燃气、供排水管线交底申请表

燃气、供排水管线交底申请表申请人（单位）：________________________申请日期：______年____月____日项目名称________________________________________________施工单位________________________________________________资质等级________________________________施工地址________________________________________________________施工范围________________________________________________________施工工期自______年____月____日至______年____月____日计划交底时间______年____月____日______时交底管线类型

□燃气管线□供水管线□排水管线□其他________（可多选）

管线基本信息管线规格（管径/压力等级）________________________________管线材质管线埋深/架设高度________________________________管线走向管线使用年限________________________________管线权属单位施工负责人________________联系电话________________现场联系人________________联系电话________________交底需求说明

________________________________________________________

________________________________________________________

（说明交底重点、施工中可能影响管线安全的环节及相关需求）

相关附件

□施工图纸（含管线1:1000总平面图、横断面图）□施工方案□管线保护方案□应急预案□其他________

附件份数：______份申请人（单位）意见

本人（单位）确认上述信息真实有效，已明确管线交底相关要求，承诺施工中严格遵守管线保护规定，接受交底指导。

申请人（签字）：________________单位（盖章）：________________日期：______年____月____日

管线权属单位意见

□同意交底，将在约定时间安排专人提供管线准确资料及现场交底指导。

□需补充相关材料（具体：________________________），补充后重新申请。

经办人（签字）：________________单位（盖章）：________________日期：______年____月____日

交底实施情况

交底时间：______年____月____日______时交底地点：________________交底内容：________________________________________________________

交底人（权属单位）：________________接收人（施工单位）：________________

备注：________________________________________________________

监管部门意见（如需）

经办人（签字）：________________单位（盖章）：________________日期：______年____月____日

注意事项：1.本申请表需如实填写，相关附件需齐全有效，严禁虚假申报；2.施工作业前必须完成管线交底，未交底或交底不清严禁开工；