儿童福利机构 儿童成长档案记录与管理规范（DB65-T 4659-2023）

儿童福利机构儿童成长档案记录与管理规范（DB65/T4659-2023）前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院提出。本文件由新疆维吾尔自治区民政厅归口。本文件起草单位：巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院、巴州恒实质量技术服务有限公司。本文件主要起草人：孙会英、李军、李婷婷、马静、王红、方琰、达日曼、欧日鲁木、张红艳。本文件实施应用中的疑问，请咨询巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院。对本文件的修改意见或建议，请反馈至新疆维吾尔自治区市场监督管理局（乌鲁木齐市新华南路167号）、新疆维吾尔自治区民政厅（乌鲁木齐市新华南路538号）。新疆维吾尔自治区市场监督管理局联系电传真邮编：830004。新疆维吾尔自治区民政厅联系电话邮编：830004。新疆巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院联系电话邮编：841000。1范围本文件规定了儿童福利机构儿童成长档案的档案内容、记录要求及管理要求。本文件适用于儿童福利机构儿童成长档案的记录和管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T9705文书档案案卷格式DA/T1档案工作基本术语DA/T12全宗卷规范DA/T13档号编制规则MZ010-2013儿童福利机构基本规范WS/T4790岁～6岁儿童健康管理技术规范WS/T5800岁～6岁儿童发育行为评估量表3术语和定义MZ010及DA/T1界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1儿童福利机构政府批准，为特殊儿童提供养育、医疗保健、康复、教育、安置、社会工作等服务，并服务于社会儿童的社会福利服务组织。（来源：MZ010-2013，3.1）3.2儿童成长档案儿童在儿童福利机构及院外寄养家庭生活期间，由护理、医护、特教、康复等有资质的人员及寄养家庭家长，在医疗、护理、特教、康复、养育过程中直接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的历史记录。4档案内容4.1应符合MZ010-2013中7.6对儿童成长档案管理的规定，一人一档，档案内容至少应符合但不限于MZ010-2013中规定的内容，0～6岁儿童的健康检查记录还应符合WS/T479的规定。4.2档案材料的内容包括：4.2.1儿童基本情况儿童基本信息表（见表A.1）；儿童入院信息登记表（见表A.2）；儿童入院检查表（见表A.3）；儿童留观记录表（见表A.4）；儿童心理测试报告表（见表A.5）；儿童入院（接案）安置评估记录表（见表A.6）；儿童临时离院记录表（见表A.7）；未安置儿童登记表（见表A.8）；儿童离院记录表（见表A.9）。4.2.2儿童生长发育情况儿童生长发育监测表（0～3岁）（见表A.10）；儿童生长发育监测表（3～6岁）（见表A.11）；儿童体格检查记录表（7岁以上）（见表A.12）；儿童计划免疫记录表（见表A.13）；儿童成长记录表（见表A.14）；儿童成长报告表（见表A.15）。4.2.3儿童健康情况儿童就诊情况记录表（见表A.16）；儿童在院患病记录表（见表A.17）。4.2.4儿童教育情况特殊儿童入学能力评估表（见表A.18）；特殊儿童学年教学计划表（见表A.19）；特殊儿童学年教学记录表（见表A.20）；特殊儿童学年教学总结表（见表A.21）。4.2.5儿童康复训练情况儿童康复训练能力评估表（见表A.22）；儿童康复训练工作计划表（见表A.23）；儿童康复训练记录表（见表A.24）；儿童康复训练工作总结表（见表A.25）。