IgA血管炎及其相关性肾炎的管理2026

IgA血管炎及其相关性肾炎的管理2026IgA血管炎（IgAV）经典上与儿童相关，但在成人中也不少见。成人IgAV的诊断和管理仍具有挑战性，因为大多数现有的诊断标准和治疗建议都是针对儿科人群制定的，这导致了如何最佳诊断和治疗成人患者方面的不确定性。为提供具有临床实用性的循证指导，本文回顾了关于成人IgAV的现有文献，包括临床特征、诊断方法、预后指标、治疗策略和监测建议。与儿科病例相比，成人通常经历更严重的疾病进程，肾脏和胃肠道受累率更高，长期发病率风险也更大。成人的诊断评估因缺乏针对成人的特异性诊断标准以及直接免疫荧光检查结果的变异性而变得复杂。预后分析一致地将肾脏和胃肠道受累、年龄较大以及合并症作为不良结局的预测因素。治疗证据仍然有限，因为缺乏随机对照试验。监测建议强调需要长期随访肾脏功能，因为异常可能在初次就诊后数月才出现。总体而言，成人IgAV是一种独特的临床实体，其严重程度和管理挑战均大于儿童疾病，这凸显了开展针对成人IgAV的专门研究以及制定标准化诊断和治疗指南的必要性。Part1

引言IgAV曾被称为“过敏性紫癜”或“亨诺-许兰综合征”，2012年国际ChapelHill血管炎命名共识会议将其更名为IgA血管炎。它是一种系统性小血管炎，最常累及皮肤、肾脏、胃肠道（GI）和关节。虽然IgAV传统上被认为是儿科疾病，但它也会发生在成人（发病年龄≥18岁），其疾病进程往往更为严重。成人患者肾和胃肠道受累率更高，非典型临床特征更常见，长期并发症风险也增加，这些特点使成人IgAV区别于其儿科形式，成为一个独立的实体。成人IgAV的诊断和管理具有挑战性，因为缺乏经过验证的成人特异性标准。儿童分类系统（如欧洲抗风湿病联盟/儿科风湿病国际试验组织/儿科风湿病欧洲学会标准）常被用于辅助诊断，但由于成人患者的临床、组织学和实验室检查结果往往与儿童不同，这些系统可能无法完全涵盖成人疾病的全部范围。同样，成人IgAV的治疗策略有限，且常借鉴儿科方案，但成人可能经历更严重的器官受累，并对治疗产生不同的反应。鉴于这些差异以及缺乏针对成人的具体建议，成人IgAV的诊断和管理存在相当大的不确定性。误诊或延迟诊断可能导致严重并发症，这凸显了针对该人群开展专门研究的必要性。因此，本文概述了成人IgAV的情况，重点介绍了其独特的临床特征、诊断考量因素和治疗策略，并强调了制定成人专用诊断标准和管理指南的重要性。Part2

流行病学成人IgAV的发病率范围为0.8~5.1例/10万人年，发病高峰人群为50~60岁，夏季和冬季可见季节性高峰。男性患严重肾脏疾病的可能性是女性的1.5倍，而有儿童期IgAV史的女性在怀孕期间患高血压和先兆子痫的风险增加。地理差异也已得到注意，欧洲胃肠道和肌肉骨骼受累程度较高，而与美洲相比，亚洲的肾脏受累更为严重。Part3

病因学与IgAV发病相关的多种触发因素已得到确认，包括感染、药物、遗传易感性、恶性肿瘤和单克隆丙种球蛋白病，如表1所示。表1.IgAV的病因、触发类型及其预后意义。Part4

