成人脓毒症患者医学营养治疗指南206

成人脓毒症患者医学营养治疗指南CONTENTS01020304核心推荐意见解读临床落地转化策略维生素及微量元素补充建议谷氨酰胺与ω-3脂肪酸的使用建议核心推荐意见解读010203营养风险筛查脓毒症患者由于疾病状态，机体代谢紊乱，营养不良风险高。进行营养风险筛查有助于及时发现营养不良，指导后续的医学营养治疗，改善预后和生活质量。营养风险筛查的重要性mNUTRIC和NRS2002是常用的营养风险筛查工具，可在患者入ICU时即行评估。床旁超声技术可动态监测骨骼肌变化，作为补充手段提高筛查准确性。常用筛查工具及方法建议在患者入院24小时内进行营养风险筛查，并全流程动态评估。对于高风险者，自动触发营养科会诊，以便及时制定个性化的营养干预方案。筛查流程建议010203对于脓毒性休克患者，在无喂养禁忌且血流动力学相对稳定前提下，应早期（72h内）启动滋养型肠内营养。这有助于缩短ICU住院时间及机械通气时间，并可能降低病死率。实施时需注意血流动力学稳定参考指标，如平均动脉压≥65mmHg，去甲肾上腺素<0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹，血乳酸<2mmol/L或毛细血管再充盈时间<3s。同时，需排除喂养禁忌情况，如休克未控制、未控制的低氧血症/酸中毒等。脓毒症患者的肠内营养输注方式应根据个体情况进行选择。对于喂养不耐受风险高或有高误吸风险者，尤其在早期，可选择连续输注；胃肠功能恢复后可改为间歇输注。连续输注建议持续16~18h，晚间中断6~8h。间歇输注有助于刺激胃肠蠕动，但需密切监测耐受性。在特殊场景下，如脓毒性休克合并AKI/CRRT、腹腔高压/腹腔间隔室综合征以及反复喂养不耐受等情况，需要采取特殊的肠内营养处理措施。例如，对于脓毒性休克合并AKI/CRRT的患者，蛋白质目标为0.6~1.2g/kg/d（CRRT时取上限），并注意监测血尿素氮、肌酐、电解质及氨基酸丢失。对于腹腔高压/腹腔间隔室综合征的患者，腹内压持续>20mmHg时暂停EN，并可联合使用促动力药和中医外敷等方法。对于反复喂养不耐受的患者，需排查原因并调整输注方式或加用促动力药，同时联合中医措施进行干预。早期肠内营养启动策略肠内营养输注方式选择特殊场景下的肠内营养处理肠内营养启动策略在脓毒症患者中，针灸可降低腹内压、缩短ICU住院时间、降低病死率。常用穴位为足三里，建议2次/日，留针20~30min。针灸维护胃肠道功能大黄或芒硝通过灌肠、外敷等途径，有助于改善脓毒症患者的胃肠道功能，降低腹内压。大黄或芒硝维护胃肠道功能大承气汤可通过灌肠或鼻饲方式，改善脓毒症患者胃肠功能障碍、腹胀等症状，促进胃肠道功能恢复。成方方剂（如大承气汤）维护胃肠道功能中医措施维护胃肠道功能临床落地转化策略010203建立标准化营养治疗临床路径患者入院后24小时内进行营养风险筛查，使用mNUTRIC或NRS2002评分工具，由接诊护士或医生完成。高风险者自动触发营养科会诊。科室统一启动肠内营养的量化门槛，如平均动脉压≥65mmHg，去甲肾上腺素≤0.3μg/kg/min，血乳酸≤2mmol/L等，确保在血流动力学稳定的前提下早期启动肠内营养。达标后立即以10~20ml/h启动短肽类肠内营养，每日评估耐受性并逐步增量，遵循72小时内启动滋养型肠内营养的建议。入院24小时营养风险筛查血流动力学稳定评估标准72小时滋养型喂养流程多学科协作模式营养MDT查房动态监测与反馈闭环特殊场景处理预案每周固定一次营养MDT查房，讨论复杂病例如CRRT、腹腔高压、反复不耐受等情况，以多学科协作的方式为患者制定更为精准的营养治疗方案。在临床实践中建立动态监测机制，对患者的营养状况、治疗效果等进行持续跟踪，并及时反馈调整治疗策略，确保医学营养治疗的有效性和安全性。针对脓毒性休克合并AKI/CRRT、腹腔高压/腹腔间隔室综合征以及反复喂养不耐受等特殊场景，制定专门的处理预案，明确应对措施和流程，提高临床应对能力。010302脓毒性休克合并AKI/CRRT的处理预案腹腔高压/腹腔间隔室综合征的处理预案反复喂养不耐受的处理预案对于这类患者，蛋白质目标应设定为0.6~1.2g/kg/d（CRRT时取上限），并注意监测血尿素氮、肌酐、电解质及氨基酸丢失情况。当腹内压持续>20mmHg时需暂停EN，可联合胃肠减压、促动力药、中医外敷（芒硝、大黄）等措施，若EN暂停>5天则启动PN。排查原因包括药物（镇静/阿片）、腹腔感染、电解质紊乱（低钾、低镁）等，干预措施有调整输注方式（连续→间歇）、加用促动力药（甲氧氯普胺、红霉素）、联合中医措施（足三里电针、大黄灌肠）等。特殊场景处理预案维生素及微量元素补充建议脓毒症患者应维持血浆维生素C正常水平，每日补充1~2g。建议脓毒症患者每日补充维生素B₁100mg。目前证据不支持将维生素A、E、D、B₁₂等其他维生素补充至正常水平以上，可按世界卫生组织推荐剂量常规补充。维生素C的常规补充维生素B₁的常规补充其他维生素的补充情况维生素C和维生素B₁的常规补充010203维生素A的补充原则维生素E的补充原则维生素D的补充原则对于脓毒症患者，目前证据不足以支持或反对补充维生素A。有条件监测者，可根据缺乏情况补充；无条件者，按世界卫生组织推荐每日剂量常规补充，不建议大剂量使用。与维生素A类似，目前证据也不足以支持或反对补充维生素E。在脓毒症患者的治疗中，维生素E的补充需谨慎，并遵循专业医生的建议。维生素D在脓毒症患者中的补充同样缺乏明确证据。通常建议根据患者的具体情况和需求，在医生指导下进行适量补充，以避免过量摄入可能带来的风险。其他维生素的补充原则补充益生菌、合生元或益生元的适用人群补充益生菌、合生元或益生元的潜在益处补充益生菌、合生元或益生元的限制条件对于能耐受肠内营养的脓毒症患者，可考虑补充益生菌、合生元或益生元。补充益生菌/合生元可能降低短期病死率、腹泻及呼吸机相关肺炎风险。急性胰腺炎等具有菌群异位高风险的脓毒症患者不适宜补充。益生菌、合生元或益生元的补充考量谷氨酰胺与ω-3脂肪酸的使用建议谷氨酰胺的补充考量脓毒症合并肾功能不全者不建议补充谷氨酰胺，而烧伤、创伤相关脓毒症可能获益。谷氨酰胺补充的适用人群建议剂量为0.10~0.20g·kg⁻¹·d⁻¹（静脉或肠内），可选用富含EPA和DHA的鱼油制剂。谷氨酰胺补充的剂量与方式高剂量（>0.5g/kg/d）可能有害，需谨慎使用。谷氨酰胺补充的潜在风险010203指南建议补充ω-3脂肪酸的剂量为0.10~0.20g·k