基于营卫不和理论论治老年性失眠

基于营卫不和理论论治老年性失眠摘要：老年性失眠是在现代社会常见且多发，此病严重影响到了老年人的日常生活。对于老年人来说，夜晚不能安然入睡，休养生息，白天就会，昏昏欲睡，无精打采。对于老年性失眠的治疗，中医经典《黄帝内经》一书中多有广博而深刻的阐述，这些内容对后世认识及治疗此疾具有广泛深远的指导意义，其中就营卫不和所致之失眠载有很多明示。本文依据《黄帝内经》等中医经典就临床常见老年性失眠之疾，在其与天地阴阳，人身阴阳及营卫之间的关系方面试做浅要分析及例证。关键词：老年性失眠阴阳营卫失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,其主要表现为睡眠时间、深度不足,轻者常见入睡困难，时睡时醒,或醒后难再入睡,重者多会彻夜不寐。长期失眠会影响病人身心健康、生活质量及工作。中医经典《黄帝内经》指出，睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。天有昼夜，人有卧起，人与天地相合，与日月相参，睡眠是天人合一整体关联的一种反映。高质量的睡眠使人昼精夜瞑，合于阴阳。一般情况下，一般情况下，年老之人睡眠时长减少且睡眠时相提前。若睡眠活动能基本适应昼夜节律之变化，并且能够使人保持昼精夜瞑之状态，则睡眠为基本正常；若睡眠出现明显失合于昼夜变化，严重影响到人体昼精夜瞑的状态时，于此则应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（《伤寒论》），以期复常，合于阴阳。本文就跟师临证和学习中，失眠发生的病机及治疗，进行分析和讨论。1.营卫不和型失眠1.1病因病机《灵枢·营卫生会第十八》质朴简奥的指出：人食谷入于胃，化生而行至肺，全身脏腑都依赖于此气。其气之清者为营气，而相对浊者为卫气，营行于脉中，卫游于脉外，营周不休，运行五十度而复大会。阴阳相贯，如环之无端。其中卫气行于阴为二十五度，行于阳亦为二十五度，分为昼夜。……如是无已，与天地同纪。年老之人夜不能寐，而年轻力壮之人昼精夜瞑，因年壮之人气血旺盛，筋骨隆盛，肌肉满壮，气运行的道路通畅，荣卫运行不失常，所以白天精神饱满夜晚安然入睡。年老之人气血衰，形体衰弱，气运行的道路艰涩，五脏之气亦相搏，其营气衰少，同时卫气内伐，所以白天没精神而夜不得眠。此外，在《灵枢·邪客第七十一》提示：来源于胃中谷物的营气，精专稠厚，化为血脉，荣养四肢百骸，五脏六腑。同源而生的卫气，其性慓悍滑利，游行于四肢及皮肤之间，动而不休。白天游行于阳，夜晚而行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑。根据上述提示，可知，此类失眠源于营卫不和，进一步明确是营卫弱致使营卫不和。对于此类失眠的治疗，首先要确定虚则补之的原则。1.2验案举隅病例一2019年3月4日普内科姓名，陈某某性别，女年龄，50岁职业，不详主诉：失眠3月，加重1周。病史：患者近3月来出现失眠，未予重视故未求诊，于近1周感觉明显加重。伴见胃脘胀闷不舒。时有头晕，偶见左半身腰腿困乏。月经近半年不规律，时先期而至，一月两行。大便排出困难。舌有裂纹且深、多，舌色偏青灰，脉沉细，左伏时隐不现，弱甚。按其尺肤冰。诊为失眠病：脾胃虚弱证。治以补益安神法，方拟当归四逆汤加减，处方：当归20克桂枝15克生白芍15克辽细辛10克川木通10克姜半夏15克干姜15克炙甘草10克大枣5枚厚朴10克党参10克吴茱萸10克肉苁蓉10克杜仲10克六剂。