5记录要求5.1基本要求5.1.1记录应及时、准确、完整，内容简明扼要、实用，专用术语应准确。5.1.2字迹清楚、端正。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.1.3眉栏、页码填写完整，记录者签全名。5.1.4出生日期及所有时间和日期的填写格式：××××年××月××日，特别注明除外。5.1.5使用钢笔、签字笔，颜色为蓝黑色或黑色。5.2档案封皮由建档人员填写，主要内容包括：a）机构名称：为儿童福利机构名称；b）总编号：本单位简称、儿童入院流水号和年代号三部分组成，示例：BZEF0001-2017（BZEF为巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院简称、0001为儿童入院流水号、2017为年代号）；c）分类：儿童成长档案；d）分类编号：EC；e）姓名：儿童本人姓名；f）性别：男/女；g）出生日期：填写具体的出生日期或不详。5.3档案目录由建档人员填写，主要内容包括：a）顺序号：从小写阿拉伯数字“1”开始按顺序编号；b）责任者：建档人员；c）题名：档案的具体内容；d）日期：档案填写的具体日期；e）页号：档案的页数；f）备注：其他需要说明的内容。5.4档案内容的填写5.4.1儿童基本情况相关表格，应如实填写儿童个人基础信息、入院相关信息、安置评估情况等，确保信息真实、完整，无遗漏。5.4.2儿童生长发育情况相关表格，应按照不同年龄段要求，定期记录儿童身高、体重、发育状况等，0～6岁儿童需严格遵循WS/T479、WS/T580的相关规定，确保监测数据准确可追溯。5.4.3儿童健康情况相关表格，应详细记录儿童就诊、患病、诊疗等相关信息，包括就诊时间、医疗机构、诊断结果、治疗方案、康复情况等，做到全程可追溯。5.4.4儿童教育情况相关表格，针对特殊儿童，应如实填写入学能力评估、教学计划、教学过程及教学总结等内容，贴合儿童实际教育需求，记录教育过程中的重点事项。5.4.5儿童康复训练情况相关表格，应准确填写康复评估结果、训练计划、训练过程及训练总结，明确训练目标、训练内容、训练频次及效果，确保康复训练记录规范完整。6管理要求6.1建档管理6.1.1儿童入院后7个工作日内，由儿童福利机构指定专人（护理、医护或特教人员）负责建立儿童成长档案，实行一人一档，档案材料齐全、规范后归档管理。6.1.2档案材料应分类整理，按本文件4.2规定的内容顺序排列，装订整齐，标注清晰，便于查阅和管理。6.2归档管理6.2.1档案归档应符合GB/T9705、DA/T12、DA/T13的相关规定，档号编制规范，归档材料完整、真实、有效。6.2.2归档的档案材料应采用符合档案管理要求的纸张和书写工具，确保档案的耐久性，影像、电子等非纸质档案应备份留存，做好防损坏、防丢失措施。6.2.3档案归档后，应建立档案管理台账，详细记录档案编号、儿童姓名、归档日期、保管人等信息，实现档案动态管理。6.3查阅管理6.3.1查阅儿童成长档案应履行审批手续，填写《档案查阅审批单》（见附录D），经儿童福利机构相关负责人批准后方可查阅，严禁擅自查阅、复制档案材料。6.3.2查阅档案时，应在指定场所进行，不得涂改、勾画、损毁、抽取档案材料，查阅完毕后，及时归还，由保管人核对确认。6.3.3外单位查阅档案的，需出具单位介绍信及相关证明材料，经批准后，方可查阅，必要时可提供复印件，复印件需加盖儿童福利机构公章，并注明用途。6.4移交管理6.4.1儿童离院、转院或安置到其他机构、家庭时，其成长档案应随儿童一并移交，填写《档案移交清单》（见附录B），移交双方签字确认，确保档案移交完整、可追溯。6.4.2档案移交后，原儿童福利机构应留存移交记录，归档备查，移交清单一式两份，移交双方各留存一份。6.5保管与销毁6.5.1档案保管应符合档案管理相关规定，配备专用档案柜，做好防火、防潮、防虫、防盗、防光、防高温等防护措施，定期对档案进行检查、维护，确保档案完好。