通”为法。但具体治法随虚实寒热、在气在血不同。“通”之法，《医学真传·心腹痛》“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。『分证论治』1、寒邪内阻证症主症：腹痛，寒痛特征。里寒征：口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结。舌、脉：舌苔白腻，脉沉紧。理寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。法散寒温里，理气止痛。方良附丸合正气天香散加减。药正气天香散（香苏散+乌药、干姜）。寒盛，手足逆冷：附子、肉桂等辛热通阳，散寒止痛。少腹冷痛：吴茱萸、沉香、小茴香等暖肝散寒。腹中冷痛兼便秘：温脾汤寒湿在表：藿朴夏苓汤2、湿热壅滞证症主症：实痛、热痛。热重于湿：烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄。舌、脉：舌质红，苔黄燥或黄腻，脉数或滑数。理湿热内结，气机壅滞，腑气不通。法泄热通腑，行气导滞。方大承气汤。药湿热明显，大便不爽：去芒硝，加黄芩、栀子。腹痛剧烈，寒热往来，大便秘：大柴胡汤。3、饮食停滞证症主症：伤食痛、实痛。伤食征：嗳腐吞酸，恶食呕恶。舌、脉：舌苔厚腻，脉滑。理食滞内停，运化失司，胃肠不和。法消食导滞，理气止痛。方枳实导滞丸加减。药枳实大黄黄芩黄连白术茯苓神曲泽泻。腹痛胀满：厚朴、木香行气消胀。大便自利：去大黄，加陈皮、苍术、半夏理气燥湿。食滞不重而腹痛较轻：保和丸。4、肝郁气滞证症主症：实痛、气滞痛肝郁征：随情志变化而变化。舌、脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。理肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。法疏肝解郁，理气止痛。方柴胡疏肝散加减。药气滞较重，胸胁胀重：金铃子散。痛引少腹，或阴囊寒疝：天台乌药散。气滞腹泻：痛泻要方。肝郁化热：加丹皮、栀子、川楝子清肝泄热。5、瘀血内停证症主症：瘀血疼痛。瘀血征：舌、脉：理瘀血内停，气机阻滞，脉络不通法活血化瘀，和络止痛方少腹逐瘀汤加减药三物失笑姜桂茴玄手术后作痛：泽兰、没药、三七等。瘀血发热：丹参、丹皮、王不留行等。寒凝血瘀：小茴香、干姜、肉桂等。下焦蓄血，大便色黑：桃核承气汤。6、中焦虚寒证症主症：虚痛。脾阳虚：形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄。舌、脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。理中阳不振，气血不足，失于温养。法温中补虚，缓急止痛。方小建中汤加减。药腹中大寒，呕吐肢冷：大建中汤温中散寒。腹痛下利，脉微肢冷：附子理中汤。积冷便秘：温脾汤。中气大虚：补中益气汤。其它疗法转归预后痞满一、概述【定义】痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。有“胸痞”、“心下痞”之说。心下即胃脘部，便为现代中医之“胃痞”。“痞”，从“疒”，从“否”----fou即否定，pi为闭塞。【病名源流】《内经》称“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。“痞满”病名首见于《伤寒论》“满而不痛者，此为痞”----并鉴别结胸“心下满而硬痛”。《丹溪心法·痞》“痞者与否同，不通泰也”----鉴别胀满：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也”。《景岳全书·痞满》分清“实痞”与“虚痞”：“凡有邪有滞者而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也”。【范围】慢性胃炎。功能性消化不良。胃下垂。【证侯特征】脘部痞满、胃脘胀痛，触之无形且不痛。初起心下胃脘痞满不通，胸膈苦闷；病久则痞塞悠悠，胸膈满闷时急时宽。每于餐后、午后或夜间加重；胀满重者连及两胁胸背，常伴嗳气频作，嗳气或矢气后症状得减。二、病因病机『病因』①邪气内陷：表邪入里，或误下伤中。②内伤饮食：饮食不节，损伤脾胃，食滞内停，或痰湿阻中。③情志失调：抑郁伤肝，横犯脾胃，气机逆乱，升降失调。『病机』发病==慢性起病，病程较长，迁延不愈。病位==胃。与肝、脾、胆、肾等脏腑相关。病性==本虚标实，虚实夹杂。寒热错杂，或痰瘀兼见。病势==初为脾胃升降失司，脾失健运，胃失摄纳；进而为脾胃虚弱、气血不足；进一步发展则为气滞中焦，壅塞不通，由腑及脏，由滞而瘀，病情顽重。病机转化==初起以寒凝、食积、气滞、痰阻、湿蕴等标实证；进一步则郁而化热，寒热互见；邪气久羁，耗伤正气，病由实转虚，或虚实互见（虚有阴虚、阳虚、气血不足等）；久病入络则变生瘀阻，为营血不足、胃络瘀阻之虚实夹杂证。三、诊查要点【诊断依据】1、以上腹近心窝处（胃脘）痞满堵闷为主症。有望之无形、触之柔软而不痛的特点。2、起病缓慢，时轻时重，反复发作，病程较长。3、多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。【病证鉴别】1、胃痛：病位相同，均可有胀闷不舒症状，但疼痛（自觉疼痛与触压痛）的有无是其鉴别要点。2、胸痹：痞塞不通表现相同。但病位不同，伴随症状也有心系与脾胃系的差别。3、臌胀：均有腹部胀满症状。但臌胀外形如鼓，发于大腹，并有皮色苍黄、脉络暴露特点。4、结胸：结胸自心下至小腹硬满而痛，拒按为特征。【相关检查】胃镜。消化道X线。B超检查。CT检查。四、辨证论治『辨证要点』