水煎服，日一剂。嘱饮食宜软、烂、熟、温为佳，避免生、冷食物。并嘱煎药后药渣以泡脚。二诊：2019年3月8日普内科上药服四剂后失眠大减，胃胀好转，纳便均可。脉稍缓和有力。前方奏效，效不更方，续方4剂。饮食及调理同前方。三诊，2019年3月12日普内科服药六剂后失眠、胃胀均消失。余症皆愈，安和无恙。按：前述《灵枢·营卫生会第十八》提出指导性见解，指出脾胃乃营卫生化之源，生化常则营卫调和，故睡眠无恙。本案患者夜寐欠佳，伴见中焦脾胃虚弱症象，究其缘由，盖营卫虚，而营卫虚本于其源孱弱。故本案中王教授循经旨处汤药以内服，嘱药渣以外用。以期内培营卫之源，外疏营卫之道。内服入胃直达本源而源充，外用局部直接吸收而道通。双管齐下，以复营卫出入升降之机，营卫和则睡眠安。故能收一剂知二剂已之功。病例二2019年5月16日普内科姓名，王某某性别，女年龄，60岁职业，不详主诉：失眠2月，加重10天。病史：患者睡眠轻浅，凌晨三四点即醒，醒后难再眠。患者平素纳呆，大便略偏干，二到三日一行。患者自觉乏力。按其脉来沉缓弱。尺肤凉。诊为失眠病：脾胃虚弱证。治宜扶培中土，调和营卫。方拟当归四逆汤加减。处方：当归20克肉桂20克生白芍20克辽细辛10克木通5克吴茱萸10克花椒5克炮姜20克党参15克白术30克甘草15克大枣5枚6剂。水煎服，日一剂。嘱饮食宜软、烂、熟、温为佳，避免生、冷食物。并嘱煎药后药渣以泡脚二诊：2019年5月12日普内科上药服后失眠改善显著，胃口好转，纳便均可。整个人精神饱满。脉稍缓和有力。前方效显，继以前方，续方6剂。饮食及调理同前方。按：《素问·痹论第四十三》指出：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑……。卫者，水谷之悍气也，……。逆其气则病，从其气则愈。”营卫出于胃中谷气，运行不休，周行而不殆，相贯无端。与天地同纪，天人相应，天人和一，昼劳夜卧，昼精夜瞑，是为合道。本案病人现失眠一症，伴见中焦羸弱之象。多因营卫禀受亏虚，生化乏源。欲复其常必先使其源充。王教授处方重点扶培其营卫生化之源，理其中土而养形神，是为谨守病机，挈其要领，故效果可喜。1.3小结上述病案均现失眠一症，相关处方均以当归四逆汤为主（即以桂枝汤为基），稍作分析即悟以调和营卫而收安寐之功。笔者认为，王教授的上述临床诊疗是与经旨相契合，临证处方多以甘温当归伍桂枝芍药甘草大枣以“补其不足”；辛温之细辛配辛平之通草“以通其道”。“阴阳已通，其卧立至”（《灵枢·邪客第七十一》）。故能效如桴鼓，应手而愈。2.卫行失常型失眠2.1病因病机《灵枢·大惑论第八十》提出：人不能于夜晚入睡，是因为卫气不能正常入于阴，总是留在阳，留在阳则阳气盛满，阳气盛满则阳跷充盛；不能正常入于阴则阴气虚，所以夜不能寐。《灵枢·邪客第七十一》讲：厥逆之气入客人体五脏六腑，因而卫气独卫其外，行于阳，不能正常入于阴。行于阳则阳气盛满，阳气盛满则阳跷陷；不能正常入于阴，阴虚，所以不能入睡。由以上理论阐释可知，此类失眠源于人体阴阳不和，故而卫行失常。故治疗该病应复卫行之常。在临床跟师过程中，笔者常见王教授从少阴病入手而调治此类不寐多效显，如下。2.2验案举隅病例一2017年10月12日普内科姓名，李早成性别，男年龄，68岁职业，不详主诉：失眠3月余，加重1周。病史：患者近3月夜不能眠，近1周剧。伴见右下肢静脉曲张，时右下肢肿，感觉下肢筋疼。心急心慌，怕冷，易感冒，平素食欲不振，二便可。曾诊断有气管炎，舌苔厚。