临床表现IgAV可能类似于其它血管炎，包括抗中性粒细胞胞浆抗体血管炎（如肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎）、冷球蛋白血症性血管炎、狼疮性血管炎、类风湿性血管炎、结节性多动脉炎、低补体血症性荨麻疹性血管炎（抗-C1q血管炎）以及非-IgA介导的皮肤小血管炎。考虑疾病的皮肤外表现，结合组织病理学和实验室检查结果，有助于将IgAV与其它临床诊断区分开来。4.1皮肤受累IgAV的皮肤表现包括可触及性紫癜，最常见于下肢和臀部（图1），可能表现为无症状、瘙痒、疼痛、坏死或出血性。非典型病变在成人中更为常见。一项研究发现，在30例受试者（n=30）中，53.3%的人出现了荨麻疹风团、坏死性溃疡或水疱。皮肤受累与系统性疾病的关联目前尚不明确。一些研究提示，腰以上皮损会增加胃肠道受累和肾脏受累的风险，而其它研究则未发现这种关联。如活检部分所述，皮肤病变的组织学评估有助于确认IgAV的诊断。图1.成人IgAV患者踝部及足背可触及性紫癜。4.2肾脏受累成人IgAV相关性肾炎（IgAVN）表现包括血尿、蛋白尿、急性肾损伤、肾病综合征和肾衰竭，这些表现可能在疾病起病时即存在，也可能在数月后出现。初次就诊时，超过85%的病例报告有血尿，约70%的病例表现为肾小球肾炎，且男性患者通常病情更严重。约30%的成年人出现肾衰竭（肾小球滤过率<60ml/min/m²）。肾脏受累在老年人中更为常见且严重，与年轻人相比，其血尿、蛋白尿和肾衰竭的发生率更高。据报道与肾脏疾病相关的临床特征包括吸烟、高血压、躯干紫癜和发热。此外，一些生化标志物也与肾脏受累相关。受影响的患者中观察到血清IgA升高以及包括C反应蛋白和D-二聚体在内的炎症标志物升高，同时脂多糖结合蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平降低。IgA抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体的存在与急性肾损伤和肾病综合征风险增加相关，而肾活检中T细胞浸润程度与蛋白尿水平升高呈正相关。患者在接受治疗后仍可能进展为慢性肾脏病（CKD），尽管其长期预后通常优于其它影响肾脏的小血管炎。严重的肾功能恶化与更高的球性肾小球硬化评分相关，而较低的评分则与较轻的疾病和更明显的肾外表现相关，尤其是胃肠道受累。基线肾小球硬化≥10%和高血压已被确定为进展至终末期肾病（ESRD）的独立预后因素。与预后相关的结构和组织病理学变化将在“活检”部分中进一步讨论。4.3肌肉骨骼受累约60%的IgAV成人会出现关节痛或关节炎，尽管关节表现往往随年龄增长而减轻。最常受累的关节为膝盖（68%）、脚踝（68%）、手腕（27%）和肘部（19%），少关节受累比多关节受累更常见。下肢游走性关节痛也可能发生。有关节受累的患者血浆中IL-1β水平升高，提示该细胞因子可能在发病机制中起作用。4.4胃肠道受累胃肠道受累发生在48%~62%的成年患者中，包括腹痛（99%）、肠道出血（31%）、腹泻（26%）和外科急腹症（4%）。腹痛常呈阵发性、痉挛性疼痛，多为中度（86%），但有时会剧烈，尤其是在餐后，常需进行探索性手术，十二指肠和回肠最易受累。胃肠道出血可能较轻（66%），仅通过粪便潜血试验呈阳性才能检测到，但有时可能严重（20%）且危及生命。胃肠道受累与关节受累密切相关，在超过20%的成人中可能先于皮肤表现出现。超声和/或腹部CT扫描（图2）有助于检测肠壁增厚、肠系膜炎症浸润，或壁内或黏膜下血肿，有时会导致狭窄。肠套叠尤其可能发生在幼儿中。上消化道和下消化道内镜检查能够对病变进行精确的地形诊断，明确其范围，从而选择活检部位。病变主要位于十二指肠第二部分。表现为黏膜充血、瘀点性紫癜、糜烂，甚至消化道壁的真实坏死区域（图3）。已有多种生物标志物与胃肠道受累相关，包括血清C-X-C基序趋化因子10和脂联素水平降低，以及血清IgA升高和中性粒细胞与淋巴细胞比值>3.5。图2.CT扫描显示肠壁增厚，伴肠系膜炎性浸润。图3.上消化道内镜检查显示黏膜充血，伴有瘀点性紫癜。4.5其它受累在成人中，IgAV可能累及肺、口腔、耳、鼻、咽、睾丸和眼等。也可能出现全身症状。中枢神经系统受累虽不常见，但可能包括头痛、癫痫和中风。已描述过呼吸系统表现，如呼吸困难和咳嗽；心脏受累虽罕见，但也已有报道。Part5