6.5.2儿童成长档案保管期限应符合相关法律法规及档案管理规定，不得擅自销毁档案。确需销毁的，应履行审批手续，按规定程序销毁，并做好销毁记录，归档备查。6.6责任管理6.6.1儿童福利机构应明确档案管理责任人，负责儿童成长档案的建立、归档、保管、查阅、移交等工作，明确岗位职责，落实管理责任。6.6.2档案管理人员应具备相应的档案管理资质，熟悉档案管理相关规定及本文件要求，定期参加业务培训，提高档案管理水平。6.6.3对在档案记录与管理过程中，存在弄虚作假、涂改、损毁、丢失档案等行为的，应追究相关人员责任；造成严重后果的，依法依规处理。附录A（规范性）儿童成长档案明细A.1儿童基本信息表（略，按标准规定格式填写，包含姓名、性别、档案编号、出生日期、民族、入院日期、残疾证号、身份证号、入院原因及方式、身体状况、残疾程度、养育模式等核心信息）A.2儿童入院信息登记表（略，包含入院日期、入院方式、送养人信息、交接人员信息、儿童基本状况等内容）A.3儿童入院检查表（略，包含检查日期、检查项目、检查结果、检查医生、备注等内容）A.4儿童留观记录表（略，包含留观日期、留观原因、留观期间身体状况、护理措施、解除留观日期等内容）A.5儿童心理测试报告表（略，包含测试日期、测试项目、测试结果、测试人员、评估意见等内容）A.6儿童入院（接案）安置评估记录表（略，包含评估日期、评估内容、评估结果、安置建议、评估人员等内容）A.7儿童临时离院记录表（略，包含离院日期、离院原因、离院目的地、接送人员信息、返回日期等内容）A.8未安置儿童登记表（略，包含儿童基本信息、未安置原因、安置计划、登记日期等内容）A.9儿童离院记录表（略，包含离院日期、离院原因、安置去向、交接人员信息、备注等内容）A.10儿童生长发育监测表（0～3岁）（略，按WS/T479要求设计，包含监测日期、身高、体重、头围、发育状况、监测人员等内容）A.11儿童生长发育监测表（3～6岁）（略，按WS/T479、WS/T580要求设计，包含监测日期、身高、体重、发育行为评估结果等内容）A.12儿童体格检查记录表（7岁以上）（略，包含检查日期、检查项目、检查结果、医生意见等内容）A.13儿童计划免疫记录表（略，包含免疫日期、疫苗名称、接种剂量、接种人员、备注等内容）A.14儿童成长记录表（略，包含记录日期、成长表现、饮食睡眠情况、情绪状态等内容）A.15儿童成长报告表（略，包含报告周期、成长总结、存在问题、改进建议、报告人员等内容）A.16儿童就诊情况记录表（略，包含就诊日期、就诊医院、就诊原因、诊断结果、治疗方案、复诊情况等内容）A.17儿童在院患病记录表（略，包含患病日期、病症名称、症状表现、治疗措施、康复情况、记录人员等内容）A.18特殊儿童入学能力评估表（略，包含评估日期、评估项目、评估结果、入学建议、评估人员等内容）A.19特殊儿童学年教学计划表（略，包含学年、教学目标、教学内容、教学方法、教学人员等内容）A.20特殊儿童学年教学记录表（略，包含教学日期、教学内容、教学效果、儿童表现、记录人员等内容）A.21特殊儿童学年教学总结表（略，包含学年总结、教学成效、存在问题、改进措施、总结人员等内容）A.22儿童康复训练能力评估表（略，包含评估日期、评估项目、评估结果、康复建议、评估人员等内容）A.23儿童康复训练工作计划表（略，包含训练周期、训练目标、训练内容、训练频次、训练人员等内容）A.24儿童康复训练记录表（略，包含训练日期、训练内容、训练时长、训练效果、记录人员等内容）A.25儿童康复训练工作总结表（略，包含训练总结、训练成效、存在问题、改进措施、总结人员等内容）附录B（规范性）档案移交清单（略，包含移交单位、接收单位、移交日期、档案编号、儿童姓名、档案材料明细、移交人签字、接收人签字、备注等内容，一式两份，移交双方各留存一份）附录C（规范性）儿童成长档案案卷目录（略，包含案卷编号、儿童姓名、档案起止日期、档案页数、保管人、备注等内容