诊为失眠病：脾肾虚寒证。治宜温补脾肾。方拟真武汤加减，处方：茯苓20克生白术20克生白芍30克姜半夏40克炮姜20克制川乌15克（先煎两小时）厚朴10克桂枝15克炙甘草15克6剂，水煎服，日一剂。嘱饮食宜软、烂、熟、温为佳，避免生、冷、刺激食物。并嘱煎药后药渣以泡脚。按：《灵枢·根结第五》中讲到：“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。…枢折则脉有所结而不通，不通者取之少阴，视有余不足。”另外，《灵枢·卫气行第七十六》提示：“阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心……。”据上述内容提示，可知：开、阖、枢影响阴阳之气（包括营卫二气）的出入升降。开、阖、枢的障碍必然会导致人体的阴阳失调,升降紊乱,从而成为疾病发生的重要因素。因此,调和开、阖、枢,使其作用恢复正常，就成为治疗疾病的基本原则。本例症状中见开阖枢均变之象，即太阴，厥阴，少阴皆病。论其治疗,据开、阖、枢的辩证关系,当有运枢以开阖之手段，本案中王教授处方从少阴病入手，调枢机使阴阳营卫气机恢复有序升降出入，枢机利则气血布达,阴阳自调。当属擒病要点，伏其所主。遂可显效。病例二2017年10月19日普内科姓名，赵若梅性别，女年龄，60岁职业，不详主诉：不寐2月，重2周余。病史：患者头后脑发懵，手掌指节痛，半夜醒后难再入睡，手一直冰凉。伴见水肿。纳可。诊为失眠：阳不入阴证。治以调和阴阳，调畅气机。方拟麻黄细辛附子汤加减。处方：麻黄12克炙甘草9克白术15克制川乌15克（先煎2小时）薏仁20克细辛6克六剂。水煎服，日一剂。按：本案患者夜不能寐较著，其原因盖邪客阳分而卫出其外，不得入于阴。如《灵枢·邪客第七十一》“今厥气客，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。…故目不瞑。”；另如《灵枢·大惑论第八十》示：“邪气留于上焦，上焦闭而不通，已食若饮汤，卫气留久于阴而不行…”据上文知，当开阖枢任何一处出现异常,即会影响气有序的升降出入,导致阳气(包括卫气)不能入阴而发生失眠。本案患者其阳中邪，其开为病。阴阳不和，气机失常。王教授方以麻黄细辛附子汤加薏苡仁白术炙甘草，补其周身阳气之不足，泻其表里寒湿之有余，调其正虚与邪实，通其气机之道路，药简力专，法度严明。阴阳调和，其卧立至。2.3小结作为构成和维持人体生命活动的基本物质，气运行而不停止。气的升降出入四种运动推动和调控着人体正常的生命活动。而枢机在这其中起到了至关重要的作用且气的升降出入与开阖枢三者密切相关。本人跟师过程发现王教授多用经方调和气机来治疗失眠，效果斐然。气机复常则形神俱安，气机异常则灾害并治。自然上下、内外、表里、阴阳和，自然睡眠安然。诚如《素问·六微旨大论第六十八》指出：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”正如《素问·生气通天论第三》所说明：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治。”参考文献：[1]龙伯坚.黄帝内经概论[M].上海：上海科学技术出版社，1980[2]郭霭春.黄帝内经素问校注[M].北京：人民卫生出版社，1996[3]程士德.素问注释汇粹[M].北京：人民卫生出版社，1982[4]王洪图.黄帝内经研究大成[M].北京：人民卫生出版社，19