活检与实验室检查5.1活检皮肤活检结合直接免疫荧光是IgAV的关键诊断工具，通常显示受影响血管中存在IgA沉积（图4）。然而，直接免疫荧光检测在高达20%的病例中可能为阴性。此外，还可检测到其它免疫反应物，包括纤维蛋白、C3、IgG和IgM，尽管这些沉积物仅在约20%的病例中存在。多种因素可能导致直接免疫荧光检测结果呈阴性，包括对陈旧性病变进行活检（其中免疫反应物沉积会随时间减少）、患者就诊延迟、活检部位选择不佳（如下肢，其假阴性率较高）以及标本处理中的技术局限性。在这种情况下，常规组织病理学检查仍可能通过显示白细胞破碎性血管炎来支持诊断。该病的特征是浅表血管周围炎症浸润，由淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、核碎裂碎片和渗出的红细胞组成（图5）。图4.皮肤活检直接免疫荧光显示IgAV中真皮血管壁（箭头）有IgA沉积。图5.IgAV患者的皮肤活检标本HE染色，显示白细胞碎裂性血管炎特征。图中可见真皮血管（黑色轮廓）内皮细胞肿胀及纤维蛋白沉积、血管周中性粒细胞浸润（红色箭头）、核碎裂碎片（蓝色箭头）以及外渗的红细胞（橙色箭头）。这些皮肤组织病理学发现常与肾脏中观察到的免疫复合物介导的改变相平行（图6），凸显了IgAV的系统性特征。IgAV中肾脏活检的指征仍有争议，尤其是对于轻度蛋白尿患者。2025KDIGO指南建议，对于疑似IgAVN的成人，若存在显著靶器官组织损伤迹象，应进行肾活检：蛋白尿≥0.5g/d持续超过4周、肾功能损害或快速进展性肾小球肾炎。当IgAVN的诊断不明确时，活检也可能是合适的，因为它可以确认诊断，并有助于区分慢性或残留病变与活动性疾病。尽管肾活检具有侵入性且存在出血风险，但紫癜发病后52周以上延迟活检与ESRD发生率较高相关，这可能是由于诊断和治疗启动的延迟所致。图6.IgAVN肾活检，免疫荧光检查显示肾小球系膜区和毛细血管壁IgA沉积。在成人中，肾脏组织学检查通常显示系膜增生伴以IgA为主的沉积物、内皮细胞增生、节段硬化、肾小管萎缩、间质纤维化和新月体形成（图7）。慢性病变，包括硬化性肾小球、间质纤维化和纤维素样坏死，与不良的肾脏预后相关。虽然国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）分类系统（表2）传统上用于根据组织学检查结果对IgAVN的肾脏风险进行分层并指导其管理，但在成人中其预后价值有限。牛津MEST-C评分系统现已更受青睐，因为它能更准确地预测成人IgAVN的肾脏结局。但目前缺乏足够证据支持在IgAVN患者中使用牛津MEST-C评分来确定应启动哪种药物治疗。图7.IgAVN肾活检，Masson染色显示节段增殖性肾小球肾炎和坏死。表2.ISKDCIgAV组织学分型。5.2实验室检查实验室评估有助于识别成人IgAV的皮肤外表现并建立器官功能基线。常规检查应包括尿液分析、血清肌酐以及系统性炎症标志物，如C反应蛋白和血沉。50%~70%的成年患者血清IgA水平升高，在伴有肾脏受累的患者中更为常见，但其诊断价值尚不明确。可能需要额外的检测以排除其它诊断，尤其是老年人或具有非典型特征的患者。建议的检查包括冷球蛋白、补体成分、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、类风湿因子、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血清免疫固定电泳。这些尤其见于网状青斑、坏死、结节或溃疡患者，有助于排除中血管血管炎和凝血功能障碍性紫癜。Part6

