成中大中医内科学课件03脾胃系疾病-5呕吐

呕吐一、概述【定义】是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕；有物无声谓之吐；无物有声谓之干呕。但呕与吐常同时发生，故称为呕吐。【病名源流】呕吐病名最早见于《内经》，有呕酸、呕苦等不同。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》有呕吐病证治专篇，并有呕吐并非全害之症，有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。【范围】呕吐是现代医学的一个症状，虽然属消化道症状，但并非属消化道疾病所特有，全身各个系统产生对消化道的影响而出现呕吐症状。【证侯特征】呕吐宿食痰涎或黄绿苦水、酸水，或清水，或为干呕。二、病因病机《素问·举痛论》“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。《素问·至真要大论》“诸呕吐酸，……皆属于热”，“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥”，“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦”。《寿世保元·呕吐》“有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕哕痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，莫须有苓半夏汤；有久病胃虚者，比和饮。”『病因』1、外邪犯胃（六淫均可致病，尤以寒邪为多）。饮食内伤（饮食不节与不洁食物、过食生冷油腻）。情志失调（肝郁而肝胃不和、胃气上逆，或是脾伤而脾失运化、胃失和降）。脾胃虚弱（中阳不振或病后胃阴不足）。其它如胃有痈脓，服食有毒食物或药品，以及蛔虫扰胃等。『病机』发病==缘由外邪、食入不洁食物、误食有毒食物或药品、以及蛔虫扰胃等，呕吐多突然发作；因劳倦内伤者多见于饮食不当或劳累后发作，呕吐较轻缓；情志失调者，多因情志相激而诱发或加剧。基本病机==胃失和降，胃气上逆。病位==胃。与脾、肝有关。病性==虚实。实者为外邪、食滞、痰饮，或肝气犯胃；虚者乃脾胃虚寒或胃阴不足。亦有虚实夹杂者。病势==实证呕吐来势较急，病程较短，邪去则呕吐自止；虚证呕吐来势较缓，但病程较长，正安则呕吐亦可自愈。病机转化==与致病原因、罹患时间久暂、正气亏虚情况、治疗正确与否、素体禀赋强弱等决定疾病的转归。三、诊查要点【诊断依据】初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味；久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。【病证鉴别】呕吐与反胃：相同点：病位在胃；病机有胃失和降，气逆于上；临床表现均有呕吐。不同点：反胃为胃中无火，属脾胃虚寒，摄入水谷不能腐熟，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐与噎膈：均有呕吐症状，但噎膈因食不入而外吐，初有哽噎不顺之特征，并有病情重，病程较长，预后不佳之特点，与呕吐病证不同。【辅助检查】呕吐为消化道症状，首查消化道疾病：在胃可查胃镜与消化道X线；在肝胆与胰腺可查超声波与CT扫描，或者是肝功能、血与尿淀粉酶等生化检查。肾脏功能衰竭所致者，有泌尿系统病变的症状与体征，肾功能异常的生化改变。中枢神经系统病变可以出现呕吐症状，一般有颅内高压“三联征”或脑膜刺激征，可以谨慎使用腰穿、头颅CT或MRI扫描检查。尤其是小脑的病变。心系病变，或水、电解质、酸碱失衡，还有情绪障碍性疾病等等也可引起呕吐症状。药物或者某些治疗，尤其是放、化疗等均可引起较强的呕吐。育龄期妇女的妊娠早孕反应有呕吐。四、辨证论治『辨证要点』主要分清寒、热、虚、实----《景岳全书·呕吐》“呕吐一证，最当详辨虚实”。实证：感受外邪，饮食停滞----发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。呕吐物为浊痰涎沫者属痰浊中阻。虚证：有气虚、阴虚等----气虚者呕吐清水，量少；阴虚者常为干呕，反复发作----常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。寒证：热证：胆热犯胃者呕吐黄色苦水；而肝热犯胃者则呕吐酸水、绿水。『治疗原则』

基本病机：胃失和降，胃气上逆----基本治则：和胃降逆。实证----祛邪为主：解表、消食、化痰、解郁。虚证----扶正为主：健运脾胃，益气养阴。虚实夹杂证----扶正与祛邪兼顾，但有标本缓急主次之不同。『分证论治』分实证与虚证进行论治。①外邪犯胃证证实证呕吐----突然呕吐，呕吐物量多。胸脘满闷。外感表证----发热恶寒，头身疼痛。舌脉----舌苔白腻，脉濡缓。理外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。法疏邪解表，化浊和中。方藿香正气散加减。药加减风寒重，加荆芥、防风、羌活之类。风热夹湿，加银花、连翘之类。可夹饮食停滞，可合保和丸加减。可为暑湿秽浊之感，加香薷、佩兰、荷叶之类。②食滞内停证证实证呕吐----呕吐酸腐，吐后反快。食滞中焦----脘腹胀痛，嗳气厌食，大便或溏或秘或臭秽。舌脉----舌苔厚腻，脉滑实。理食积内停，气机受阻，浊气上逆。法消食化滞，和胃降逆。方保和丸加减。药加减肉食者重用山楂；谷物者重用谷芽；面食者重用莱菔子；酒食者加用蔻仁、③痰饮内阻证证实证呕吐主证。痰浊中阻证：胸膈满闷，头眩心悸，身重困倦，纳呆。舌、脉：舌苔白腻，脉滑。理痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。法温中化饮，和胃降逆。方小半夏汤合苓桂术甘汤加减。药加减痰郁化热者，去桂枝，加黄连，黄芩之类。脘闷纳呆，加砂仁，白蔻之类。④肝气犯胃证证呕吐实证主证。肝气不疏证：嗳气吞酸，胸胁胀痛，与情绪变化相关。舌、脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。理肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。法疏肝理气，和胃降逆。方四七汤加减。药（半夏厚朴汤组成）加减吞酸者，合左金丸、山栀、黄芩之类。气滞血瘀者，加桃仁、红花或失笑散之类。①脾胃气虚证证呕吐虚证主证。脾气亏虚证。舌、脉：舌淡苔白，脉虚弦。理脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。法健脾益气，和胃降逆。方香砂六君子汤加减。药加减呕吐重者，合旋覆代赭汤。气虚及阳者，可加附子、肉桂、吴萸之类。②脾胃阳虚证证虚证呕吐主证：病情时发时止，病程迁延。脾阳不足证：面色晄白，倦怠乏力，喜暧恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄。舌、脉：舌质淡，脉濡弱。理脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。法温中健脾，和胃降逆。方理中汤加减。药加减呕吐甚者，加砂仁、半夏等。呕吐清水不止，可加吴萸、生姜之类。久呕不止，呕吐完谷不化，加附子、肉桂之类。③胃阴不足证证虚证呕吐主证：反复发作，病程迁延。胃阴虚证：时作干呕，似饥而