医院感染暴发及处理管理制度

医院感染暴发及处理管理制度第一章总则第一条为规范医院感染暴发的识别、报告、调查、控制和处置流程，快速有效遏制感染扩散，保障患者、医务人员身体健康和生命安全，维护医疗秩序，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关法律法规、规章及行业标准，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度适用于本院各临床科室、医技科室、手术室、ICU、供应室、后勤保障等所有部门，以及所有在岗医务人员、进修人员、实习人员、保洁人员、陪护人员及就诊患者，覆盖医院感染暴发预防、识别、报告、调查、控制、处置及后续改进的全流程。第三条核心原则：坚持“预防为主、早发现、早报告、早隔离、早处置”的原则，实行属地管理、分级报告、全程管控，做到科学防控、快速响应、责任到人，最大限度降低医院感染暴发造成的危害，防范重大公共卫生风险。第四条本制度由医院感染管理科（以下简称“院感科”）负责解释、修订与监督执行，各科室严格遵照执行，定期开展自查自纠和培训演练，确保制度落地见效；医院感染管理委员会负责统筹协调医院感染暴发处置中的重大事项。第二章医院感染暴发的定义与分级第五条相关定义医院感染：指患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。特殊病原体医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。第六条分级标准（结合法规要求，结合本院实际划分）一般医院感染暴发：短时间内发生3-4例同种同源医院感染病例，未造成患者死亡、人身损害后果，未扩散至其他科室。较大医院感染暴发：短时间内发生5例及以上同种同源医院感染病例；或由于医院感染暴发直接导致患者死亡；或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。重大医院感染暴发：短时间内发生10例以上医院感染暴发；或发生特殊病原体、新发病原体的医院感染；或可能造成重大公共影响、严重后果的医院感染暴发。第三章组织与职责第七条医院感染管理委员会职责统筹推进医院感染暴发预防与处置工作，审议医院感染暴发应急预案、防控措施及重大处置方案；研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；协调各科室、各部门联动配合，解决感染暴发处置中的重大问题，保障人力、物资、技术等资源供应；审核医院感染暴发调查处置报告，督促落实后续整改措施，总结经验教训。第八条院感科职责负责本制度的制定、修订、宣贯与日常监督检查，建立医院感染暴发监测体系，开展常态化医院感染监测，及时识别疑似感染暴发和感染暴发苗头；负责医院感染暴发的报告、调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；组织开展医院感染暴发应急处置培训和演练，提升医务人员应急处置能力；负责感染暴发相关资料的收集、整理、归档，及时向医院感染管理委员会及上级卫生行政部门、疾病预防控制机构上报相关信息；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导，防范感染暴发风险；参与抗菌药物临床应用的管理工作，监测耐药菌情况，防范耐药菌相关感染暴发。第九条临床及相关科室职责严格执行医院感染防控各项规章制度和技术规范，落实手卫生、消毒灭菌、隔离防护等防控措施，加强对患者及陪护人员的感染防控宣教；医务人员发现疑似医院感染病例、疑似感染暴发或感染暴发苗头时，立即上报科室负责人及院感科；配合院感科开展感染暴发调查、采样检测、防控处置等工作，落实隔离、消毒、医疗废物规范处理等措施；组织本科室医务人员学习本制度及相关知识，开展科室内部感染防控自查，及时整改存在的隐患；严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，确保进入人体组织、无菌器官的医疗器械达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的达到消毒水平，有创操作器具一用一灭菌。第十条医务人员职责严格遵守医院感染防控各项操作规范，规范执行手卫生、无菌操作、隔离防护等措施，减少感染传播风险；及时识别分管患者的医院感染症状、体征，发现疑似医院感染病例，立即上报科室护士长/主任及院感科；配合院感科开展感染暴发调查、采样、防控等工作，如实提供患者诊疗、护理相关信息；积极参加医院感染暴发应急培训和演练，主动学习感染防控知识，提升应急处置能力；落实医务人员职业卫生防护措施，正确使用防护物品，保障自身职业健康。第十一条后勤保障、供应室等部门职责负责感染暴发处置所需防控物资（口罩、防护服、消毒剂、采样工具等）的储备、供应，确保物资充足、合格；负责医院环境、医疗废物、污水处理等工作的规范管理，落实清洁、消毒、灭菌措施，阻断感染传播途径；配合院感科开展环境采样、消毒效果监测等工作，及时整改环境防控中的隐患；严格管理消毒药械和一次性医疗器械、器具，确保符合国家有关规定，一次性医疗器械、器具不得重复使用。第四章预防与监测第十二条常态化预防措施各科室严格落实手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性，重点加强接触患者前后、无菌操作前后、接触患者体液分泌物后等关键环节的手卫生；规范开展医疗器械、器具、环境的清洁、消毒、灭菌工作，定期开展消毒效果监测，确保达到规定标准；严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，对感染患者采取相应的隔离措施，避免交叉感染；加强抗菌药物临床合理应用管理，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物，监测耐药菌流行趋势，防范耐药菌感染暴发；加强对患者、陪护人员的感染防控宣教，引导其配合落实防控措施，减少感染传播风险；定期开展医院感染防控自查，及时发现并整改防控隐患，重点排查重点科室（ICU、手术室、新生儿科、血液透析室等）、重点环节、重点人群的感染风险。第十三条监测与预警院感科建立医院感染暴发监测体系，依托医院感染监测系统，对全院医院感染病例进行实时监测、统计分析，重点监测重点科室、重点感染类型（如呼吸道感染、手术部位感染、泌尿道感染等）；各科室指定专人负责本科室医院感染病例的上报工作，及时将疑似医院感染病例、确诊病例上报院感科，不得迟报、漏报、瞒报；院感科对监测数据进行定期分析，当发现某一科室、某一时间段内，同种感染病例数量异常增多，或出现疑似感染暴发苗头时，立即发出预警，通知相关科室开展自查，并介入调查；建立医院感染病例诊断审核制度，按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施预防与控制措施。第五章识别与报告第十四条识别标准疑似医院感染暴发：同一科室、短时间内（通常72小时内）出现3例及以上临床症状相似、可能存在共同感染源或感染途径的感染病例；医院感染暴发：经院感科调查核实，确认同一科室、短时间内出现3例及以上同种同源感染病例（即病原体种类、基因型一致，或存在明确共同感染源、感染途径）；医务人员发现上述情况，或发现特殊病原体、新发病原体感染病例，立即判断为疑似感染暴发，启动上报流程。第十五条报告流程与时限初始报告：医务人员发现疑似医院感染暴发或感染暴发苗头时，立即向科室负责人及院感科上报（可通过电话、工作群、书面报告等方式），上报时间不得超过2小时；核实报告：院感科接到报告后，立即组织人员开展调查核实，确认是否为医院感染暴发及暴发级别，核实后1小时内上报医院感染管理委员会及医院主要负责人；分级上报：