分类诊断标准没有针对成人的特异性分类标准，因此常采用儿科标准。欧洲抗风湿病联盟/儿科风湿病国际试验组织/欧洲儿科风湿病学会标准要求存在紫癜或瘀点，并且至少满足以下一项：腹痛、关节炎/关节痛、肾脏受累或IgA沉积的组织病理学证据。这些标准在儿科人群中显示出更高的诊断敏感性，优于1990年美国风湿病学会的分类标准。后来发现，这些标准在成人中的敏感性（99.2%）和特异性（86%）相似。国际ChapelHill共识会议血管炎命名法已更新IgAV的定义，该定义适用于儿童和成人。该命名法认识到IgAV可能是一种局限于皮肤的疾病，尽管针对这一区别的研究仍有限，但这种情况在成人中可能更为常见。Part7

治疗IgAV通常具有自限性，但出现严重表现的成人常需要治疗以控制症状或延缓疾病进展。治疗往往依赖于临床经验和病例研究结果（表3）。表3.IgAV的治疗。7.1对症治疗非复杂性皮肤病变通常采用保守治疗，包括休息、抬高患肢、穿弹力袜和止痛。在治疗关节痛时，可适当使用口服对乙酰氨基酚。应避免使用非甾体抗炎药，因其存在肾脏受累和胃肠道出血的风险。7.2糖皮质激素口服和静脉注射糖皮质激素常用于持续症状或中度器官受累的情况。相关证据不一，但它们可以改善皮肤、肌肉骨骼、胃肠道和肾脏表现。诊断时早期使用全身性糖皮质激素与复发风险降低相关。关于糖皮质激素的类型、剂量或给药途径，目前尚无标准化建议。7.3糖皮质激素减量方案免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、利妥昔单抗和霉酚酸酯）是管理坏死性紫癜、胃肠道受累及严重肾脏疾病有前景的选择。硫唑嘌呤与糖皮质激素联合使用时，可在无显著不良反应的情况下实现肾炎的完全缓解。利妥昔单抗可在6个月内诱导肾炎表现完全缓解，且无严重不良反应，对维持长期肾脏疾病缓解既有益又耐受性良好。MahajanA等报道的一项多中心回顾性研究发现，利妥昔单抗与环磷酰胺治疗相比，与长期肾脏并发症风险降低相关。吗替麦考酚酯在随访的前6个月内开始使用时效果显著，近半数患者在6~12个月内出现反应，但延迟开始使用则无益处。环磷酰胺（CYC）由于疗效有限且副作用显著，使用较少。一项研究发现，单独使用糖皮质激素治疗的患者与同时接受糖皮质激素和CYC治疗的患者具有相似的临床反应率（分别为80%和77%），这表明CYC没有额外的益处。同样，CESAR试验发现糖皮质激素单药治疗与糖皮质激素联合CYC在肾脏结局方面没有显著差异。术前可考虑联合治疗以帮助控制胃肠道症状，但通常更倾向于使用糖皮质激素单药治疗。其它辅助疗法可用于症状管理，尤其是在糖皮质激素效果不足或禁忌时。秋水仙碱已被证实对关节痛、腹痛以及皮肤表现有效。氨苯砜对皮肤表现也显示出疗效，在复发性或难治性成人疾病患者中，3个月时的应答率为82%。7.4IgAVN治疗2025KDIGO指南建议，所有IgAVN患者的风险管理考虑，这些患者存在肾功能进行性丧失的风险且不伴有快速进展性肾小球肾炎：1.尿蛋白≥0.5g/d（无论是否接受IgAVN治疗）可识别出IgAVN患者中肾功能进行性丧失风险增加的人群。2.管理IgAVN（与IgA肾病类似）的目标应该是同时：(1)预防或减少IgA免疫复合物形成、系膜沉积以及IgA免疫复合物介导的肾小球损伤。(2)管理既有的IgAVN导致的肾单位丢失。3.与IgAN不同，目前尚无已证实可预防或减少IgAVN中IgA免疫复合物形成的治疗方法。4.患者如需尝试全身性糖皮质激素治疗，应采用与IgA肾病相同的减量方案，并配合抗菌预防治疗。2025KDIGO指南建议，IgAVN伴有快速进展性肾小球肾炎：1.同意接受治疗的患者应按照2024年KDIGO临床实践指南进行抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎的管理。2.IgAVN合并快速进展性肾小球肾炎以及其它IgAVN的表现可能与显著的肾外受累（肺、胃肠道和皮肤）相关，这可能需要采用替代的免疫抑制策略。3.目前数据不足，无法确定血浆置换在IgAVN合并快速进展性肾小球肾炎中的疗效。然而，未受控的病例系列描述了将血浆置换添加到糖皮质激素治疗中，可能有助于加速伴有威胁生命或器官的非肾脏并发症的IgAV患者的恢复。7.5管理IgAVN导致的肾单位丢失2025KDIGO指南建议，生活方式改变，包括饮食中钠摄入限制（<2g/d）、戒烟和戒电子烟、体重控制以及适当的心肺锻炼等。2025KDIGO指南建议，使用RASi作为首选药物干预，将血压控制在≤120/70mmHg的目标水平。使用RASi和SGLT2i（单独或联合使用）减少肾小球高滤过及蛋白尿对肾小管间质的影响的措施。进行全面的心血管风险评估，并根据需要启动适当的干预措施。Part8

