糖尿病诊疗标准视网膜病变、神经病变和足部护理篇解读2026

糖尿病诊疗标准视网膜病变、神经病变和足部护理篇解读2026

本文是美国糖尿病协会（ADA）2026年糖尿病诊疗标准中关于视网膜病变、神经病变和足部护理的专项内容，聚焦糖尿病三大微血管并发症的发病机制、风险因素、筛查、治疗及护理规范，明确了循证医学指导下的临床实践建议，为糖尿病并发症的防控提供了全面且具体的诊疗依据，同时强调了血糖、血压、血脂等综合管理在并发症防治中的核心作用，以及多学科协作和个体化干预的重要性。糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病特异性神经血管并发症，也是高收入国家20-74岁人群新发失明的首要原因，其患病率与糖尿病病程、慢性高血糖程度密切相关，高血压、血脂异常、肾病等也会增加发病风险。病变初期表现为微动脉瘤，随病情进展可出现视网膜出血、缺血，进而引发新生血管形成（增殖性DR），还可能伴随视网膜血管渗漏导致黄斑水肿（DME），同时糖尿病患者青光眼、白内障的发病时间更早、发生率更高。（一）核心防控原则

严格管控血糖、血压、血脂是降低DR发生和进展风险的关键。DCCT/EDIC研究证实，1型糖尿病患者早期强化血糖管理（A1C≈7%）相较常规治疗（A1C≈9%），对微血管并发症的有益影响会持续约10年，即“代谢记忆”效应。而GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的使用存在争议：该类药物可能轻微加重DR，快速降低A1C也可能导致病变初期恶化，但其也被发现与降低眼压、减少青光眼风险相关，因此需进一步开展长期随访研究，且在强化降糖治疗（如使用GLP-1RA）时需评估视网膜病变状态。（二）筛查规范

筛查需根据糖尿病类型和人群特点制定个体化方案，且无症状的威胁视力性视网膜病变也需及时识别。1型糖尿病患者应在发病5年后进行首次散瞳全面眼科检查，2型糖尿病患者确诊时即完成该检查；无病变且血糖达标者可1-2年筛查一次，存在任何程度DR者需至少每年复查，病变进展或威胁视力时需增加眼科检查频率。育龄期糖尿病患者计划妊娠或孕期需做好DR风险告知，孕前、孕早期完成眼科检查，根据病变程度每孕期监测直至产后1年，而妊娠期糖尿病患者孕期无需眼部检查。

视网膜摄影远程阅片、FDA批准的人工智能（AI）算法是适宜的筛查策略，目前AEYE-DS、EyeArt、LumineticsCore三款AI平台已获批，且多数保险覆盖，但异常结果需及时转诊至眼科进行全面检查，视网膜摄影不能替代散瞳全面眼科检查。（三）治疗方案

存在任何程度DME、中度及以上非增殖性DR或增殖性DR（PDR）者，需立即转诊至专业眼科医生。高风险PDR患者可采用全视网膜激光光凝治疗，降低视力丧失风险；玻璃体内抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）注射可作为PDR的替代治疗，也是中心累及型DME的一线治疗方案，若anti-VEGF治疗无效，黄斑局部/格栅光凝、玻璃体内皮质类固醇注射为合理选择。阿司匹林用于心血管保护并非DR的禁忌证，其不会增加视网膜出血风险。此外，非诺贝特可延缓血脂异常患者的DR进展，他汀类药物能降低威胁视力性DR的发生风险。（四）视觉康复

约12%的糖尿病成人存在不同程度视力损害，此类患者需接受视力康复综合评估，同时获得眼科支持教育和糖尿病自我管理教育，以减少视力丧失对日常生活、血糖控制的负面影响，缓解抑郁、焦虑等心理问题。糖尿病神经病变

糖尿病神经病变是一组异质性疾病，分为周围神经病变（DPN）和自主神经病变，前者以远端对称性多神经病变最常见，后者可累及心血管、胃肠道、泌尿生殖等多个系统，且该病变为排除性诊断，需排除中毒、维生素缺乏、甲减等非糖尿病病因。约50%的DPN无症状，但若未及时干预，易引发足部溃疡、截肢等严重后果，而自主神经病变若未妥善管理，会显著降低患者生活质量，甚至增加死亡率。（一）筛查规范

2型糖尿病患者确诊时、1型糖尿病患者发病5年后，需开始每年评估周围神经病变，评估内容包括病史采集，以及温度/针刺觉（小纤维功能）、128Hz音叉振动觉（大纤维功能）检查，且所有糖尿病患者需每年行10g单丝检查，识别足部溃疡和截肢高危人群。自主神经病变的筛查与周围神经病变同步，若存在其他微血管并发症需加强监测，筛查包括询问体位性头晕、早饱、勃起功能障碍等症状，检查体位性低血压、静息心动过速等体征。（二）诊断要点

DPN诊断以病史和简易临床检查为主，小纤维功能异常表现为疼痛、灼痛、麻木等感觉异常，大纤维功能异常可导致平衡障碍、保护性感觉丧失（LOPS），10g单丝联合至少一项其他神经检查异常可确诊LOPS；仅在临床表现不典型时，需行神经电生理、脊柱MRI等检查或转诊神经科。