（1）一般医院感染暴发：核实后24小时内，由院感科上报属地县级卫生行政部门及疾病预防控制机构；

（2）较大医院感染暴发：核实后12小时内，上报属地县级卫生行政部门及疾病预防控制机构，县级卫生行政部门确认后24小时内逐级上报至省级卫生行政部门；

（3）重大医院感染暴发：核实后2小时内，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求，上报属地县级卫生行政部门及疾病预防控制机构，县级卫生行政部门确认后2小时内逐级上报至省级卫生行政部门及国家卫生健康委；

（4）发生法定传染病相关医院感染暴发的，同时按照《中华人民共和国传染病防治法》规定上报传染病相关信息。

报告内容：包括感染暴发发生的时间、地点、感染病例数量及分布、患者基本信息、临床症状、疑似病原体、可能的感染源及感染途径、已采取的措施、报告人及联系方式等，后续根据调查进展补充完善报告内容。第十六条报告要求严格按照时限要求上报，不得迟报、漏报、瞒报、谎报，严禁授意他人瞒报、缓报和谎报；报告内容需真实、准确、完整，不得隐瞒相关信息；各科室、各医务人员不得擅自对外发布医院感染暴发相关信息，如需发布，由医院统一对外发布。第六章调查与处置第十七条调查流程成立调查小组：医院感染暴发确认后，由医院感染管理委员会牵头，院感科为主，联合临床科室、检验科、后勤保障等部门组成调查小组，明确分工，开展调查；重大、较大感染暴发，配合上级卫生行政部门、疾病预防控制机构开展调查。现场调查：调查小组深入感染暴发科室，开展现场勘查，了解科室布局、诊疗流程、消毒灭菌情况、医务人员操作规范、患者及陪护人员活动情况等；病例调查：对所有感染病例、疑似病例进行个案调查，详细记录患者基本信息、发病时间、临床症状、诊疗过程、接触史、暴露史等，明确病例之间的关联；采样检测：对感染病例的血液、痰液、尿液、粪便等标本，以及科室环境、医疗器械、医务人员手等进行采样，送检验科或第三方检测机构进行病原体检测，明确病原体种类、基因型，确定感染源和感染途径；原因分析：结合调查结果、检测报告，分析感染暴发的原因（如消毒灭菌不到位、手卫生不规范、隔离措施落实不力、医疗器械污染、环境因素等），明确责任主体和薄弱环节。第十八条处置措施（核心是控制感染源、阻断传播途径、保护易感人群）感染源控制：

