（2026年）跌倒、坠床、压疮日常防范及护理措施

跌倒、坠床、压疮日常防范及护理措施一、跌倒与坠床的日常防范及护理措施（一）高危人群识别跌倒与坠床的高危人群主要包括以下几类：年龄≥65岁的老年患者，此类人群平衡能力减退、反应迟缓，易发生跌倒；术后、产后或长期卧床后首次下床活动的患者，肢体肌力尚未恢复，体位改变时易出现体位性低血压；意识障碍、精神异常或认知功能减退的患者，无法准确判断环境风险，自我保护能力差；服用镇静催眠药、抗精神病药、降压药、降糖药等药物的患者，药物副作用可能导致头晕、嗜睡、体位性低血压；肢体活动障碍、平衡能力下降的患者，如脑卒中、脊髓损伤、骨关节疾病患者；视力或听力严重减退的患者，无法及时察觉环境中的障碍物或危险信号；贫血、低血压、低血糖等易引发晕厥的患者，突发的身体不适易导致跌倒。（二）日常防范措施1.环境管理保持病房地面清洁干燥，及时清除水渍、食物残渣、杂物等，拖地后设置“小心地滑”警示标识，待地面完全干燥后再撤去；病房走廊、卫生间、浴室等区域安装防滑扶手，卫生间内设置呼叫器及紧急拉绳，浴室配备防滑垫；床旁设置感应夜灯或低亮度常明灯，避免夜间光线昏暗导致患者起床时跌倒；患者床单位周围保持宽敞，避免摆放多余的物品（如床头柜过多、杂物堆积），确保患者下床活动时无障碍物；根据患者身高及病情调整病床高度，一般以患者坐起时双脚能平稳触及地面为宜，卧床时将病床调至最低位，降低坠床风险。2.风险评估与标识管理患者入院24小时内使用Morse跌倒风险评估量表完成首次评估，对分值≥45分的极高危患者、25-44分的高危患者重点关注；定期对患者进行再评估，高危患者每周评估1次，病情变化（如术后、更换药物、意识改变）时随时重新评估；对跌倒/坠床风险等级为中高危的患者，在床头、病历夹处悬挂“防跌倒/坠床”警示标识，提醒医护人员、家属及患者注意。3.健康教育指导向患者及家属详细讲解跌倒/坠床的危险因素、后果及防范要点，提高其安全意识；指导患者起床时遵循“三部曲”：平躺30秒适应体位变化，坐起30秒观察有无头晕、乏力，站立30秒确认无不适后再缓慢行走；告知患者如需如厕、饮水、翻身等协助时，及时按呼叫器呼叫医护人员，切勿自行起身；指导患者穿着合适的衣物，避免穿拖鞋、高跟鞋、过长大衣，选择鞋底防滑、合脚的布鞋或运动鞋；提醒家属避免让患者独自留室，尤其是高危患者，外出检查时需家属陪同。4.设施与物品管理确保病床床档功能完好，高危患者卧床时及时拉起床档（至少拉起同侧的两个床档），告知患者及家属床档的正确使用方法，禁止随意放下；呼叫器固定在患者随手可及的位置（如床头护栏上），定期检查呼叫器的电量及呼叫功能，确保正常使用；患者使用的轮椅、助行器等辅助器具，使用前检查其稳定性、轮子的防滑性，定期维护保养，指导患者正确使用；禁止患者将热水瓶、玻璃杯、剪刀等易碎、尖锐物品带上病床，防止坠床后造成二次伤害。5.人员巡视与照护加强对高危患者的巡视，常规每1-2小时巡视1次，夜间、凌晨、交接班等风险时段增加巡视频次，重点观察患者的意识状态、体位变化；对意识不清、躁动不安的患者，遵医嘱适当使用约束带（如腕部约束带、肩部约束带），约束时注意松紧适宜，避免影响血液循环，每2小时放松约束带1次，观察约束部位皮肤情况；交接班时重点交接患者的跌倒/坠床风险等级、防范措施落实情况及特殊注意事项，确保照护的连续性。（三）跌倒/坠床后的护理措施1.