辨虚实：有邪为实----外邪所犯、食滞内停、痰湿中阻、湿热内蕴、气机失调等均为有邪而属实。正气不足为虚----脾胃气虚、运化无力，或是胃阴不足、失于濡养者均属虚。辨寒热：痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。『治疗原则』

基本病机：中焦气机不利，脾胃升降失宣----基本法则：调理脾胃升降、行气除痞。实者泻之：消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等。虚者补之：健脾益胃、补中益气，或养阴益胃。虚实夹杂者：补消并用。『分证论治』分实痞与虚痞论治。①饮食内停证证痞满主症。饮食内停证候。舌、脉：理饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。法消食和胃，行气消痞。方保和丸加减。药加减②痰湿中阻证证痞满主症。痰湿中阻证：头晕目眩，胸膈满闷，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利。舌、脉：舌苔白厚腻，脉沉滑。理痰湿阻滞，脾失健运，气机不和。法除湿化痰，理气和中。方二陈平胃散加减。药加减痰阻气逆：旋覆代赭汤。痰郁化热：黄连温胆汤。脾虚不运：六君子汤。③湿热阻胃证证痞满主证。中焦湿热证：胃脘嘈杂，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少。舌、脉：舌红，苔黄腻，脉濡数。理湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。法清热化湿，和胃消痞。方泻心汤合连朴饮加减。药加减寒热错杂，用半夏泻心汤。④肝胃不和证证痞满主证。气机郁滞证：胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽。舌、脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。理肝气犯胃，胃气郁滞。法疏肝解郁，和胃消痞。方越鞠丸合枳术丸加减。药加减气郁而热，加黄连、黄芩。呕吐重，加小半夏汤。嗳气者加竹茹、沉香之类。①脾胃虚弱证证痞满主证。脾胃虚弱证：病情时轻时重，迁延不愈。纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微。舌、脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。理脾胃虚弱，健运失职，升降失司。法补气健脾，升清降浊。方补中益气汤加减。药加减兼气滞者，可加枳壳、木香、厚朴之类。气虚及阳者，合附子理中丸。兼湿浊者，合二陈汤。纳呆者，加砂仁、神曲之类理气开胃。②胃阴不足证证痞满主证。胃阴虚证：嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结。舌、脉：舌红，少苔，脉细数。理胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。法养阴益胃，调中消痞。方益胃汤加减。药沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖。加减胃纳不佳，佐砂壳、陈皮之类。津伤较重，加石斛、花粉之类。便秘者，加火麻仁、玄参之类。其它疗法转归预后预防与调摄结语噎膈一、概述噎即噎塞，俗称“哽”→吞咽之时哽噎不顺。膈即格拒→饮食不下。【定义】①噎膈是指由于食管干涩，食管、贲门狭窄所致的②以吞咽食物梗噎塞不顺，饮食难下到胃，或纳而复出的疾患。噎即梗塞，指吞咽食物时梗塞不顺；膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。本病发病年龄段较高，多发于中老年男性，目前尚属难治之证。因此，中老年人如出现原因不明的进食障碍时，应及早就诊，进行相关检查，以明确诊断，早期治疗。【病名源流】首见《内经》，但开始并非噎膈并称。《内经》认为本病证①与津液及情志有关，如《素问·阴阳别论》曰：“三阳结谓之膈。”