（1）对感染病例、疑似病例立即采取隔离措施（如单间隔离、集中隔离），避免与其他患者接触，减少感染传播；

（2）对感染病例进行规范治疗，控制病情发展，减少病原体排出；

（3）对医务人员中发生感染的，立即暂停工作，进行隔离治疗，待康复后经院感科评估合格，方可恢复工作；

（4）对可能的感染源（如污染的医疗器械、环境、物品等）进行彻底消毒、灭菌或销毁。

传播途径阻断：

（1）加强科室环境清洁消毒，重点对患者接触的物体表面、地面、空气等进行高频次消毒，必要时进行终末消毒；

（2）规范医疗器械、器具的清洁、消毒、灭菌流程，对污染的医疗器械立即进行灭菌处理，不合格的严禁使用；

（3）强化医务人员手卫生，要求医务人员在接触患者、操作前后严格执行手卫生，必要时佩戴手套、口罩、防护服等防护用品；

（4）限制感染暴发科室的人员流动，禁止无关人员进入，减少交叉感染风险；暂停科室非必要的诊疗操作，必要时关闭相关病区。

易感人群保护：

（1）对感染暴发科室的其他患者进行密切监测，每日观察有无感染症状，及时发现疑似病例；

（2）对易感人群（如老年人、免疫力低下患者、新生儿等）采取针对性防护措施，必要时进行预防性用药（需严格遵循医嘱）；

（3）加强医务人员职业防护，根据感染病原体传播途径，佩戴合适的防护用品，避免医务人员感染。

后续处置：

（1）感染暴发得到控制后，调查小组对处置效果进行评估，确认无新发病例、感染源已消除、传播途径已阻断后，方可解除隔离、恢复科室正常诊疗秩序；

（2）对感染暴发相关的医疗废物、污染物进行规范处置，防止二次污染；

（3）完善相关记录，包括调查记录、处置记录、检测报告等，归档留存，确保可追溯。第七章应急演练与培训第十九条应急演练：医院每年度至少开展1次医院感染暴发应急演练，重点演练感染识别、报告、调查、隔离、消毒等环节，模拟不同级别、不同类型的感染暴发场景，提升各部门、各医务人员的应急联动能力和处置能力；演练后及时总结经验教训，完善应急预案和处置流程。第二十条培训教育：院感科定期组织全院医务人员开展医院感染暴发相关培训，内容包括本制度、感染识别、报告流程、防控措施、应急处置、防护技能等；新员工、进修人员、实习人员入职/上岗前必须接受培训，考核合格后方可开展工作；每年至少开展1次感染防控警示教育，提升医务人员感染防控意识和责任意识。第八章监督检查与问责第二十一条监督检查：院感科定期对各科室医院感染暴发预防、监测、报告、处置等工作进行监督检查，重点排查防控隐患，对发现的问题，责令限期整改，逾期未整改或整改不到位的，予以通报批评；定期委托具备资质的机构进行感染防控合规评估，确保符合相关标准要求。第二十二条问责机制：对违反本制度规定，有下列行为之一的，视情节轻重，对相关科室及责任人予以通报批评、绩效考核扣分、降职、调离岗位等处分；造成严重后果（如患者死亡、重大公共卫生影响、感染扩散等）的，依法追究相关人员责任；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理：

（1）未落实感染防控措施，导致医院感染暴发的；

（2）发现疑似医院感染暴发、感染暴发苗头，未及时上报或迟报、漏报、瞒报、谎报的；

（3）拒绝配合感染暴发调查、处置工作，或提供虚假信息的；