自主神经病变中，心血管自主神经病变（CAN）可表现为静息心动过速、体位性低血压，是独立的死亡危险因素；胃肠道神经病变需排除药物、器质性疾病后诊断，胃轻瘫的金标准为固体食物胃排空闪烁扫描；泌尿生殖系统病变可引发勃起功能障碍、尿失禁等，反复尿路感染患者需评估膀胱功能。（三）治疗与管理

目前尚无逆转糖尿病神经损伤的特异性治疗，核心是通过综合管理预防病变发生、延缓进展。1型糖尿病患者优化血糖管理可有效预防DPN和CAN，2型糖尿病患者优化血糖管理可轻度延缓病变进展，同时控制体重、血压、血脂也能降低病变风险。针对痛性DPN，一线药物包括加巴喷丁类、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药和钠通道阻滞剂，联合用药可增强疗效；阿片类药物（包括曲马多）因存在成瘾、过量等严重风险，仅在特殊情况下使用，外用辣椒素、利多卡因贴剂可作为辅助治疗。

针对自主神经病变的对症治疗：体位性低血压需结合非药物措施（补盐、加压衣物）和药物（米多君、屈昔多巴）；胃轻瘫患者需调整饮食（小颗粒饮食）、停用影响胃肠动力的药物，严重者可使用甲氧氯普胺（避免长期使用）；勃起功能障碍可采用5型磷酸二酯酶抑制剂等干预手段。此外，运动可改善神经病变症状，减重手术、GLP-1RA对神经病变的影响仍需更多研究证实。糖尿病足部护理

糖尿病足部溃疡（DFU）、感染和截肢是糖尿病严重的致残、致死性并发症，由周围神经病变、外周动脉疾病（PAD）、足部畸形等多种因素共同引发，感染是导致下肢截肢的主要诱因。早期识别高危足部、开展预防性护理、及时干预溃疡和感染，是降低足部并发症发生率和死亡率的关键，同时需结合多学科协作，针对不同风险等级制定个体化管理方案。风险筛查与分层

所有糖尿病患者需至少每年进行全面足部评估，包括皮肤检查、足部畸形评估、神经学检查（10g单丝联合至少一项其他神经检查）和血管评估（下肢脉搏、毛细血管再充盈等）；存在感觉丧失、既往溃疡/截肢史者，每次就诊均需检查足部。同时需采集吸烟、视网膜病变、肾病等病史，吸烟是足部并发症的重要危险因素。

根据国际糖尿病足工作组风险分层标准，糖尿病足分为4个等级：0级（极低风险，无LOPS和PAD）每年筛查；1级（低风险，LOPS或PAD）每6-12个月筛查；2级（中度风险，LOPS合并PAD/足部畸形等）每3-6个月筛查；3级（高风险，LOPS/PAD合并既往溃疡、截肢、肾衰等）每1-3个月筛查。PAD筛查方面，50岁以上糖尿病患者需行无创动脉检查，正常者每5年复查，趾收缩压<30mmHg提示PAD且溃疡难以愈合。预防性护理

所有糖尿病患者均需接受足部自我护理教育，包括每日足部检查（借助镜子触诊/视诊）、皮肤保湿、避免自行处理嵌甲和老茧、不赤脚行走等；LOPS患者需加强教育，视力、肢体活动障碍者需由家属协助护理。高危人群（LOPS、足部畸形、PAD等）需使用定制治疗鞋，减少足底压力，降低溃疡发生风险。吸烟患者需接受戒烟辅导，转诊至足病专科医生进行长期预防性监护。此外，智能垫、智能鞋垫等数字技术可通过监测足部温度，早期识别溃疡先兆。并发症的治疗与管理

糖尿病足的治疗需遵循风险分层原则，低风险者以教育和自我护理为主，中、高风险者需转诊足病专科医生。对于足部溃疡，核心治疗原则包括溃疡减压、坏死组织清创、缺血伤口血运重建、感染控制和合适的局部敷料，若4周规范治疗后溃疡面积未减少50%，需考虑使用负压伤口治疗、皮肤替代物、局部氧疗等辅助治疗手段。

PAD合并DFU、感染或坏疽者，需紧急转诊血管科行血管造影和血运重建；感染的治疗需根据病情严重程度，及时行组织培养、影像学检查，脓肿需立即引流，坏死性软组织感染和湿性坏疽为外科急症，需紧急手术。夏科神经骨关节病表现为足部红肿、温热，需及时行X线检查，确诊后严格制动并转诊专科医生，必要时行手术重建。

降糖药物对足部并发症的影响存在差异：GLP-1RA可降低下肢截肢、DFU风险，司美格鲁肽还能改善PAD患者的行走能力；SGLT2抑制剂卡格列净与下肢截肢风险增加相关，若患者出现严重下肢并发症，需考虑停用。糖尿病患者发生重大下肢截肢后5年生存率显著降低，需加强血糖、心血管危险因素的综合管理，降低死亡风险。整体诊疗核心要点

本诊疗标准强调，糖尿病视网膜病变、神经病变和足部护理的防控是糖尿病综合管理的重要组成部分，血糖、血压、血脂的全程优化管控是预防和延缓三大并发症的基础，且需重视“代谢记忆”效应，早期开展强化降糖治疗。同时，个体化筛查是及时发现并发症的关键，需根据糖尿病类型、病程、并发症情况制定筛查频率和方案，AI技术、远程医疗