医保局约谈工作制度

PAGE医保局约谈工作制度一、总则（一）目的为规范医保局约谈工作，加强医保基金监管，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，根据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医保局对定点医药机构、医保经办机构、参保单位及参保人员等相关主体开展的约谈工作。（三）基本原则1.依法依规原则：约谈工作严格遵循国家法律法规、医保政策及相关行业规范，确保约谈程序合法、依据充分。2.客观公正原则：以事实为依据，全面、客观地调查了解情况，公正地开展约谈，不偏袒任何一方。3.教育引导原则：通过约谈，促使被约谈方认识问题，积极整改，增强法治意识和责任意识，规范医保服务行为。4.高效便民原则：在保证约谈效果的前提下，简化工作流程，提高工作效率，减少对被约谈方正常工作的影响。二、约谈主体与对象（一）约谈主体医保局负责组织实施约谈工作，根据工作需要可成立约谈工作小组，明确小组成员职责分工。（二）约谈对象1.定点医药机构：包括定点医疗机构、定点零售药店等，在医保服务过程中存在违规行为或可能存在违规风险的。2.医保经办机构：在医保业务经办过程中出现问题，影响医保基金安全或参保人员权益的。3.参保单位：存在少报、漏报参保人数，虚报、瞒报工资总额等影响医保基金征缴情况的。4.参保人员：涉嫌骗取医保基金等违规行为的。三、约谈情形（一）定点医药机构1.医保服务行为存在违规，如挂床住院、分解住院、过度医疗、不合理收费、串换药品或诊疗项目等。2.医保基金使用数据异常，如费用增长率过高、医保目录外费用占比异常等。3.接到医保违规举报投诉，需要进一步核实情况的。4.医保局根据日常监管发现的问题线索，认为有必要进行约谈的其他情形。（二）医保经办机构1.医保业务经办流程不规范，导致参保人员医保待遇无法正常享受或出现差错的。2.医保基金财务管理制度执行不到位，存在基金安全隐患的。3.对定点医药机构的费用审核、结算等工作存在失误，影响医保基金合理支付的。4.其他违反医保经办相关规定，需要约谈整改的情况。（三）参保单位1.未按时足额缴纳医保费，经催缴仍未改正的。2.申报医保缴费基数不实，造成医保基金少征的。3.协助参保人员骗取医保待遇等违规行为的。（四）参保人员1.冒用他人身份就医、购药，骗取医保基金的。2.伪造、变造医疗文书、票据等骗取医保报销的。3.超量开药、倒卖药品等违规行为的。四、约谈程序（一）约谈准备1.确定约谈对象：根据日常监管、举报投诉等情况，筛选确定需要约谈的对象，并提前向被约谈方发出《约谈通知书》，告知约谈的事由、时间、地点、参加人员等信息。2.收集资料：约谈工作小组成员提前收集与约谈事项相关的医保政策文件、业务数据、检查记录、举报线索等资料，进行分析研究，为约谈做好充分准备。3.制定约谈提纲：根据收集的资料和约谈目的，制定详细的约谈提纲，明确约谈重点问题、询问方式及需要了解的关键信息等。（二）约谈实施1.开场介绍：约谈开始时，由医保局工作人员介绍约谈的目的、依据、程序以及约谈工作小组成员。2.说明情况：向被约谈方通报已掌握的相关情况，要求被约谈方就涉及的问题进行说明解释，并提供相关证据材料。3.询问交流：按照约谈提纲，对重点问题进行询问，与被约谈方进行充分的交流沟通，听取其陈述、申辩意见。在询问过程中，工作人员应做好记录，记录内容包括时间、地点、询问人、被询问人、询问内容及回答要点等。4.提出要求：根据约谈情况，向被约谈方指出存在的问题，提出整改要求和期限，并明确整改的标准和措施。要求被约谈方对整改情况进行书面报告。（三）约谈记录1.约谈过程中，安排专人负责记录，记录应客观、准确、完整，能够真实反映约谈的全过程。2.约谈记录可以采用文字记录、录音、录像等方式进行，但以文字记录为主。记录完成后，由被约谈方签字确认。如被约谈方拒绝签字，应在记录中注明情况，并由两名以上约谈工作人员签字证明。（四）约谈结束1.约谈结束后，医保局工作人员对约谈情况进行总结，整理约谈记录和相关资料，形成约谈报告。2.约谈报告应包括约谈基本情况、被约谈方陈述意见、发现的问题、整改要求及下一步工作计划等内容。五、整改落实（一）整改要求1.被约谈方应根据约谈提出的问题和整改要求，制定详细的整改方案，明确整改措施、责任人员和整改期限。2.整改方案应在规定时间内报送医保局，经审核同意后组织实施。（二）整改监督1.医保局对被约谈方的整改情况进行跟踪监督，定期了解整改进展情况，督促整改措施落实到位。2.在整改期限内，被约谈方应定期向医保局报送整改工作进展情况报告，直至整改完成。（三）整改验收1.整改期限届满后，被约谈方应向医保局提交整改报告，并申请整改验收。2.医保局组织对整改情况进行验收，可通过实地检查、查阅资料、数据比对等方式，核实整改效果。对整改不到位的，要求被约谈方继续整改，直至达到要求。六、结果运用（一）对定点医药机构的结果运用1.将约谈及整改情况纳入定点医药机构年度考核内容，与医保服务协议续签、费用结算、医保基金支付等挂钩。2.对违规情节较轻的，给予警告、限期整改等处理；对违规情节严重的，暂停医保服务协议、扣减医保费用、取消定点资格等，并依法依规追究相关责任人员的责任。（二）对医保经办机构的结果运用1.将约谈及整改情况作为医保经办机构内部考核的重要依据，对相关责任人进行问责。2.对整改不力，影响医保基金安全和参保人员权益的，采取通报批评、调整岗位、扣减绩效等措施。（三）对参保单位的结果运用1.将参保单位约谈及整改情况与医保缴费基数核定、医保待遇调整等挂钩。2.对存在违规行为的参保单位，责令补缴医保费、加收滞纳金，并依法依规进行处罚。（四）对参保人员的结果运用1.对涉嫌骗取医保基金的参保人员，追回骗取的医保基金，并处以罚款；情节严重的，依法追究刑事责任。2.将参保人员违规行为记录在个人医保信用档案中，作为今后医保待遇享受的参考依据。七、保密规定（一）保密内容1.在约谈工作过程中涉及的医保业务数据、举报线索、被约谈方商业秘密及个人隐私等信息，均属于保密范围。2.约谈记录、约谈报告等工作资料，未经批准不得对外泄露。（二）保密措施1.参与约谈工作的人员应签订保密承诺书，明确保密责任。2