（2026年）颅脑损伤患者的紧急救治

颅脑损伤患者的紧急救治一、现场初步评估与处置1.环境安全与初始评估首先确保救援人员与患者处于安全环境，迅速移开周围危险物品，避免患者遭受二次损伤。立即采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者意识状态，评分涵盖三大维度：①睁眼反应：自动睁眼计4分、呼唤睁眼计3分、刺痛睁眼计2分、无睁眼反应计1分；②言语反应：定向功能正常计5分、言语错乱计4分、用词不当计3分、仅能发音计2分、无言语反应计1分；③运动反应：遵嘱完成动作计6分、刺痛时定位肢体计5分、刺痛时肢体回缩计4分、刺痛时肢体屈曲计3分、刺痛时肢体伸直计2分、无运动反应计1分。GCS总分范围为3-15分，≤8分提示重度昏迷，需紧急干预。同时快速评估生命体征，重点监测呼吸频率、节律、血氧饱和度，心率、血压及皮肤色泽，若存在舌后坠、呕吐物阻塞气道，立即采用仰头抬颏法或托下颌法开放气道，必要时放置口咽通气管，严重呼吸困难者紧急行气管插管。2.伤口应急处理头皮裂伤出血时，用无菌纱布或清洁敷料加压包扎止血，避免反复擦拭伤口导致失血增多；若为凹陷性颅骨骨折，禁止用力按压骨折部位，防止碎骨片嵌入脑组织加重损伤。开放性颅脑损伤患者，立即用无菌敷料覆盖伤口，避免外界污染物侵入，切勿自行取出伤口内异物，防止引起大出血或脑组织外露。3.体位调整与转运准备昏迷患者取侧卧位或仰卧位时头偏向一侧，及时清除口腔呕吐物，防止误吸窒息；怀疑合并颈椎损伤者，需立即佩戴颈托固定颈椎，避免颈椎活动导致脊髓损伤。快速建立1-2条静脉通路，优先输注生理盐水或复方氯化钠注射液维持有效循环血量，避免使用高渗葡萄糖注射液，防止加重脑水肿。同时记录患者受伤时间、受伤机制、意识变化及初步处理措施，为院内救治提供参考。二、院内急诊救治流程1.快速分诊与影像学检查启动颅脑损伤急诊绿色通道，优先安排头部CT平扫，明确损伤类型（如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折等）、血肿部位及体积、中线结构移位情况、脑室受压程度。同时完善颈椎CT检查，排除合并颈椎骨折或脱位；必要时行头颅MRI检查，进一步评估脑干损伤或微小脑挫裂伤。2.生命支持与脑保护治疗①呼吸道管理：保持呼吸道通畅，对于GCS≤8分、呼吸困难或血氧饱和度持续下降的患者，立即行气管插管并机械通气，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）在35-40mmHg之间，避免过度通气导致脑血流量减少；②循环支持：维持收缩压≥90mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，保证脑灌注压（CPP）在60-70mmHg范围内，避免低血压引起脑缺血缺氧，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）升压；③脑代谢抑制：高热患者采用冰毯、冰帽进行亚低温治疗（体温维持在32-34℃），降低脑代谢率，减轻脑水肿；同时给予维生素C、依达拉奉等自由基清除剂，减少脑组织氧化损伤。3.脱水降颅压治疗对于颅内压升高（ICP＞20mmHg）的患者，立即给予脱水降颅压治疗：①甘露醇：按0.25-1g/kg剂量快速静脉滴注，250ml液体需在15-30分钟内输注完毕，每6-8小时重复一次，用药期间密切监测肾功能及电解质变化，避免出现急性肾损伤或低钾血症；②呋塞米：与甘露醇交替使用，每次20-40mg静脉推注，增强脱水效果；③甘油果糖：对于肾功能不全患者，可选用甘油果糖250ml静脉滴注，每日2-3次，脱水作用温和且持久；④白蛋白：严重脑水肿患者可联合应用20%白蛋白50-100ml静脉滴注，提高血浆胶体渗透压，减轻脑组织水肿。4.手术指征判断与实施出现以下情况时，需紧急手术治疗：①颅内血肿量：硬膜外血肿＞30ml，硬膜下血肿＞30ml或中线移位＞1cm，脑内血肿＞30ml；②意识状态：GCS评分进行性下降，或伤后昏迷时间＞30分钟，清醒后再次昏迷；③脑疝迹象：双侧瞳孔不等大、对光反射消失，伴有呼吸节律改变；④颅骨骨折：凹陷性骨折深度＞1cm，或骨折片刺入脑组织。手术方式包括颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颅骨骨折复位固定术等，术后密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化。三、术后监护与并发症处理1.颅内压（ICP）监测术后持续行颅内压监护，维持ICP＜20mmHg，若ICP持续升高，及时调整脱水药物剂量，必要时复查头部CT排除新发血肿或脑水肿加重。同时监测脑灌注压（CPP），保证CPP在60-70mmHg之间，维持脑组织有效灌注。2.常见并发症预防与处理①肺部感染：定期翻身拍背、雾化吸入，鼓励患者咳嗽排痰，根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素；②应激性溃疡：术后常规给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）预防消化道出血，出现呕血或黑便时，加用止血药物（如生长抑素）并禁食水；③下肢深静脉血栓：给予气压治疗、穿弹力袜，术后24小时开始低分子肝素抗凝治疗，避免血栓形成；④癫痫发作：对于重度颅脑损伤患者，预防性使用抗癫痫药物（如丙戊酸钠），出现癫痫发作时，立即静脉推注地西泮终止发作，同时监测血药浓度。3.营养支持治疗术后24-48小时内启动早期肠内营养，通过鼻胃管或鼻空肠管输注营养制剂，根据患者体重计算每日热量需求（25-30kcal/kg），保证蛋白质摄入量（1.2-1.5g/kg），维持机体营养状态，促进脑组织修复。若肠内营养不耐受，联合静脉营养支持。四、转运注意事项1.转运前准备确认患者生命体征相对稳定，ICP控制在安全范围内，携带必要的急救设备：多功能监护仪、氧气袋或便携式氧气瓶、简易呼吸器、气管插管包、急救药品（如脱水剂、升压药、抗癫痫药）。同时整理好患者的影像学资料、病历记录、治疗清单，确保交接信息完整。2.途中监护与护理转运过程中保持患者头部抬高15-30°，避免剧烈震动或体位突然改变，防止颅内压升高。持续监测意识、瞳孔、生命体征及血氧饱和度，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压骤变等情况，立即就地抢救