成中大中医内科学课件04肝胆病证-4黄疸

黄疸一、定义是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特证。二、病名源流《内经》即有黄疸病名。《伤寒杂病论》将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种。《诸病源候论》与《圣济总录》均记述了黄疸的危重证候“急黄”，并注意到“阴黄”。《景岳全书·黄疸》提出“胆黄”病名。《沈氏尊生书·黄疸》有“瘟黄”之说：“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。三、范围黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等并见，治疗当互参。中西医黄疸症状意义相同：但西医有肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、和溶血性黄疸之分。疾病常涉及急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等。四、病因病机黄色应五气为湿寒湿在五行属土为热变之色湿热湿热生虫酿成砂石脏腑定位在脾胃土壅则反侮肝木，疏泄失常，胆汁不循常道而胆液泄。病急而重时行疫毒《金匮要略·黄疸病脉证并治》云“黄家所得，从湿得之。”湿可从外感，也可自内生。外袭者与时行相关；内生者则与脾胃相关，与饮食所伤或是劳倦伤脾有关。《张氏医通·杂门》曰：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”瘀血多因气滞所致，皆为内生之邪，与疾病过程中的脏腑功能失调有关。腹胁有块或胀者，多为胁痛、癥积或其它疾病。黄疸病因有外感和内伤两个方面：外感多为湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关。发病：外感多急，内伤多缓，而疫毒者一般多急骤。基本病机：湿热壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁不循常而外溢肌肤、下注膀胱。病位：主要在脾胃肝胆。病理因素：有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血等六种。其中关键为湿邪。病性：有湿邪郁滞在里，因此多为实证，或为虚实夹杂之证。病机转化：湿邪因兼夹不同邪气或是个体素质的差异有寒化与热化的差别。湿热相合有湿热热轻或是热重于湿的表现。若湿夹毒或是湿热蕴结化毒，可因疫毒充斥三焦，深入营血，内陷心肝而表现为急黄。湿邪久羁，中阳不振，表现为阴黄。三者还可因失治、误治或是邪气与体质等多个方面的影响而出现互相转化的病机变化。五、诊查要点1、诊断依据：①主症：目黄、肌肤发黄、小便黄。其中目睛黄染为本病重要特证。②伴随症状：食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等。③常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。2、病证鉴别：3、相关检查：生化：胆红素（溶血性黄疸：总胆红素与非结合胆红素高；阻塞性黄疸总胆红素与结合胆红素高；肝细胞性黄疸三者均高）。肝功能、肝炎病毒指标。肝脏B超、CT、MRI或穿刺；逆行胰胆造影；消化道内窥镜等。黄疸萎黄黄疸与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；病机脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，而常有头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。阳黄阴黄阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。而其重症“急黄”，发病急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。六、辨证论治1、辨证要点：主要根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。阳黄湿重于热热重于湿胆腑郁热疫毒炽盛阴黄脾虚寒湿2、治疗原则：3、分证论治：化湿利小便湿热---清热化湿寒湿----健脾温化急黄----热毒炽盛，邪入心营----清热解毒凉营开窍淡渗利湿阴黄----脾虚湿滞----健脾养血，利湿退黄阳黄①热重于湿证症主症：阳黄之身目俱黄，黄色鲜明特点。内热：发热口渴，心烦口干，小便短少黄赤，大便秘结。湿阻：腹部胀闷，恶心呕吐。舌、脉：理湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢法清热通腑，利湿退黄方茵陈蒿汤加减药胁痛甚：柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛。热毒炽盛：黄连、龙胆草以清热解毒。恶心呕吐：橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。②湿重于热证症主症：阳黄之身目俱黄，黄色鲜明。湿阻：头身困重，胸脘痞满，腹胀，恶心呕吐。脾困：食欲减退，大便溏垢。舌、脉：理湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道法利湿化浊运脾，佐以清热方茵陈五苓散合甘露消毒丹加减药邪郁肌表，寒热头痛：麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄③胆腑郁热证症主症：阳黄之身目俱黄，黄色鲜明。邪郁胆腑：寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，胸胁胀满。内热证：身热不退，尿黄赤，大便秘。舌、脉：理湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏法疏肝泄热，利胆退黄方大柴胡汤加减药砂石阻滞：金钱草、海金沙、玄明粉等利胆化石。恶心呕吐：厚朴、竹茹、陈皮等和胃降逆。④疫毒炽盛证（急黄）症主症：发病急骤，黄疸迅速加深，黄色如金。热毒充斥：高热口渴，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。舌、脉：理湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝法清热解毒，凉血开窍方《千金》犀角散加味药犀角、黄连、升麻、山栀、茵陈神昏谵语：安宫牛黄丸凉开透窍。动风抽搐：钩藤、石决明、羚羊角粉或紫雪丹以熄风止痉。出血见症：黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血。腹大有水，小便短少不利：马鞭草、木通、白茅根、车前草、以及琥珀粉、蟋蟀、沉香粉等通利小便。阴黄①寒湿阻遏证症主症：阴黄之身目俱黄，黄色晦暗如烟薰。寒湿内阻：脘腹痞胀，畏寒，口淡不渴。脾为湿困：纳谷减少，大便溏泄，神疲乏力。舌、脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟理中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄法温中化湿，健脾和胃方茵陈术附汤加减药湿滞气机，脘腹胀满，胸闷，呕恶明显者合平胃散。肝经郁滞，胁腹疼痛作胀者酌加柴胡、香附以疏肝理气。湿浊不清，气滞血结而胁下癥结，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑可合硝石矾石散以化浊祛瘀软坚。②脾虚湿滞证症主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。脾虚血亏：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。舌、脉：舌质淡苔薄，脉濡细。理黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留法健脾养血，利湿退黄方黄芪建中汤药兼中阳不足，畏寒肢冷，舌淡者，加附子温阳祛寒。血虚明显，心悸不宁，脉细而弱者加熟地、首乌，酸枣仁。黄疸消退后的调治①湿热留恋证症脘痞腹胀，胁胁隐痛，口中干苦，饮食减少，小便黄赤，苔腻，脉濡数。理湿热留恋，余邪未清法清热利湿方茵陈四苓汤药②肝脾不调证症脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉细弦。理肝脾不调，疏运失职法调和肝脾，理气助运方柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减药③气滞血瘀证