（一阳少阳胆及三焦；二阳阳明大肠及胃；三阳太阳膀胱及小肠。结，热结。王冰曰：小肠热结则血脉燥，膀胱热结则津液涸，故膈塞而不便泻。）《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”②并指出本病病位在胃，如《灵枢·四时气》曰：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”《内经》的论述对后世认识本病有启迪作用。隋·《诸病源候论》将噎膈分类为气、忧、食、劳、思五噎和忧、恚、气、寒、热五膈共十候，虽然分证有值得商榷的地方，①但生动地描述了噎膈各临床阶段的不同表现，如“胸内痛”、“羸瘦不为气力”等，②而且对病因如食、劳、寒、热等，病机上提出了“阴阳不和”、“津液涩少”等方面有发展。唐宋以后始将“噎膈”并称。宋·《太平圣惠方·第五十卷》在病因学上提出了：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也。”指出饮食、酒色、年龄均与本病有关，较之《内经》的论述有了发展；严用和《济生方》也认为“寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧，使阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈，则成膈气，留于咽嗌，则成五噎。”在治疗上提出了“调顺阴阳，化痰下气”的治疗原则，对临床有指导意义。金元时期，朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中指出病机“血液俱耗，胃脘干槁，其槁在上……名之曰噎，其槁在下……名之曰膈”。治疗上“润养津血，降火散结”的治疗大法。明·《景岳全书·噎膈》曰：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”并指出：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”对其病因进行了确切的描述。

李用粹《证治汇补》认为噎膈“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变，气郁化火，火旺血枯，津液成痰，痰塞而食不化也。”对噎膈的病因，特别是病理因素的归纳十分中肯，并提出“化痰行瘀”的治法。《医学心悟·噎膈》指出：“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字。”《临证指南医案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。”【证侯特征】气血瘀结阻塞胸膈所引起的食道不利是噎膈病的证候学特征。主症为：吞咽困难==早期即有，多在进食固体或硬质食物时胸膈部有梗阻感，稍事休息可减轻。饮食格拒不下==中后期出现，先为进食干燥坚硬食物格拒不下，继而流质饮食及汤水亦格拒不入，纳即复出，吐出为快，泛吐食物、涎沫或血液。胸膈疼痛==早期为痞满不适感，时间短暂而间歇出现，中后期疼痛加重，甚或剧烈而持续地疼痛，多呈刺痛、灼痛或涩痛。身体消瘦==中期尤其是后期呈进行性消瘦，出现严重的阴液涸竭症状。其它（次症）==肌肤甲错、精神衰惫。舌象有舌质红绛、或青紫；舌苔黄腻，白滑或少苔。脉象有弦细数或涩。【范围】食道癌、贲门癌。贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道憩室。食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等。二、病因病机《素问·通评虚实论》“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。《景岳全书·噎膈》“惟中衰耗伤者多有之”。《证治汇补·噎膈》噎“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变”。《临证指南医案·噎膈反胃》“脘管窄隘”。『病因』