现场应急处理医护人员立即赶到现场，大声呼喊患者名字判断意识状态，同时检查呼吸、血压、脉搏等生命体征，快速查看患者有无外伤（如皮肤擦伤、关节肿胀、肢体畸形、出血等）；若患者怀疑有脊柱、髋关节、股骨等部位骨折，严禁随意搬动患者，保持患者原有体位，使用硬板、担架等转运工具，等待骨科医生到场处理；若患者出现伤口出血，立即用清洁纱布、毛巾或棉球按压止血，按压部位为伤口近心端，避免出血过多，同时抬高患肢（无骨折禁忌时）；安抚患者情绪，避免其过度紧张，告知家属不要惊慌，配合医护人员处理。2.病情评估与报告协助医生对患者进行全面评估，包括受伤部位的疼痛程度、活动受限情况、有无头痛、恶心、呕吐等颅内损伤症状，必要时协助完成X线、CT等检查；按照医院不良事件报告制度，在24小时内通过不良事件上报系统上报事件经过、患者伤情及处理措施，同时向护士长、科主任口头汇报；详细记录事件发生的时间、地点、诱因、患者的具体伤情、处理过程及病情变化，确保记录客观、准确、完整，与医生的病程记录保持一致。3.后续护理干预根据患者的伤情采取针对性护理措施：皮肤擦伤者用碘伏消毒伤口，保持创面干燥；关节扭伤者抬高患肢，24小时内冷敷、24小时后热敷，遵医嘱使用活血化瘀药物；骨折患者遵医嘱进行患肢制动、牵引，观察患肢血液循环及感觉运动情况；密切观察患者病情变化，尤其是意识、瞳孔、生命体征，每1-2小时监测1次，如有异常（如意识模糊、头痛加重、血压下降）及时报告医生；对患者及家属进行心理疏导，缓解其恐惧、自责情绪，鼓励患者积极配合治疗与护理；重新评估患者的跌倒/坠床风险等级，调整防范措施，如增加巡视频次、更换辅助器具、调整药物剂量等，避免再次发生不良事件。二、压疮的日常防范及护理措施（一）高危人群识别压疮的高危人群主要包括以下几类：长期卧床或活动能力完全受限的患者，如脑卒中、脊髓损伤、重型颅脑损伤、骨折术后需长期制动的患者；营养不良患者，如低蛋白血症、贫血、恶病质、进食困难的患者，皮肤组织修复能力差；水肿患者，如心力衰竭、肾功能不全、肝硬化导致全身或局部水肿的患者，皮肤弹性差，血液循环不良；大小便失禁患者，皮肤长期受尿液、粪便的刺激，局部皮肤酸碱度改变，易发生破损；老年患者，皮肤萎缩、弹性减退、感觉迟钝，对压力的敏感性降低；发热、多汗患者，皮肤长期处于潮湿状态，易发生摩擦损伤；使用镇静剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的患者，皮肤抵抗力下降，愈合能力减弱。（二）日常防范措施1.体位管理与减压定时为患者翻身，一般每2小时翻身1次，对于极度消瘦、水肿的患者每1小时翻身1次，翻身时采用“轴式翻身法”，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤与床面摩擦；侧卧位时将患者身体与床面呈30°角，用软枕支撑背部、髋部、腿部，避免骨突部位直接受压；仰卧位时在足跟、骶尾部放置减压垫，抬高床头时角度不超过30°，防止患者下滑导致骶尾部受压；为长期卧床患者使用减压设施，如气垫床（交替式或波动式）、减压床垫、足跟保护套、骶尾部减压贴等，分散局部压力；鼓励患者在床上进行主动或被动活动，如抬臀运动（每2小时1次，每次5-10分钟）、肢体屈伸运动，促进血液循环，减少局部受压时间。2.皮肤清洁与护理每日用温水（38-40℃）清洁患者皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂，清洁时动作轻柔，用柔软的毛巾轻轻拍干，避免摩擦；对于多汗、大小便失禁的患者，及时更换潮湿的衣物、床单、尿垫，保持皮肤清洁干燥，可使用皮肤保护剂（如鞣酸软膏）涂抹肛周、会阴部皮肤，减少排泄物刺激；定期检查患者皮肤情况，重点查看骶尾部、足跟、髋部、肩胛部、耳廓等骨突部位，观察皮肤有无发红、破损、水疱等异常，发现问题及时处理；对于皮肤干燥的患者，可适当使用无刺激性的润肤乳涂抹皮肤，保持皮肤湿润，防止干裂。