预后与监测成人IgAV预后较差，原因是其更常出现严重的胃肠道和肾脏受累，而这些是发病率和死亡率的主要预后因素。潜在的恶性肿瘤进一步增加了死亡风险，尽管在这种情况下，死亡通常归因于癌症进展而非IgAV本身。年龄、性别、合并的疾病以及紫癜的范围也会影响预后。晚发性疾病，尤其是≥60岁的患者，预后较差。合并症，如高血压、既往心力衰竭和CKD，也会导致不良结局。仅关节受累不会影响复发率、临床进展、ESRD或死亡率，但其与胃肠道受累并存时，与复发风险增加相关。成人IgAV不应被假设为自限性疾病，患者应监测相关并发症，尤其是肾脏受累。即使最初表现为皮肤局限性病变的患者，也可能在诊断后第一年内出现血尿或蛋白尿。然而，进展为CKD或ESRD可能需要数年时间，据报道约5%的IgAV成人会出现这种情况，其进展至CKD3~4期的中位时间为36个月。肾脏随访应包括血压基线评估、血清肌酐（含eGFR）、尿液检查（包括尿常规、尿蛋白/肌酐比值和尿白蛋白/肌酐比值）的基线评估。后续监测应依据这些结果进行。对于检查结果正常的患者，应在第一个月内每2周复查一次，之后6至12个月内每2个月复查一次，若实验室检查结果持续正常，则每年复查一次。对于轻度蛋白尿（尿蛋白/肌酐比值>150~500mg/g）的患者，应在1个月内每2周复查一次，之后至少1年内每2个月复查一次；若异常持续存在，则每3-6个月复查一次。肾功能受损、尿蛋白>5