1、饮食所伤：肥甘辛香燥热，胃肠积热，津伤血燥，痰热内结；饮食过热、粗糙、发霉之物损伤食道、胃脘。早在宋《济生方》就提出“寒温失宜，食饮乖度”致噎膈。所谓“食饮乖度”，至少有两层意思。①嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，助湿生热，酿成痰浊，阻于食管、贲门，或津伤血燥，失于濡润，使食管干涩，均可引起进食噎塞，而成噎膈。如《医碥·反胃噎膈》说：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得人也。”又如《临证指南医案·噎膈反胃》谓：“酒湿厚味，酿痰阻气，遂令胃失下行为顺之旨，既窄不能纳物。”此外，②饮食过热过烫，食物粗糙发霉，既可损伤食管脉络，又可损伤胃气，气滞血瘀阻于食管、贲门，也可成噎膈。2、情志失和：肝郁气滞，木不疏土，气结而津停聚痰，痰气交阻//气滞血运不畅而为瘀，成气滞血瘀之证。

七情因素导致噎膈，早在《内经》就提出“暴忧之病”，以后历代医家都非常重视，《济生方》“七情伤感”，张景岳“愁忧思虑，积劳积郁”等论述都体现了对七情因素的重视。在七情因素中，以忧思恼怒多见。忧思伤脾则气结，脾伤则水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏；恼怒伤肝则气郁，气结气郁则律行不畅，瘀血内停，已结之气，与后生之痰、瘀交阻于食管、贲门，使食管不畅，久则使食管、贲门狭窄，而成噎膈。3、久病年老：久病则气血耗伤，年老则精血亏损，均属正气亏损，气血阴阳不足。阴亏液涸，失于濡养；或阴损及阳，命火衰微；此致津气失布，痰气瘀阻，痰瘀互结，阻于食道。

张景岳所谓噎因“积劳积郁”而成，积劳即长期得不到适当的休息，超负荷地劳动，包括劳心和劳力，严用和谓“劳则气神耗”，劳伤方面，传统理论更重视房劳酒色，张景岳谓“或酒色过度损伤而成，……酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸……则噎膈病于上”。另外，年老肾虚，精血渐枯，食管失养，干涩枯槁，发为此病。如《医贯·噎膈》曰：“惟男子年高者有之，少无噎膈。”又如《金匮翼·嗝噎反胃统论》曰：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。”若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食管，也可形成噎膈。『病机』发病==一般发病较缓慢，病程较长。基本病机==气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘。病位==在食道（属胃气所主）。与肝、脾、肾三脏有关（有经络与食道相连；病因所伤者三脏）。病性与病机转化==本虚标实，虚实夹杂证。初期：属标实证，为痰气交阻于食道与胃。病程发展：气滞血瘀，致痰、气、瘀三者交互搏结。久病：气郁化火，或痰瘀郁热，伤阴耗液，正虚渐显。后期：阴虚失濡、阴损及阳。→阳不化津等→使痰气瘀结更甚→虚实夹杂证。预后

与病情发展有关。若病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时哽噎不而的痰气交阻证，不向膈证发展（不出现胸膈阻寒，饮食不下），病情多较轻而偏实，①预后良好。

②若实转虚，由噎至膈，则病情较重，预后不良，甚则脾肾衰败，转为关格，③危及生命。三、诊查要点【诊断依据】1、轻症主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2、重症为持续性，进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3、病人常有情志不畅，酒食不节，年老肾衰等病史。4、多发于中老年男性，特别是在高发区，如河南林县、四川盐亭等。【鉴别诊断】噎膈与反胃：两者均有食入复出的症状，因此需要鉴别。反胃①为胃之下口障碍，幽门不放，食停胃中，多系阳虚有寒，症状特点是②饮食能顺利下咽入胃，食停胃中，③经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘胀满，吐后转舒，④吐出物量较多，⑤常伴胃脘疼痛；缪仲醇《医学读书记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉？”反胃相似于西医之幽门痉挛、幽门部肿瘤、溃疡瘢痕等病。噎膈