3.营养支持干预评估患者的营养状况，使用营养风险筛查量表（NRS2002）判断营养风险，对存在营养风险的患者制定个性化饮食计划；鼓励患者多摄入高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，以增强皮肤的抵抗力和修复能力；对于进食困难的患者，遵医嘱给予鼻饲流质饮食、肠内营养制剂，必要时给予肠外营养支持（如输注白蛋白、血浆、复方氨基酸）；定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等指标，了解营养状况改善情况，及时调整营养方案。4.风险评估与标识管理患者入院时使用Braden压疮风险评估量表完成首次评估，对得分≤12分的极高危患者、13-14分的高危患者重点管理；高危患者每周评估1次，病情变化（如术后、意识改变、营养状况恶化）时随时评估；对压疮风险等级为中高危的患者，在床头悬挂“防压疮”警示标识，提醒医护人员及家属加强皮肤护理。5.环境与床单位管理保持病房内温度在22-24℃、湿度在50%-60%，避免温度过高导致患者出汗过多；床单位保持平整、干燥、无碎屑，定期更换床单、被套，更换时避免拖、拉患者皮肤；避免患者直接接触金属床栏、硬物，可在床栏处包裹软布，防止皮肤受压或划伤；禁止使用破损的尿垫、床单，防止摩擦损伤皮肤。（三）不同分期压疮的护理措施1.Ⅰ期压疮（淤血红润期）此期表现为局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色仍未恢复正常，皮肤完整性未被破坏。立即解除局部受压，增加翻身频次至每1小时1次，使用减压垫、气垫床等分散压力；保持局部皮肤清洁干燥，避免摩擦、潮湿刺激，可使用透明贴或泡沫减压贴覆盖受压部位，保护皮肤并促进血液循环；加强营养支持，增加高蛋白、维生素的摄入，改善皮肤营养状况；向患者及家属讲解压疮的发展过程及防范要点，提高其自我护理意识。2.Ⅱ期压疮（炎性浸润期）此期表现为皮肤表面出现水疱、破溃，表皮脱落，形成浅层溃疡，创面有淡黄色渗出液，皮肤完整性已被破坏。保护创面，避免水疱破裂，若水疱直径>2cm，在无菌操作下用注射器抽出疱内液体（保留疱皮），然后用无菌纱布或水胶体敷料覆盖；避免创面继续受压，使用气垫床或减压床垫，翻身时动作轻柔，防止创面摩擦；定期更换敷料，每2-3天更换1次，观察创面渗出情况，若敷料渗湿及时更换；遵医嘱使用抗生素预防感染，加强营养支持，必要时输注白蛋白，促进创面愈合。3.Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）此期表现为溃疡深达皮下组织，可见脂肪层，创面有黄色渗出液或坏死组织，疼痛明显。彻底清除创面的坏死组织和渗出液，采用外科清创（如剪刀、镊子清除坏死组织）或酶解清创（使用胶原酶软膏）的方法，保持创面清洁；根据创面情况选择合适的敷料：渗出液较多时使用藻酸盐敷料吸收渗出液，渗出液减少后使用水胶体敷料促进肉芽组织生长；每1-2天更换1次敷料，观察创面愈合情况，若出现红肿、渗液增多、异味等感染征象及时报告医生；加强营养支持，给予高蛋白、高热量饮食，纠正低蛋白血症，提高机体抵抗力；保持床单位整洁干燥，避免创面污染，指导患者家属协助做好皮肤护理。4.Ⅳ期压疮（深度溃疡期）此期表现为溃疡深达肌肉、骨骼或关节，创面有大量坏死组织、脓液，可伴有窦道、潜行，患者可能出现发热、白细胞升高等全身感染症状。遵医嘱进行彻底清创，去除坏死组织、窦道内的分泌物，必要时进行手术清创（如削痂术、皮瓣移植